《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》全文及解读.docx

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1、四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则第一章总则第一条为完善医保基金监管制度体系，提升医保基金监管精准性，促进定点医药机构相关人员遵规守法共同维护医保基金安全，依据中华人民共和国医师法、中华人民共和国社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例（国务院令第735号，以下简称条例）、医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第2号）、零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第3号）、关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见（医保发202423号，以下简称指导意见）等法律法规和政策规定，制定本实施细则。第二条本实施细则适用于四川省范围内定点医药机构涉及医

2、疗保障基金使用的相关人员的医保支付资格管理。第三条本实施细则所称定点医药机构相关人员医保支付资格管理，是指医疗保障部门依据相关法律法规和政策,按照规定的方法和程序对相关人员进行记分管理，根据记分情况采取暂停或终止相关责任人员医保支付资格和医保费用结算等工作。各地市、县级医疗保障行政部门负责统筹推进并规范本行政区域相关人员医保支付资格管理工作，加强对医疗保障经办机构的监督管理，指导经办机构做好定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施工作。各级医疗保障经办机构负责辖区内定点医药机构相关人员医保支付资格管理具体实施工作，建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、申诉处理、修复

3、管理、医保结算等医保支付资格管理流程，加强医保基金审核结算管理，建立健全相关人员医保支付资格管理内部防控制度。定期向本级医疗保障行政部门报送定点医药机构相关人员的记分与处理情况。第八条各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理。第九条各级药品监督管理部门落实属地监管责任，加强对本行政区域内定点零售药店药品销售行为的监督检查，依法对医保部门移送的定点零售药店主要负责人记分与处理情况涉及违反中华人民共和国药品管理法的行为进行调查处理。第十条鼓励社会力量参与相关人员医保支付资格管理工作，

4、动员行业协会组织等力量广泛参与，群策群力，发挥各自优势，促进形成社会共治格局。第十一条定点医药机构要压实主体责任，建立定点医药机构内部管理制度，落实对涉及医疗保障基金使用相关人员的管理要求，开展医疗保障相关法律法规和政策的培训I。第三章服务承诺第十二条服务承诺是指相关人员应当按照医疗保障服务协议约定，以规范形式作出并履行自律管理、规范提供医药服务、合规使用医保基金的服务承诺。第十三条医疗保障经办机构将承诺形式、承诺内容,承诺时限、承诺情况报送等具体经办要求及时告知本辖区定点医药机构。第十四条相关人员服务承诺内容应包括遵守法律法规和医疗保障服务协议使用医保基金，为参保人提供合理、必要的医药服务，

5、安全、高效、合规使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗取医保基金等内容。第十五条定点医药机构组织相关人员按照医疗保障经办机构要求，通过签署承诺书等形式作出服务承诺，确保相关人员知晓并遵守服务承诺，并督促指导相关人员遵守法律法规和服务协议。第十六条相关人员对服务承诺内容的真实性负责，服务承诺及承诺履行情况作为记分的重要依据。第四章登记备案第十七条定点医药机构通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，维护本机构已作出服务承诺相关人员信息，进行登记备案，取得国家医保相关人员代码。第十八条登记备案内容包括：医保相关人员代码、姓名、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、

6、专业技术职务、登记备案状态等。第十九条登记备案应做到信息全面、及时准确、动态更新。第二十条新增相关人员或登记备案信息发生变化的，定点医药机构应当及时维护更新，形成“一医一档”。相关人员与所在定点医药机构因解除劳动合同或聘用合同、退休等未在定点医药机构执业（就业）或未在岗工作的，定点医药机构应当及时在动态维护窗口进行信息更新。第二十一条登记备案状态包括：正常、暂停、终止。相关人员经首次登记备案，登记备案状态即为正常。定点医药机构应当根据经办机构记分结果，对相关人员的登记备案状态进行动态维护。第二十二条登记备案暂停状态期限已满，恢复登记备案;终止后符合相关条件重新登记备案。第二十三条定点医药机构应

7、向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。第二十四条经相关行政部门许可多点执业的医师应当分别由其执业所在定点医疗机构进行登记备案，医师执业机构发生变化的，要按规定程序重新进行登记备案。第二十五条在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为暂停或终止。第二十六条定点医药机构或部门（科室）被中止医保协议、中止涉及医疗保障基金使用的医疗服务，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为暂停；定点医药机构被解除服务协议，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为终止。相关人员对违法违规行为不负有责任的，登记备案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构的执业

8、就业）。第二十七条登记备案状态暂停、终止期满后，经相关人员提出申请，并通过经办机构评估，由定点医药机构维护为正常状态。第五章记分管理第二十八条对违法或违反服务协议的定点医药机构的相关责任人员，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，由作出处理的部门认定相关责任人员的责任（即作出行政处罚后由行政部门认定相关责任人员的责任，作出协议处理后由经办机构认定相关责任人员的责任）。第二十九条医疗保障经办机构根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值,暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。第三十条医疗保障经办机构对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，可参照

9、记分标准对相关责任人员记分。第三十一条省医保局按照国家医保局规定及我省记分规则执行情况，在保持总体稳定的前提下对记分规则进行动态调整。第三十二条记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。第三十三条记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。第三十四条在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。第三十五条多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。第三十六条应综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣相关责任人

10、员进行记分。第三十七条涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据负有的责任程度,一般责任每次记1分，重要责任每次记2分，主要责任每次记3分：（一）相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括：”要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；（二）执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的；（三）其他根据国家和省相关规定应记13分的情形。第三十八条涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自

11、然年度内，根据负有的责任程度,一般责任每次记4分，重要责任每次记5分，主要责任每次记6分：（一）相关人员所在定点医药机构或部门（科室）涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据条例第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；（二）其他根据国家和省相关规定应记46分的情形。第三十九条涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据负有的责任程度,一般责任每次记7分，重要责任每次记8分，主要责任每次记9分：（一）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；（二）相关人员所在定点医药机构或部门（科室）被中止医保协

12、议、中止涉及医疗保障基金使用的医疗服务，该人员负有责任的；（三）其他根据国家和省相关规定应记79分的情形。第四十条涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据负有的责任程度,一般责任每次记10分，重要责任每次记11分，主要责任每次记12分：（一）相关人员所在定点医药机构或部门（科室）涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据条例第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；（二）相关人员所在定点医药机构被解除服务协议，该人员负有责任的；（三）被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的；（四）其他根据国家和省相关规定应记10-12分的情形

13、第四H一条对相关责任人员负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度认定遵循以下原则：一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自已的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。对同一医保基金使用违法违规负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者应按对应记分档次内从低到高记分。对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消

14、除不利影响的相关责任人员，可在同一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。对强迫或教唆他人违法违规、拒不配合、存在主观故意、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次内从重记分或加重一档记分。第六章结果应用第四十二条定点医药机构应当根据经办机构作出的记分结果和暂停、终止处理措施，对涉及医疗保障基金使用的相关人员采取相应管理措施：（一）一个自然年度内记分达到5分，由定点医药机构进行谈话、提醒，组织相关人员进行医保政策法规和业务知识学习培训，并记录；（二）一个自然年度内记分达到9分，登记备案状态应当维护为暂停，期限为2个月；（三）一个自然年度内记分达到10分，登记备案状态应当维护为暂停，期限为4个月；（四

15、一个自然年度内记分达到11分，登记备案状态应当维护为暂停，期限为6个月；（五）一个自然年度内记分达到12分，登记备案状态应当维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。第四十三条定点医药机构为参保人提供医药服务后,按规定向经办机构申报医保费用。（一）登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，其执业（就业）的定点医药机构按规定向经办机构申报医保费用；（二）登记备案状态暂停的相关责任人员暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外;（三）登记备案状态终止的相关责任人员

16、终止其提供服务发生的医保费用结算；（四）登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照中华人民共和国医师法护士条例执业药师注册管理办法等相关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。第四十四条医疗保障经办机构及时将记分情况通知相关责任人员所在定点医药机构（含多点执业、就业的定点医药机构）。第四十五条定点医药机构应对相关人员进行有效标识，在一定范围内公开，确保参保人及其家属在医疗服务过程中充分知晓提供医药服务人员的医保支付资格状态及相应后果，避免引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。第七章异议处理第四十六条定点医药机构或相关责任人员具有下列情形的，

17、可以提出异议申请：（一）对记分结果存在异议的；（二）其他根据国家和省相关规定应当变更记分的情形。第四十七条异议申请应向做出记分的医疗保障经办机构提出，说明理由并提供相关证明材料。第四十八条医疗保障经办机构应当畅通异议申诉渠道，受理定点医药机构及其相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护异议提出的陈述、申辩。第四十九条医疗保障经办机构负责异议受理、答复、处理结果告知等，要明确受理、答复、修正时限，依法维护相关责任人员合法权益。第五十条医疗保障部门建立健全争议处理机制，对存在争议的专业问题，可交由第三方专业机构或专家组进行评估鉴定，确保公平公正合理。第八章结果修复第五十一条相关人员主动改正违规行为

18、消除不良影响、主动参与本机构医保管理工作的，可向作出记分结果的医疗保障经办机构申请修复，由医疗保障经办机构按照有关程序规定办理。第五十二条医疗保障经办机构负责修复申请受理、答复、处理结果告知等，明确受理、答复时限，依法维护相关责任人员合法权益。第五十三条在记分结果和暂停、终止处理措施有效期内，有下列情形之一的，不予修复：（一）一次性记满12分被终止医保支付资格的，不予修复。（二）其他根据国家和省相关规定不予修复的情形。第五十四条相关人员在记分结果和暂停、终止处理措施有效期内同时符合下列条件的，可申请修复。一个自然年度内可申请修复一次。法律、法规、规章另有规定的，从其规定：（一）按照法律、法规、

19、规章制度履行法定责任或者约定义务，且违规行为的不良社会影响已基本消除；（二）违规行为已整改到位且在记分结果生效后未发生同类记分情形行为的；（三）自记分结果生效之日起已满1个月；（四）主动参与本机构医保管理工作或参与医疗保障部门组织的医疗保障政策制度宣传。第五十五条修复途径包括：学习培训修复，参加飞行检查、专项检查修复等。（一）相关人员通过学习培训达到一定课时并参加考试,考试成绩达到标准减2分；（二）相关人员参与当年国家、省统一组织的飞行检查、专项检查等活动进行修复，每合法合规全程参与一次，可积1分用作修复，最多不超过3分。第五十六条医疗保障经办机构可以采取减少记分、缩减暂停或终止期限等修复措施

20、被暂停或终止医保支付资格的，可在修复分达到2分后,在原记分处理决定的基础上缩短暂停或终止期限1个月。第五十七条相关人员修复应当秉持诚实守信原则，如有提供虚假材料、考试违规、承诺不实等弄虚作假行为，修复生效前被发现的，自当年起3个自然年度内不予受理修复申请。修复已生效后被发现的，自发现当年起3个自然年度内不予受理修复申请，其中修复措施为减少记分的，减少分值累加到发现当年的记分分值中；修复措施为缩短暂停或终止期限的，自发现后恢复相应期限的暂停或终止状态，并按照有关规定进行处理。第九章联动管理第五十八条各级医疗保障行政部门及时将定点医疗机构、定点零售药店涉及医疗保障基金使用的相关人员的记分与处理情

21、况抄告同级卫生健康主管部门、药品监管部门O第五十九条卫生健康主管部门、药品监管部门按职责定期将查处的医疗机构、零售药店违法行为抄告同级医疗保障行政部门，医保经办机构依据规定采取有效措施规范相关医药机构医保支付资格管理。第十章考核监督第六十条各级医疗保障经办机构应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系。第六十一条各级医疗保障经办机构对一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况按照医疗保障服务协议采取相应处理措施。第六十二条鼓励定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂

22、钩。第六十三条对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害相关人员合法权益的相关责任人，按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。第十一章附则第六十四条本实施细则由省医保局、省卫生健康委、省药监局负责解释。第六十五条本实施细则自公布之日起30日后施行，有效期5年。相关责任人员医保支付资格记分以定点医药机构在本实施细则生效后发生的违规违约行为被行政处罚、协议处理作出时为记分节点。附件：-L医疗保障行政部门对定点医药机构相关人员医保支付资格管理记分和处理情况B：2.卫生健康行政部门对医疗机构及相关人员处理情况3.药品监管部门对药店及相关人员处理情况四川省定点医药机构相

23、关人员医保支付资格管理实施细贝!政策解读川省药品监督管理局联合印发了四川省医疗保障局等三部门关于印发四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则的通知（川医保规2025）1号，以下简称实施细则），现就有关政策解读如下：一、出台背景2024年8月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发了关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见（医保发2024）23号，以下简称指导意见），对定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员的医保支付管理进行了明确，并要求各省级医疗保障部门根据实际情况制定本地实施细则。为进一步完善我省医保基金监管制度体系，促进定点医药机构相关人员遵规守法共

24、同维护医保基金安全，四川省医疗保障局起草了实施细则。二、主要内容实施细则包括十一章内容，其中主要是“四个明确”。一是明确两类主体。我省医保支付资格管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，包括两类:定点医疗机构为参保人（含异地就医参保人）提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；定点零售药店为参保人（含异地就医参保人）提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。二是明确记分规则。对相关责任人员的记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点，记分在一个自然年度内累加计算，下一

25、个自然年度自动清零，多点执业的医师在各执业点记分累积计算。一个自然年度内，根据不同的负面情形，对涉及医疗保障基金使用的相关责任人员记分档次分为四档，即3分、4-6分、7-9分、10T2分。三是明确结果应用。相关责任人员一个自然年度内记分达到5分，由定点医药机构进行谈话、提醒，组织相关责任人员进行医保政策法规和业务知识学习培训；记分达到9分，暂停医保支付资格2个月；记分达到10分，暂停医保支付资格4个月；记分达到11分，暂停医保支付资格6个月；记分达到12分，终止医保支付资格。四是明确修复机制。相关责任人员在记分结果和暂停、终止处理措施有效期内符合相关条件的，一个自然年度内可申请修复一次，其中一次性记满12分被终止医保支付资格的,不予修复。修复措施为减免记分、缩减暂停或终止期限等。医保支付资格被暂停或终止的，可在修复分达到2分后，在原记分处理决定的基础上缩短暂停或终止期限1个月O