儿慢性咳嗽刘改PPT课件.ppt

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1、儿童慢性咳嗽的诊治程序儿童慢性咳嗽的诊治程序南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 刘红霞刘红霞以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点往往成为家长和医生关注的焦点中国儿童慢性咳嗽的发病率约为中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%6.4%由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用自购惯给患儿服用自购OTCOTC药物药物医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上 目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高目前，小儿慢性咳嗽

2、的及时正确诊断率并不高1.陆权陆权.中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2.Chow PY,Ng DKK.Singapore Med J.2004;45(10):462-9.概概 述述儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会编辑委员会中华儿科杂志中华儿科杂志2008.46(2):104-1072008.46(2):104-107有关咳嗽的新的认识有关咳嗽的新的认识涉及不同涉及不同解剖部位解剖部位 :鼻鼻,气管气管,肺肺,胃胃,食道食道分属不同分属不同专科专

3、科:呼吸、感染、变态反应呼吸、感染、变态反应 科、科、消化、心脏、耳鼻喉科消化、心脏、耳鼻喉科存在存在各种原因各种原因：感染：感染,炎症炎症 ,过敏过敏,反流反流 治疗：多方面治疗：多方面(途径途径)各科均难于有足够的经验来完整的评估各科均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽治疗咳嗽,需要一个需要一个科学规范的诊治指导科学规范的诊治指导 咳嗽的作用咳嗽的作用n n系反射性保护机制系反射性保护机制系反射性保护机制系反射性保护机制n n能清除痰液或异物能清除痰液或异物能清除痰液或异物能清除痰液或异物n n保持气道清洁通畅保持气道清洁通畅保持气道清洁通畅保持气道清洁通畅n n阻止气道感染扩散阻止气道

4、感染扩散阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散咳嗽的分类咳嗽的分类急性咳嗽急性咳嗽 3 3周周亚急性咳嗽亚急性咳嗽 3 38 8周周慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8周周 儿科学者把儿科学者把4 4周周称为慢性咳嗽称为慢性咳嗽慢性咳嗽分类慢性咳嗽分类特异性咳嗽特异性咳嗽(specificcough)(specificcough)咳嗽伴有能够咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，初查提示特异性病因的其他症状或体征，初查X X线线胸片胸片有有明确病变者明确病变者非特异性咳嗽非特异性咳嗽(non(non一一specificcough)specificcough)咳嗽为咳嗽为主要或惟一表现，胸主要或惟一表现，胸

5、X X线片未见异常的慢性咳线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽狭义的慢性咳嗽”慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的定义l咳嗽大于咳嗽大于8 8周（儿科周（儿科4 4周），咳嗽周），咳嗽是唯一的是唯一的或主要症状症状l无咯血，有痰或无痰无咯血，有痰或无痰l胸部放射影象无异常胸部放射影象无异常l无反复呼吸道感染疾病史无反复呼吸道感染疾病史 20062006年发表的美国慢性咳嗽指南：年发表的美国慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续儿童慢性咳嗽持续44周周(我国我国33周周)咳嗽的生理意义咳嗽的生理意义人体呼吸道有人体呼

6、吸道有保护性保护性行为，通过三种方式行为，通过三种方式将气道的异物和分泌物驱逐于体外将气道的异物和分泌物驱逐于体外 纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射蠕动和咳嗽反射当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发肺炎、肺不张等肺炎、肺不张等 咳嗽受体咳嗽受体(感受器感受器)咳嗽受体主要集中于咳嗽受体主要集中于喉、气管隆突及大支喉、气管隆突及大支气管分叉气管分叉等处的纤毛细胞之间等处的纤毛细胞之间呼吸性细支气管和肺泡呼吸性细支气管和肺泡无无咳嗽受体咳

7、嗽受体鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等处均膈肌等处均有有咳嗽受体咳嗽受体传入支和传出支传入支和传出支 咳嗽受体受刺激后由咳嗽受体受刺激后由三叉三叉神经、神经、舌咽舌咽神经神经 迷走迷走神经神经等传至咳嗽中枢，再经传出神经等传至咳嗽中枢，再经传出神经 （迷走迷走、膈、脊髓运动、膈、脊髓运动神经）传至效应器神经）传至效应器 （喉、肋间、腹、膈肌）引发咳嗽（喉、肋间、腹、膈肌）引发咳嗽 咳嗽中枢咳嗽中枢受体的信息传至咳嗽中枢（受体的信息传至咳嗽中枢（脑干孤束核脑干孤束核,在在延髓咳嗽中枢整合延髓咳嗽中枢整合），经过分析下达咳嗽），经过分析下达咳嗽信号并通

8、过传出神经作用于效应器官信号并通过传出神经作用于效应器官呼吸呼吸肌肌而引发咳嗽而引发咳嗽这些研究大多通过动物试验获得，因此可这些研究大多通过动物试验获得，因此可以解释何以病人持续性咳嗽而缺乏有效的以解释何以病人持续性咳嗽而缺乏有效的止咳药物止咳药物 咳嗽反射的解剖通路咳嗽反射的解剖通路高级中枢可作为咳嗽中枢的传入途径高级中枢可作为咳嗽中枢的传入途径,如如:有意识咳嗽有意识咳嗽二二 儿童慢性咳嗽的常见病因和儿童慢性咳嗽的常见病因和 诊断流程诊断流程 美国胸科医师协会美国胸科医师协会(ACCP)2006(ACCP)2006年制定年制定的的(儿童慢性咳嗽诊治指南儿童慢性咳嗽诊治指南)，采用分步，采用

9、分步诊断程序，先确定是否为特异性咳嗽或诊断程序，先确定是否为特异性咳嗽或是非特异性咳嗽，再进一步根据咳嗽特是非特异性咳嗽，再进一步根据咳嗽特征、辅助检查、治疗反应等分析其病因，征、辅助检查、治疗反应等分析其病因，并认为非特异性咳嗽的诊断实际上是一并认为非特异性咳嗽的诊断实际上是一个观察、等待和回顾的过程。从某种意个观察、等待和回顾的过程。从某种意义上说就是义上说就是摸着石头过河摸着石头过河的治疗的治疗.228228例次慢性咳嗽病因分布例次慢性咳嗽病因分布 咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 22%22%（5151例）例）鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎 17%

10、17%（3939例）例）咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 14%14%（3131例）例）变应性咳嗽变应性咳嗽 12%12%（2828例）例）77%77%胃食管反流胃食管反流 12%12%（2727例）例）慢性咽炎慢性咽炎 8%8%（1919例）例）感冒后咳嗽感冒后咳嗽 5%5%（1111例）例）慢性支气管炎慢性支气管炎 4%4%（1010例）例）支气管扩张症支气管扩张症 1%1%（2 2例）例）左心衰竭左心衰竭 0.5%0.5%（1 1例）例）肺间质纤维化肺间质纤维化 0.5%0.5%（1 1例）例）病因未明病因未明 4%4%（9 9例例）广州呼研所，广州呼研所，200520058383例慢性咳嗽

11、病因分布例慢性咳嗽病因分布咳嗽病因咳嗽病因 133岁岁 病因分布病因分布%气道异物气道异物 0 0 1111 3 3 16.916.9肺部感染肺部感染 5 2 5 14.5 5 2 5 14.5 CVA 0 1 CVA 0 1 1212 15.7 15.7 UACS 0 1 UACS 0 1 6 6 8.4 8.4发育畸形发育畸形 2 1 3 7.22 1 3 7.2疑似诊断疑似诊断 1 6 8 18.11 6 8 18.1病因未明病因未明 0 0 1 1.2 0 0 1 1.2 儿研所儿研所20042004年龄年龄病因病因婴儿期婴儿期（1周岁）周岁）幼儿期幼儿期（1 1周岁周岁）学龄前期学龄

12、前期（3周岁周岁）学龄期学龄期（6周岁至青春周岁至青春期前）期前）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等 呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等 同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等 上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳

13、嗽，气道异物，支气管扩张肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行试行)中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组婴儿期婴儿期 儿童早期儿童早期 儿童后期儿童后期胃食管反流胃食管反流 感染后咳嗽感染后咳嗽 哮喘及哮喘及CVACVA呼吸道感染呼吸道感染 哮喘及哮喘及CVA UACSCVA UACS异物吸入异物吸入 UACS UACS 肺结核肺结核先天畸形先天畸形 被动吸烟被动吸烟 支气管扩张支气管扩张先天性心脏病先天性心脏病 胃食管反流胃食管反流 被动吸烟被动吸烟被动吸烟被动吸烟 异物吸入异物吸入 环境污染环境污染环境污染环境

14、污染 支气管扩张支气管扩张 精神性咳嗽精神性咳嗽哮喘哮喘 环境污染环境污染儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的病因慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤病史和查体病史和查体 通过病史询问缩小诊断范围通过病史询问缩小诊断范围放射学检查放射学检查 常规常规X X线胸片线胸片如有病变如有病变,可按其形态可按其形态性质选择进一步检查性质选择进一步检查.胸部胸部CTCT 纵隔、肺门淋纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，巴结及肺野内的中小病变，高分辨高分辨CTCT 非典型非典型支扩、肺间质性病变等支扩、肺间质性病变等胸胸片片无无明明显显病病变变者者，如如被被动动吸吸烟烟、环环境境刺刺激激

15、物物，则脱离刺激物的接触则脱离刺激物的接触咳咳嗽嗽仍仍未未缓缓解解或或无无上上述述诱诱因因，则则进进下下一一步步诊诊断断程程序序 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤肺通气功能肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别支气管激发试验，诊断和鉴别CVACVA通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断以诊断EBEB存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACSUACS治疗治疗联合使用联合使用H H1 1受体阻断剂和鼻减充血剂受体阻断剂和鼻减充血剂对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素对变应性鼻炎可加用鼻

16、腔吸入糖皮质激素1 12 2周症状无改善者，可摄鼻窦周症状无改善者，可摄鼻窦CTCT或鼻咽镜或鼻咽镜慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤上上述述检检查查无无异异常常，或或患患者者伴伴有有反反流流相相关关症症状，可考虑进行状，可考虑进行24 24 h h食管食管pHpH值监测值监测-GERGER无无条条件件进进行行pHpH值值监监测测,高高度度怀怀疑疑者者可可进进行行经验性治疗经验性治疗抗反流治疗抗反流治疗怀怀疑疑ACAC者者，可可行行变变应应原原皮皮试试、血血清清IgEIgE和和咳咳嗽敏感性检测嗽敏感性检测慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤上述

17、检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳 嗽者，应考虑：嗽者，应考虑：高分辨率高分辨率CTCT 纤支镜和心脏检查纤支镜和心脏检查 除除外外支支扩扩、气气道道畸畸形形、异异物物、支支气气管管内内膜膜结核及左心功能不全等结核及左心功能不全等慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤其他其他:PPD PPD皮试、血清总皮试、血清总IgEIgE和特异性和特异性IgEIgE测定、皮肤点刺试验、测定、皮肤点刺试验、2424小时食道小时食道pHpH值监测、食道腔内阻抗检测等值监测、食道腔内阻抗检测等 呼出气呼出气NONO测定、气管支气管活检、咳测定、气管支气管活

18、检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定的诊断价值尚不确定慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤经相应治疗咳嗽缓解，病因诊断方能确立经相应治疗咳嗽缓解，病因诊断方能确立部分患者可同时存在多种病因部分患者可同时存在多种病因如如果果患患者者治治疗疗后后，咳咳嗽嗽症症状状部部分分缓缓解解，应应考考虑是否同时合并其它病因虑是否同时合并其它病因慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：重视病史，包括五官和消化系统病史重视病史，包括五官和消化系统病史根据病史选择有关检

19、查，由简单到复杂根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病先检查常见病，后少见病诊断和治疗两者应同步或顺序进行诊断和治疗两者应同步或顺序进行慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序如条件不具备时，根据临床特征诊断性治如条件不具备时，根据临床特征诊断性治 疗，根据治疗反应确定咳嗽病因疗，根据治疗反应确定咳嗽病因治疗无效时再选择有关检查治疗无效时再选择有关检查在无明确病因提示时，按在无明确病因提示时，按UACSUACS、CVACVA、GERC GERC顺序进行诊断性治疗顺序进行诊断性治疗儿童慢性咳嗽诊断程序儿童慢性咳嗽诊断程序儿童慢性咳嗽诊断程序儿童慢性咳嗽诊断程序UACS儿童慢性咳

20、嗽的病理机制儿童慢性咳嗽的病理机制GGERCERC致敏咳嗽致敏咳嗽感受器感受器AC/CVA气道粘气道粘膜炎症膜炎症EB咳嗽咳嗽诱发诱发诱发诱发刺激刺激刺激刺激轴索反射轴索反射轴索反射轴索反射三三 儿童慢性咳嗽病因的临床特点儿童慢性咳嗽病因的临床特点 感染感染后后咳嗽的诊断是排除性诊断，应在咳嗽的诊断是排除性诊断，应在排除其他病因、尤其是感染性咳嗽后才考排除其他病因、尤其是感染性咳嗽后才考虑。而且这种气道黏膜上皮的修复过程仍虑。而且这种气道黏膜上皮的修复过程仍具有自限性具有自限性感染性咳嗽与感染后咳嗽感染性咳嗽与感染后咳嗽 respiratory infections and post resp

21、iratory infections and post infectious coughinfectious cough感染性咳嗽与感染后咳嗽感染性咳嗽与感染后咳嗽 多见于多见于5 5岁以下的学龄前儿童岁以下的学龄前儿童 病原微生物病原微生物-病毒、肺炎支原体、衣原体、结病毒、肺炎支原体、衣原体、结 核杆菌、百日咳杆菌等核杆菌、百日咳杆菌等 有呼吸道感染史，于症状消退后咳嗽持续数周有呼吸道感染史，于症状消退后咳嗽持续数周 肺部无阳性体征，肺部无阳性体征，X X线胸片检查无异常线胸片检查无异常 常有细胞或体液常有细胞或体液免疫低下免疫低下 诊断标准咳嗽诊断标准咳嗽4 4周，周，8 8周可除外周可

22、除外近期有明确的呼吸道感染史近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳伴少量白色粘痰咳嗽呈刺激性干咳伴少量白色粘痰胸胸X X片检查无异常片检查无异常肺通气功能正常肺通气功能正常咳嗽通常具有自限性咳嗽通常具有自限性除外慢性咳嗽的其他原因除外慢性咳嗽的其他原因感染性咳嗽与感染后咳嗽感染性咳嗽与感染后咳嗽机制机制 感染引致气道感染引致气道上皮上皮的完整性受到破坏的完整性受到破坏 纤毛纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生柱状上皮细胞的鳞状化生 气道炎症气道炎症伴有暂时的气道高反应伴有暂时的气道高反应 鼻咽部分泌物即可鼻咽部分泌物即可刺激刺激鼻粘膜和粘膜下腺鼻粘膜和粘膜下腺体的胆碱能神经末梢体的胆碱能神经末梢咳嗽受

23、体咳嗽受体，激动三叉神经，通，激动三叉神经，通过咳嗽中枢形成咳嗽反射过咳嗽中枢形成咳嗽反射 可伴有短暂喘鸣及可逆性气道阻塞可伴有短暂喘鸣及可逆性气道阻塞一次上感粘膜损伤的修复需要一次上感粘膜损伤的修复需要1 1-3-3周周(7(7周周)，因此，因此咳嗽可持续数周咳嗽可持续数周 感染性咳嗽与感染后咳嗽感染性咳嗽与感染后咳嗽感染性咳嗽与感染后咳嗽的治疗感染性咳嗽与感染后咳嗽的治疗感染感染性性咳嗽的治疗主要针对病原进行，辅咳嗽的治疗主要针对病原进行，辅以适当的对症处理以适当的对症处理而感染而感染后后咳嗽多数患儿可随时间而减轻无咳嗽多数患儿可随时间而减轻无需特殊处理（需特殊处理（44周，常在夜间和（或

24、清晨发作或周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主加重，以干咳为主（2 2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效无效（3 3）抗哮喘药物抗哮喘药物诊断性治疗有效诊断性治疗有效（4 4）排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽（5 5）支气管激发试验阳性和（或）支气管激发试验阳性和（或）PEFPEF日内变异率日内变异率（连续监测（连续监测1 12 2周）周）20%20%（6 6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性检测阳性 1-41-4项为诊断基本条件项为诊断基本条件 CV

25、ACVA治疗治疗与典型哮喘类似与典型哮喘类似，采用支气管扩张剂，采用支气管扩张剂十皮质激素吸入，十皮质激素吸入，8 8周才能完全缓解周才能完全缓解白三烯受体拮抗剂对白三烯受体拮抗剂对CVACVA咳嗽效果明显，咳嗽效果明显，用孟鲁司特治疗用孟鲁司特治疗2 2周可明显改善症状，周可明显改善症状，对部分激素抵抗者仍有效对部分激素抵抗者仍有效 如如2 2周无效要重新评估周无效要重新评估过敏性咳嗽过敏性咳嗽(变应性咳嗽变应性咳嗽a topic a topic cough AC)cough AC)ACAC由由FujimuraFujimura于于19921992年首先描述，年首先描述，比比CVACVA更为多

26、见更为多见CVACVA和和ACAC易混淆，认为易混淆，认为ACAC即为即为CVACVA 患儿以干咳为主，无上感史患儿以干咳为主，无上感史粘粘膜上皮纤毛运送功能障碍膜上皮纤毛运送功能障碍过敏性咳嗽过敏性咳嗽(a topic cough AC)(a topic cough AC)定义定义:慢性咳嗽具有一些特应性的特征，血慢性咳嗽具有一些特应性的特征，血清清IgEIgE或或SIgESIgE增高，糖皮质激素及抗组胺药物增高，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，但不能诊断为哮喘、治疗有效，但不能诊断为哮喘、EBEB或变应性或变应性鼻炎者，将此类咳嗽定义为鼻炎者，将此类咳嗽定义为ACACACAC与与CVACV

27、A鉴别鉴别接触某些刺激原特别是被动吸烟容易诱发接触某些刺激原特别是被动吸烟容易诱发受体敏感性增强受体敏感性增强气道粘气道粘膜上皮纤毛运送膜上皮纤毛运送功能障碍功能障碍有有不同的气道炎症不同的气道炎症无无气道高反应气道高反应性性乙酰甲胆碱激发试验阴性乙酰甲胆碱激发试验阴性这种咳嗽敏感性增强与支气管张力无直接关这种咳嗽敏感性增强与支气管张力无直接关系，因此支气管扩张剂治疗系，因此支气管扩张剂治疗无效无效抗抗H1H1药治疗药治疗有效有效嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)EB)(Eosinophilic Cationic BronchitisEB)Eosinophilic Cationi

28、c BronchitisEB)嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)EB)(Eosinophilic Cationic Bronchitis)Eosinophilic Cationic Bronchitis)19891989年由年由GibsouGibsou首先报告，发生率首先报告，发生率1313 实为病理诊断。实为病理诊断。是近年报道较多的慢性是近年报道较多的慢性 咳嗽的原因之一咳嗽的原因之一咳嗽咳嗽+嗜酸粒细胞为主的嗜酸粒细胞为主的变应性气道炎症变应性气道炎症最近研究显示，最近研究显示，EBEB仅占成人慢性咳嗽的仅占成人慢性咳嗽的1.9%1.9%占儿童慢性咳嗽的占儿童慢性咳嗽的4

29、4 EBEB气道炎症特点气道炎症特点以以EosEos浸润为主，多种炎症细胞参与浸润为主，多种炎症细胞参与EosEos活化标志物活化标志物ECPECP重要的炎症因子重要的炎症因子IL-8IL-8EB EB 的诊断的诊断慢性咳嗽慢性咳嗽诱导痰诱导痰EOS33(正常痰主要为少量肺泡巨正常痰主要为少量肺泡巨 噬细胞、中性粒细胞、噬细胞、中性粒细胞、EOS2.5%3%+EC3%CVACVA：咳嗽：咳嗽+AHR(+AHR(轻轻)哮喘哮喘:咳嗽咳嗽+AHR+AHR+发作性喘息发作性喘息 抗炎治疗吸入激素加或白三烯拮抗剂抗炎治疗吸入激素加或白三烯拮抗剂EBEB治疗治疗 短期口服强的松短期口服强的松，持续持续3

30、73-7d d 患儿咳嗽症状缓解后改为吸入患儿咳嗽症状缓解后改为吸入 糖皮质激素糖皮质激素 持续应用持续应用4-84-8周以上周以上 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndromeUACS)(upperairwaycoughsyndromeUACS)上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndromeUACS)(upperairwaycoughsyndromeUACS)由于上气道各种疾病由于上气道各种疾病(各种鼻炎、鼻窦炎、各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等慢性咽炎、扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等)，其

31、分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽从而导致咳嗽 一组疾病总称一组疾病总称UACSUACS概念的变迁概念的变迁原称原称原称原称鼻后滴流综合症鼻后滴流综合症（Postnasal drip sysdrom,PNDs)Postnasal drip sysdrom,PNDs)n n50%50%患者无鼻后滴流感患者无鼻后滴流感n n70%70%患者无鹅卵石样外观患者无鹅卵石样外观n n与慢性咽炎交叉与慢性咽炎交叉 UACSUACS的发病机理的发病机理鼻咽部鼻咽部炎症炎症刺激咳嗽感刺激咳嗽感受器受器鼻粘膜纤毛鼻粘膜纤毛功能受损功能受损反射性支气反射性支气管

32、收缩管收缩分泌物增分泌物增多，倒流多，倒流神经递质神经递质和神经肽和神经肽增加咳嗽反增加咳嗽反射敏感性射敏感性1.Irwin RS.Pulm Pharmacol Ther.2002;15:261-6.2.马洪明马洪明.国外医学呼吸系统分册国外医学呼吸系统分册.2001;21(2):85-8.3.Palombini BC,et al.Chest.1999;116(2):279-84.UACSUACS临床特点临床特点慢性咳嗽以夜间和清晨为重，无或少痰慢性咳嗽以夜间和清晨为重，无或少痰经常鼻塞、流清涕、可流黄鼻涕（并不代经常鼻塞、流清涕、可流黄鼻涕（并不代 表有细菌感染，是由脱落和炎症细胞构成）表有

33、细菌感染，是由脱落和炎症细胞构成）如为黄绿色带血性鼻涕时有细菌感染如为黄绿色带血性鼻涕时有细菌感染咽干、有异物感、咽后壁粘液附着感咽干、有异物感、咽后壁粘液附着感少数病儿单以头痛、头晕或长期低热为主诉少数病儿单以头痛、头晕或长期低热为主诉UACSUACS的诊断的诊断 慢性咳嗽慢性咳嗽,常伴鼻炎、鼻窦炎症状常伴鼻炎、鼻窦炎症状 鼻后滴漏和鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉或咽后粘液附着感，频繁清喉 PE:PE:鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观 鼻咽镜检查见鼻咽镜检查见鼻道黏膜水肿或堵塞、黏脓性分鼻道黏膜水肿或堵塞、黏脓性分 泌物、鼻息肉泌物、鼻息肉 鼻窦片：鼻窦粘膜增

34、厚鼻窦片：鼻窦粘膜增厚6 mm 、窦腔模糊不、窦腔模糊不清或液性暗区清或液性暗区 治疗后咳嗽明显减轻治疗后咳嗽明显减轻右中鼻甲右中鼻甲正常正常充血充血鼻后滴漏现象鼻后滴漏现象鼻窦炎的影像学改变鼻窦炎的影像学改变鼻窦粘膜鼻窦粘膜鼻窦粘膜鼻窦粘膜增厚增厚增厚增厚窦腔模糊窦腔模糊窦腔模糊窦腔模糊不清不清不清不清鼻后腺体增生鼻后腺体增生鼻后腺体增生鼻后腺体增生咽喉后壁呈鹅卵石样观咽喉后壁呈鹅卵石样观UACSUACS治疗治疗 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎,选择针对肺炎链球菌、流感嗜血杆选择针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、厌氧菌和金黄色葡萄球菌感染菌、卡他莫拉菌、厌氧菌和金黄色葡萄球菌感染为主的抗生素治

35、疗。疗程为主的抗生素治疗。疗程4 46 6周周,甚至更长时间。甚至更长时间。一般需用至症状缓解至少一般需用至症状缓解至少1 1周以上。鼻腔灌洗和周以上。鼻腔灌洗和鼻吸入减充血剂鼻吸入减充血剂变应性鼻炎、鼻窦炎变应性鼻炎、鼻窦炎，应避免过敏原、抗组胺药和，应避免过敏原、抗组胺药和皮质激素喷鼻。局部激素使用到症状控制后逐渐减皮质激素喷鼻。局部激素使用到症状控制后逐渐减量至最低维持量，维持至少量至最低维持量，维持至少3-43-4个月个月特异性免疫治疗特异性免疫治疗(脱敏治疗脱敏治疗)。白三烯受体拮抗剂。白三烯受体拮抗剂UACSUACS治疗治疗同时必须注意与鼻窦炎发生相同时必须注意与鼻窦炎发生相关的因

36、素关的因素,如反复病毒性上呼吸如反复病毒性上呼吸道感染纤毛不动综合征、囊性道感染纤毛不动综合征、囊性纤维化、免疫缺陷、及解剖异纤维化、免疫缺陷、及解剖异常等常等胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）(gastroesophageal reflux cough GERC)gastroesophageal reflux cough GERC)胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）Gastroesophageal reflux(GER)Gastroesophageal reflux(GER)GERGER在婴儿中是非常常见的情况在婴儿中是非常常见的情况健康婴儿健康婴儿G

37、ERGER发生率大约为发生率大约为40-65%40-65%出生后出生后1-41-4个月为个月为GERGER发生高峰期发生高峰期1212个月时缓解个月时缓解在在GERGER引起了临床症状和并发症后才成为病理性引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即疾病，即胃食管反流病（胃食管反流病（GERDGERD）.我国儿童患病我国儿童患病率率1515PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.迷走神迷走神经反射经反射分泌物分泌物 刺激咳嗽刺激咳嗽感受器感受器咳嗽咳嗽胃内容胃内容物误吸物误吸近端返流近端返流G

38、ERD气道粘气道粘膜损伤膜损伤气道炎症气道炎症食道食道-气管支气管支气管反射气管反射远端返流远端返流GERDGERD咳嗽发病机制咳嗽发病机制胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）GERCGERC占儿童慢性咳嗽的占儿童慢性咳嗽的15%15%主要为阵发性咳嗽、可为唯一症状主要为阵发性咳嗽、可为唯一症状,多发生多发生于夜间于夜间往往伴有生长迟缓、喂养困难往往伴有生长迟缓、喂养困难多在饮食后出现症状，年长儿可诉上腹部不多在饮食后出现症状，年长儿可诉上腹部不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等婴儿可致窒息、心动过缓和背部呈弓形婴儿可致窒息、心动过缓和背部呈弓形GE

39、RDGERD咳嗽诊断标准咳嗽诊断标准(1)慢性咳嗽慢性咳嗽44周周,常规治疗无效常规治疗无效(2)(2)24h24h食管食管pHpH监测监测DemesterDemester积分积分12.7 12.7(3)(3)反流与咳嗽相关概率反流与咳嗽相关概率7575(4)(4)排除排除CVACVA、UACSUACS、EBEB等疾病等疾病(5)(5)单纯抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消单纯抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失，反流指标好转失，反流指标好转24h24h食管食管pHpH监测监测最敏感和特异性最好最敏感和特异性最好的方法。通过监测，的方法。通过监测，获得获得24h24h食管食管pHpH值值44、反流持续时间

40、反流持续时间5 5 分钟的次数、最长反流时间、食管分钟的次数、最长反流时间、食管pHpH值值455岁，聪敏的孩子岁，聪敏的孩子只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽特征对心因性咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用不具有诊断作用特点特点:模式化的犬吠样声音，常处于兴奋状态，模式化的犬吠样声音，常处于兴奋状态，越越注意咳越频注意咳越频，夜眠或注意其它事物时则不咳，夜眠或注意其它事物时则不咳常常伴有焦虑伴有焦虑。家长因其频咳而不安，到处就诊，反。家长因其频咳而不

41、安，到处就诊，反而加重其咳嗽并形成恶性循环而加重其咳嗽并形成恶性循环 心因性咳嗽心因性咳嗽(psychogenic cough)(psychogenic cough)先天性呼吸道疾病先天性呼吸道疾病(congenital respiratory disorders)(congenital respiratory disorders)多见于多见于1 1岁婴幼儿。包括先天性气管食管岁婴幼儿。包括先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和气管软化和(或或)狭窄、支气管肺囊肿、纤狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤毛运动障碍、纵隔肿瘤Gorm

42、leyGormley研究报道研究报道75%75%的的气管软化气管软化儿童儿童(仅次仅次于先天性血管畸形于先天性血管畸形)表现为持续性咳嗽表现为持续性咳嗽机制机制 气管软化阻碍分泌物的排出气管软化阻碍分泌物的排出 末梢支气管炎性损伤末梢支气管炎性损伤 本症常被误诊为哮喘本症常被误诊为哮喘气管软化气管软化特点：特点：突发的，较深的金属音样干咳或阵咳，可突发的，较深的金属音样干咳或阵咳，可于夜间熟睡时突然发作，极似于异物呛咳于夜间熟睡时突然发作，极似于异物呛咳小婴儿可表现为阵发性紫绀和呼吸困难，哭闹时小婴儿可表现为阵发性紫绀和呼吸困难，哭闹时呼气相的屏气发作，随活动增多而明显，或因伴呼气相的屏气发作

43、随活动增多而明显，或因伴发感染而加重。因气管易塌陷，分泌物的清除障发感染而加重。因气管易塌陷，分泌物的清除障碍，患儿常常反复发生肺炎碍，患儿常常反复发生肺炎诊断标准诊断标准：气管支气管壁在呼气时动力性内陷：气管支气管壁在呼气时动力性内陷 分度标准分度标准：轻度：轻度-气管直径内陷气管直径内陷1/3;1/3;中度中度-至至1/2;1/2;重度重度-至至4/54/5接近闭合、看不到圆形管腔接近闭合、看不到圆形管腔气管支气管软化的治疗气管支气管软化的治疗原则原则-保持气道通畅。适当补充钙及包保持气道通畅。适当补充钙及包括括VitDVitD在内的多种维生素及矿物质在内的多种维生素及矿物质喘息发作时，

44、可以改变体位，超声雾化加喘息发作时，可以改变体位，超声雾化加强排痰，合并感染时应加用抗生素强排痰，合并感染时应加用抗生素随着成长，多数症状改善，少数需要行气随着成长，多数症状改善，少数需要行气管内支架术等管内支架术等气管性支气管气管性支气管(Tracheal(Tracheal bronchusTB)bronchusTB)气管性支气管是一种较气管性支气管是一种较为罕见的气管支气管畸为罕见的气管支气管畸形，形，分为支气管异位和分为支气管异位和额外支气管额外支气管气管性支气管患儿常伴气管性支气管患儿常伴发其他畸形异常发其他畸形异常诊断诊断：多层螺旋：多层螺旋CTCT气管、气管、支气管三维重建，见到支

45、气管三维重建，见到气管分叉上方有异常的气管分叉上方有异常的充气影与气管相通充气影与气管相通气管性气管性 支气管支气管环境因素环境因素 包括室内潮湿、空气污染、浓烈香水房包括室内潮湿、空气污染、浓烈香水房屋装修异味、气温突然变化、接触宠物皮毛、屋装修异味、气温突然变化、接触宠物皮毛、屋尘、各种食物及添加剂等因素，尤其是屋尘、各种食物及添加剂等因素，尤其是被被动吸烟动吸烟引起的咳嗽普遍存在引起的咳嗽普遍存在 在治疗儿童慢性咳嗽时应评估环境的危在治疗儿童慢性咳嗽时应评估环境的危险因素，并告之其家长，尽可能使其消除险因素，并告之其家长，尽可能使其消除异物吸入异物吸入多见于多见于1 1一一3 3岁岁表现

46、为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张“沉默区沉默区”异物一旦进人小支气管以异物一旦进人小支气管以下部位，可以无咳嗽下部位，可以无咳嗽 70%70%的气道异物吸入者表现为咳嗽，还有的气道异物吸入者表现为咳嗽，还有呼吸音降低、喘息、窒息史等呼吸音降低、喘息、窒息史等异物吸入异物吸入 北京儿童医院江沁波等经纤支镜诊北京儿童医院江沁波等经纤支镜诊断支气管异物断支气管异物159159例，年龄例，年龄12d-14y12d-14y，病程病程4h-84h-8年，年，3d3d内确诊内确诊2424例。例。4545例无例无确切异

47、物史，确切异物史，100100表现为难治性咳表现为难治性咳嗽，有嗽，有5 5例患儿有例患儿有“难治性阵咳难治性阵咳”。1313无影像学异常无影像学异常异物其其 他他药物诱发性咳嗽药物诱发性咳嗽(drug(drug一一inducedcough)inducedcough)ACEI ACEI卡托普利用后会诱发咳嗽。可能缓激卡托普利用后会诱发咳嗽。可能缓激肽、前列腺素、肽、前列腺素、P P物质分泌等有关。表现为慢性持物质分泌等有关。表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3 3一一7d7d可使咳可使咳嗽减轻乃至消失嗽减轻乃至消失 肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起

48、肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起气道高反应，也可能导致药物性咳嗽气道高反应，也可能导致药物性咳嗽耳源性咳嗽耳源性咳嗽(otogeniocough)2(otogeniocough)2一一4%4%的人群具有迷的人群具有迷走神经耳支。当中耳发生病变时，迷走神经受到走神经耳支。当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽刺激就会引起慢性咳嗽小儿慢性咳嗽的不常见病因小儿慢性咳嗽的不常见病因误吸奶汁误吸奶汁(呛奶呛奶)微细气道异物呛入气道内的微细异物，如微细气道异物呛入气道内的微细异物，如细小的花生皮、微小瓜子仁等细小的花生皮、微小瓜子仁等支气管内膜结核，支气管腺瘤等支气管内膜结核，支气管腺瘤等

49、血管畸形血管畸形(主动脉弓、肺动脉、无名动脉主动脉弓、肺动脉、无名动脉)-多层螺旋多层螺旋CTCT血管重建血管重建先天性喉软骨发育不良先天性喉软骨发育不良胸腺肥大胸腺肥大临床儿科杂志，临床儿科杂志，2525，007007（6 6）镇咳药镇咳药理想的镇咳药理想的镇咳药止咳、不损害排痰止咳、不损害排痰麻醉性镇咳药可抑制纤毛运动，影响痰液麻醉性镇咳药可抑制纤毛运动，影响痰液排除排除,且有成瘾性且有成瘾性,不可久用不可久用可待因可待因镇咳药物镇咳药物治疗的目标治疗的目标,应是有效应是有效控制控制而不是而不是消除咳嗽消除咳嗽,否则可诱发或加重气道感染否则可诱发或加重气道感染 婴幼儿要婴幼儿要慎用异丙嗪慎

50、用异丙嗪（烦躁、幻觉、肌张（烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死）力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死）总总 结结 综综上上所所述述慢慢性性咳咳嗽嗽的的临临床床诊诊断断主主要要依依靠靠病病史史、症症状状、体体征征及及辅辅助助检检查查的的阳阳性性发发现现。病病因因诊诊断断必必须须在在针针对对某某种种病病因因进进行行特特异异性性检检查查及及治治疗疗后后，咳咳嗽嗽症症状状消消失失或或明显减轻明显减轻方能确定方能确定慢性咳嗽的治疗慢性咳嗽的治疗1.1.对因治疗对因治疗U UACS:ACS:抗组胺药、局部激素、抗生素抗组胺药、局部激素、抗生素CVCVA A：吸入激素、吸入激素、B2-RB2-R激动剂