用人单位基本情况调查及评价参考使用例表、职业病危害现状评价报告格式.docx

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1、资料性附录）用人单位基本情况调查及评价参考使用例表C.1职业卫生前期调查相关表格C.1.1用人单位基本信息调查记录表，见表C.1。表C.1用人单位基本信息调查记录表用人单位统一社会信用代码单位注册地址技术服务地址（多个地址应逐一详细填写）所属行业经济类型企业规模法定代表人/负责人姓名在册职工人数劳务派遣人员数量联系人姓名联系人电话联系人邮箱传真C.1.2原、辅材料和产品情况调查记录表，见表C.2表C.3。表C.2原、辅材料情况调查记录表工作场所物料名称主要成分物理状态a年用量使用岗位（工种）运输方式b储存方式0加药/投料方式装卸方式装卸周期a物理状态如果是固态，应写明粉末、颗粒状、片状、条状

2、等。b运输方式是指厂内运输方式，包括槽罐车、叉车、货车、皮带等。C储存方式指袋装、桶装、罐装、散装等。d加药/投料方式是指自动、人工加药等。e装卸方式是指接驳、人工装卸等。表C.3产品、中间产品、副产品和联产品情况调查记录表工作场所物料名称主要成分物理状态年产量影响岗位（工种）包装方式C.1.3辐射源项概况调查记录表，见表C.4表C.6。表C.4射线装置使用情况调查记录表产品设计能力工程变化情况现行运行能力C.2.2总体布局调查记录表，见表C.14表C.15。表C.14厂区总平面布置情况调查记录表功能分区主要车间或建（构）筑物与全年最小频率风向的相对位置厂前区/生活区/辅助生产区生产区表C.1

3、5厂区竖向布置情况调查记录表厂房或建筑物总层数各楼层各层布置情况aa重点调查各层存在的放散大量热量或有害气体、噪声与振动较大的装置或设备等。a重点调查各层存在的放散大量热量或有害气体、噪声与振动较大的装置或设备等。C.2.3应急救援设施设置及运行情况调查记录表，见表C.16。表C.16应急救援设施设置及运行情况调查记录表单元工作场所类型a名称技术参数数量设置地点运行情况维护情况备注a应急救援设施类型包括监测报警装置、冲洗用设备设施、急救或损伤处置用品、通信设施、运输设施、泄险设施、紧急救援站、有毒气体防护站等。C.2.4建筑卫生学调查记录表，见表C.17表C.20。表C.17通风情况调查记录表

4、单元工作场所通风类型a通风设备名称型号数量额定参数a通风类型指自然通风、机械通风（不含局部排风罩）、混合通风。表C.18封闭式车间气流组织调查记录表单元工作场所气流组织形式a额定新风量额定排风量a气流组织形式指侧送侧回（排）、上送下回（排）、下送上回（排）、上送上回（排）等。表C.19采光与照明调查记录表单元工作场所采光/照明形式,，采光/照明形式指自然采光、人工照明和混合照明。表C.20主要建筑物特征调查记录表建筑物名称朝向楼高（m）层数与最近建筑间距（m）产生强腐蚀性物质、高毒物质墙体材料墙面材料地面材料C.2.5辅助用室调查记录表，见表C.21。表C.21辅助用室调查记录表单元工作场所最

5、大班人数最大班女工人数辅助用室名称a设置地点数量卫生设施a辅助F服干燥;目室包括浴室、室等。更/存衣室、休息室、盥洗室、厕所、食堂、妇女卫生室、医务室、洗消室、消毒室及专用洗衣房、工作C.2.6职业卫生管理情况调查记录表，见表C.22表C.30。表C.22职业卫生管理机构及管理人员设置情况调查记录表机构名称职业卫生管理人员配备数量专职/兼职任命文件培训情况口有口无口有口无表C.23职业病防治计划和实施方案调查记录表职业病防治计划文件号及版次实施方案执行情况表C.24职业卫生管理制度和操作规程调查记录表名称文件号及版次管理部门执行情况表C.25应急救援机构设置及其配备调查记录表机构种类名称配备情

6、况a应急救援组织机构医务室应急救援医院a配备情况包括人员、设备等。表C.26应急救援预案及演练情况调查记录表预案名称演练时间演练形式a演练效果备注a演练形式包括桌面推演、实战演练和混合演练。表C.27职业病危害警示标识设置情况调查记录表单元工作场所警示标识数量设置地点备注种类内容表C.28职业病危害申报情况调查记录表申报类型申报日期有无申报回执初次申报变更申报年度更新表C.29职业卫生档案调查记录表档案名称内容管理部门建设项目职业卫生“三同时”档案职业卫生管理档案职业卫生宣传培训档案职业病危害因素监测与检测评价档案用人单位职业健康监护管理档案注：工种检测结果判断方法：根据该岗位所接触的数个作业

7、点的检测浓度值、每个作业点对应作业时间，综合换算出该工种接触的TWA浓度值，再与接触限值比较作出合格性判断。表C.39职业病危害因素检测结果分析与评价表(2)(职业病危害因素接触限值有TWA值和峰接触浓度限值)评价工种检测地点接触时间时间加权平均浓度(TWA)接触情况(mgm3)短时间接触情况(mgm3)检测浓度范围C-TWA接触限值PC-TWA判定CPEC短Cpe/PC-TWA判定表C.40职业病危害因素检测结果分析与评价表(3)(职业病危害因素接触限值为MAC值)评价工种检测地点检测值C波动范围(mgm3)CMAC(mgm3)最高限值MAC(mgm3)判定表C.41职业病危害因素(噪声)检

8、测结果分析与评价表评价工种检测地点接触时间（三）检测平均值dB（八）8h或40h等效声级dB（八）标准限值dB（八）判定表C.42工作场所噪声检测结果分析与评价表工种场所(评价单元)检测地点检测平均值dB（八）标准限值dB（八）判定注：工作场所噪声标准限值依据GBZl的要求确定。表C.43用人单位检测结果达标情况分析汇总表序号检测项目检测点数合格点数检测点合格率评价岗位数合格岗位数岗位合格率C.4用人单位历年检测数据汇总见表C.44O表C.44用人单位历年检测数据汇总单元名称作业点职业病危害因素历年检测数据(mg/m3)年月年月年月年月（资料性附录）用人单位职业病危害作业关键控制点和关键防护工

9、种确定的原则性方法通过职业病危害因素的识别和检测，对各工种接触职业病危害水平及有关作业场所的评价，涉及以下情况之一的可以定性为职业病危害作业关键控制点和关键防护工种：1）接触职业病危害因素超标的工种即为关键防护工种，引起其接触水平超标的作业点即为关键控制点；2）涉及接触高危粉尘、高毒物品或放射性物质的工种即为关键防护工种，涉及这些危害可能泄漏的作业点即为关键控制点；3）对GBZ2.1中备注的致癌物质、经皮吸收物质、致敏物质，只要识别出作业场所存在，涉及接触这些危害的工种即为关键防护工种，涉及这些危害可能泄漏的作业点即为关键控制点；4）其他粉尘或化学物质检测结果达到其短时间接触限值二分之一以上的

10、作业点即为关键控制点，对应的接触工种即为关键防护工种；5）工作场所环境噪声超过85dB的作业点即为关键控制点，进入这些作业点的工种即为关键防护工种。（资料性附录）用人单位职业病危害现状评价报告格式E.1封页报告编号：共16位，从左向右依次为：出具报告的年份的后2位数字、2位汉语拼音字母代表的报告类别标志（现状评价报告为XP）、9位数字（或大写拉丁字母）组成的全国统一的本单位组织机构代码（对于“三证合一”用人单位，取其统一社会信用代码编号中第9至第17位数字组成的9位数字）、3位数字组成的本单位当年出具的同一类别报告流水号（从OOl开始连续编号），字体为国标宋体，标准小4号，加粗，右对齐。一标题

11、XXXXXX用人单位职业病危害现状评价报告，字体为国标宋体，标准小1号，加粗，居中。落款：技术服务机构名称（加盖公章），字体为国标宋体，标准小3号，加粗，居中。E.2封二现状评价报告客观性声明（加盖公章），字体为国标宋体，标准3号，加粗，居中。声明内容字体为国标宋体，标准小4号。E.3封三技术服务机构资质证书影印件E.4封四项目组成员名单（列表）。一项目负责人：姓名、职称（专业）、资质证书号、签字，字体为国标宋体，标准4号一主编人：姓名、职称（专业）、资质证书号、签字,字体为国标宋体，标准4号参与人：姓名、职称（专业）、资质证书号、签字,字体为国标宋体，标准4号审核人：姓名、职称（专业）、资

12、质证书号、签字,字体为国标宋体，标准4号签发人：姓名、职称（专业）、资质证书号、签字,字体为国标宋体，标准4号E.5正文按照目录内容编写，纸型规格A4纸，字体为国标仿宋体，标准4号，28行/页，30字/行。一页眉：XXXX用人单位职业病危害现状评价报告、报告编号，字体为国标宋体，标准小5号。一页脚：评价机构名称，页码（第X页共XX页），字体为国标宋体，标准小5号。现状评价委托书、地理（区域）位置图、总平面布置图、其他应该列入的有关资料。图F.1至图F.3给出了不同页面的格式。报告编号：XP用人单位名称职业病危害现状评价报告技术服务机构名称年月日现状评价报告客观性声明郑重声明：本机构出具的XXXXXX职业病危害现状评价报告，是在综合分析XXXXXX（用人单位）成立以来的职业病危害防治工作相关数据和资料，依据国家有关职业病防治的法律、法规、规章，相关行业职业病防治的标准、规范和有关政府主管部门的文件精神进行研究、分析所取得的成果。该用人单位属于XXXX行业，该行业在本机构批准的资质范围内，本机构对本评价报告评价过程的客观性负责，对现状评价结论的科学性负责。机构盖章：日期：月日图E.2报告封二格式职业病危害现状评价报告项目组成员名单项目职务姓名职称（专业）资质证书号签字项目负责人主编人参与人参与人参与人审核人签发人图E.3报告封四格式