发热疾病的诊断与经方治疗思路.ppt

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1、发热疾病的诊断发热疾病的诊断 与经方治疗思路与经方治疗思路广州中医药大学广州中医药大学 金匮教研室金匮教研室 关彤关彤几个概念几个概念发热发热是最常是最常见的的临床症状之床症状之一，一般腋温一，一般腋温37，尤其超，尤其超过37.2，可初步，可初步认为发热。发热疾病疾病以以发热为早期症状或主早期症状或主要症状的疾病。要症状的疾病。经方方专指指张仲景著作仲景著作伤寒寒论、金金匮要略要略所所记载的方的方剂。思路思路思考的思考的线索。索。让我们看几个病例让我们看几个病例这是一段令人揪心的回忆这是一段令人揪心的回忆病例病例 男，男，2323岁。岁。7 7天前始发热天前始发热3939，伴头，伴头痛，全身

2、酸痛，用多种抗生素治疗无效。痛，全身酸痛，用多种抗生素治疗无效。3 3天来腹痛，持续渐加重住院。入院查淋天来腹痛，持续渐加重住院。入院查淋巴结稍肿大，全腹压痛反跳痛，巴结稍肿大，全腹压痛反跳痛，WBC8.4WBC8.4109/L109/L，抗生素治疗不好转。详，抗生素治疗不好转。详细体检，发现右腹股沟有细体检，发现右腹股沟有“脓性结痂脓性结痂”，检测血外斐反应阳性，诊为恙虫病。，检测血外斐反应阳性，诊为恙虫病。改用氯霉素治疗体温降至正常，腹痛消改用氯霉素治疗体温降至正常，腹痛消失。失。病例病例 女，女，3030岁。感冒后持续发热岁。感冒后持续发热1010天，天，体温最高可达体温最高可达4040

3、使用多种抗生素治，使用多种抗生素治疗无效。入院时体温疗无效。入院时体温39.539.5，伴头痛，伴头痛，乏力，多个关节疼痛，体表淋巴结无明乏力，多个关节疼痛，体表淋巴结无明显肿大，胸片、显肿大，胸片、B B超检查未见异常。每超检查未见异常。每天均有一次体温天均有一次体温3939，联用抗生素治，联用抗生素治疗未见好转，查血清铁蛋白呈强阳性，疗未见好转，查血清铁蛋白呈强阳性，诊为成人诊为成人StillStill病。予小剂量激素治疗病。予小剂量激素治疗体温下降至正常，诸症渐消。体温下降至正常，诸症渐消。提示提示 诊断是治断是治疗的基的基础，诊断的明确、断的明确、正确，不正确，不论病人、家属或医生都

4、可以初病人、家属或医生都可以初步心中有数，并步心中有数，并为取得合理的治取得合理的治疗和和满意的意的疗效打下基效打下基础。常。常见典型典型发热疾病疾病的的诊断多无困断多无困难，但，但实际上上这种病例的种病例的诊断也并非全都准确无断也并非全都准确无误。有。有时由于由于对某些少某些少见或相或相对少少见病种不病种不够熟悉，尽熟悉，尽管其管其临床表床表现典型亦不可能正确典型亦不可能正确诊断。断。提示提示 此外，不同疾病可有相同或此外，不同疾病可有相同或类似的似的临床表床表现；同一疾病又有不同病型，表；同一疾病又有不同病型，表现全然不同，容易全然不同，容易导致致误诊。因此，探。因此，探索、研索、研讨、掌

5、握、掌握发热疾病的疾病的规律、律、诊断断方法，提高方法，提高诊断水平，断水平，缩短短诊断断时间，减少减少误诊率，增加确率，增加确诊率，是医生，特率，是医生，特别是内科医生是内科医生责无旁无旁贷的任的任务。发热疾病的临床分类发热疾病的临床分类1、感染性、感染性发热包括：包括：一般细菌、真菌感染疾病；一般细菌、真菌感染疾病；病毒及立克次体、支原体、衣病毒及立克次体、支原体、衣 原体感染疾病；原体感染疾病；结核菌及结核分枝杆菌感染疾病；结核菌及结核分枝杆菌感染疾病；螺旋体、原虫、蠕虫等感染疾病。螺旋体、原虫、蠕虫等感染疾病。发热疾病的临床分类发热疾病的临床分类2、非感染性、非感染性发热 包括：包括：

6、结缔组织变应性疾病，包括药结缔组织变应性疾病，包括药物物 热及药物毒副作用；热及药物毒副作用；血液系统疾病；血液系统疾病；肿瘤；肿瘤；其他系其他系统疾病；疾病；原因不明的疾病。原因不明的疾病。诊断思路诊断思路发热病例病例详细问诊，细致体致体检 初步初步检查三大常三大常规、大便潜血、大便潜血、ESR肝功能、肝炎病毒、胸透肝功能、肝炎病毒、胸透/片片 进一步一步检查详细问诊，细致体检详细问诊，细致体检1、个人病史和、个人病史和传染病、流行病学染病、流行病学资料料2、起病的急、起病的急缓与与轻重程度重程度3、上呼吸道症状、上呼吸道症状4、畏寒、寒、畏寒、寒战5、首、首发症状、主要症状及并症状、主要症

7、状及并发症状症状6、其他医院、其他医院检查情况情况7、既往、既往类似似发病情况病情况8、药物物疗效和副作用效和副作用详细问诊，细致体检详细问诊，细致体检9、询问各系各系统常常见的症状的症状10、扩大大问诊领域域鉴别性的性的问诊11、系、系统检查，准确，准确认证诊断思路诊断思路生化、生化、酶学、内学、内镜、其他影像其他影像检查 初步初步拟诊病毒感染、一般病毒感染、一般细 肿瘤、瘤、结缔组织病病菌感染、菌感染、结核感染核感染 血液病、其他血液病、其他疾病疾病其他病原体感染其他病原体感染诊断思路诊断思路病原体病原体检查、免疫、免疫 肿瘤瘤标志、自志、自身抗身抗血清血清检查 体、体、补体、骨髓体、骨髓

8、检 查 诊断治断治疗 确确诊检查 细胞学、病理学、手胞学、病理学、手术探探查明确明确诊断断/继续追踪追踪 经方治疗思路经方治疗思路 中医学中医学对发热性疾病的性疾病的认识历史悠久，史悠久，单从从金金匮要略要略一一书中，就可以找到涉中，就可以找到涉及及发热的疾病的疾病20余种，有关的条文余种，有关的条文40余余条，可用于治条，可用于治疗发热性疾病的方性疾病的方剂50余首，余首，可可谓内容丰富，随内容丰富，随证各异。各异。1.太阳表太阳表证或兼太阳表或兼太阳表证 本本证见于外感于外感风寒寒风热，或素有痼疾兼，或素有痼疾兼感外邪，两者感外邪，两者发热的病机均因外邪的病机均因外邪袭表，表，遏抑遏抑卫阳

9、所致，故阳所致，故临床症床症见恶寒寒发热，头痛咽干，周身酸楚等，脉或浮痛咽干，周身酸楚等，脉或浮紧或浮或浮数。因邪在太阳，故其数。因邪在太阳，故其发热起病急，病起病急，病程短，程短，热势轻重不一，与重不一，与恶寒并寒并见为其其辨辨证关关键。经方治疗思路经方治疗思路经方治疗思路经方治疗思路 治宜祛治宜祛风解表，解表，调和和营卫，可予桂枝，可予桂枝汤、麻黄、麻黄汤之之类，常用，常用药物如：麻黄、物如：麻黄、桂枝、北杏仁、赤芍桂枝、北杏仁、赤芍药、生姜、甘草、生姜、甘草等。其中桂枝等。其中桂枝汤被被认为是仲景群方之是仲景群方之冠，冠，历用不衰，用不衰，现代研究代研究显示示该方方对体温有双向体温有双向

10、调节作用，同作用，同时可以抑制可以抑制病毒及抗炎。病毒及抗炎。经方治疗思路经方治疗思路 在在诊治治杂病中，常病中，常见太阳表太阳表证与与杂病病并并见，其治方大多由桂枝，其治方大多由桂枝汤和麻黄和麻黄汤衍生。如治衍生。如治疗外感外感痉病的栝病的栝蒌桂枝桂枝汤“太阳病，其太阳病，其证备，身体，身体强，几几然，几几然，脉反沉脉反沉迟，此，此为痉，栝，栝蒌桂枝桂枝汤主之。主之。”；治；治疗“病腹病腹满，发热十日，脉浮十日，脉浮而数，而数，饮食如故食如故”的厚朴七物的厚朴七物汤及治及治疗寒疝兼表寒疝兼表证的的乌头桂枝桂枝汤等。等。经方治疗思路经方治疗思路2.邪在少阳邪在少阳证 少阳少阳证有从表而来者，有

11、自有从表而来者，有自发于少阳者，亦于少阳者，亦有里病向外者，因病在半表半里，故有里病向外者，因病在半表半里，故见证变化多端。其病患者因正气虚弱，邪入少阳，化多端。其病患者因正气虚弱，邪入少阳，枢机不利，正邪分争，正枢机不利，正邪分争，正胜则热，邪，邪胜则寒，寒，故故恶寒寒发热交替出交替出现。除此之外尚。除此之外尚见：口苦：口苦咽干，神情默默，不欲咽干，神情默默，不欲饮食，心食，心烦喜呕，关喜呕，关节烦疼，疼，头晕目眩，或咳嗽痰黄，或小便黄，目眩，或咳嗽痰黄，或小便黄，舌舌红苔黄，脉多弦苔黄，脉多弦细。经方治疗思路经方治疗思路 本本证治从和解少阳，常用小柴胡治从和解少阳，常用小柴胡汤，药物物包括

12、柴胡、半夏、黄芩、党参、生姜、包括：柴胡、半夏、黄芩、党参、生姜、甘草、大甘草、大枣。方中柴胡。方中柴胡长于和解退于和解退热，疏，疏肝解郁。肝解郁。金金匮治治疗少阳呕吐少阳呕吐“呕而呕而发热者，小柴胡者，小柴胡汤主之。主之。”药性性论谓其其“主主时疾内外疾内外热不解不解”。实验研究更表明研究更表明该方有方有较显著的解著的解热效果。效果。经方治疗思路经方治疗思路3.阳明里阳明里热证 若外邪未从外解，反若外邪未从外解，反传入阳明，入阳明，则出出现里里热亢盛之候。阳明亢盛之候。阳明热证多多为邪正相争邪正相争极极剧，邪盛而正不衰，故，邪盛而正不衰，故临床多表床多表现为身大身大热，不，不恶寒，反寒，反

13、恶热，面赤，心，面赤，心烦，口干欲口干欲饮，汗多，尿短赤，大便尚，汗多，尿短赤，大便尚调，骨骨节疼痛甚，局部疼痛甚，局部发热潮潮红，舌，舌红苔黄苔黄燥，脉洪大或滑数。燥，脉洪大或滑数。经方治疗思路经方治疗思路 本本证治以清治以清热生津，方生津，方拟白虎白虎汤、白虎、白虎桂枝桂枝汤、白虎人参、白虎人参汤。白虎。白虎汤为清泄阳清泄阳明里明里热之主方，如欲加之主方，如欲加强清清热之力，可之力，可加加银花、黄芩等；如花、黄芩等；如热盛津盛津伤尤甚，尤甚，证见口干舌燥，大渴引口干舌燥，大渴引饮不解，可加人参、不解，可加人参、麦冬、石斛以益气生津。麦冬、石斛以益气生津。经方治疗思路经方治疗思路 金金匮治治

14、太阳中太阳中热者，暍是也，汗者，暍是也，汗出出恶寒，身寒，身热而渴，白虎加人参而渴，白虎加人参汤主之。主之。”治治“温温疟者，其脉如平，身无寒但者，其脉如平，身无寒但热，骨骨节疼疼烦，时呕，白虎加桂枝呕，白虎加桂枝汤主之。主之。”方中石膏性味甘寒，既能扶正祛邪，方中石膏性味甘寒，既能扶正祛邪，又能又能顾护胃气，即使用量胃气，即使用量较大，亦能去大，亦能去邪而不邪而不伤正。正。经方治疗思路经方治疗思路4.阳明腑阳明腑实证 若外邪若外邪传里化里化热，津液受，津液受伤，燥屎成，燥屎成实，或湿邪郁久化或湿邪郁久化热，热与与肠中糟粕相中糟粕相结，即成即成为阳明腑阳明腑实证。因里。因里热偏盛，偏盛，则见

15、发热，此外最突出的表，此外最突出的表现为大便秘大便秘结。或素有便秘，后或素有便秘，后见发热；或先；或先见发热，后后见便秘。便秘。发热多表多表现为潮潮热，不，不恶寒，寒，并并见口干咽燥，口臭，口干咽燥，口臭，纳呆腹呆腹胀，甚，甚则腹痛拒按，小便黄，关腹痛拒按，小便黄，关节触痛，局部触痛，局部发热潮潮红，舌淡，舌淡红苔黄厚苔黄厚腻，脉沉，脉沉实。经方治疗思路经方治疗思路 治治疗则根据病情根据病情轻重重缓急，急，选用承气用承气汤类加减辨治，如加减辨治，如调胃承气胃承气汤泻泻热去去实，调和胃气；小承气和胃气；小承气汤泻泻热去去实，利气消，利气消满；大承气；大承气汤峻下峻下实热，涤除燥除燥结。主。主要要

16、药物有：大黄、枳物有：大黄、枳实、厚朴等，其中、厚朴等，其中大黄大黄为各方之主各方之主药。大承气。大承气汤在在金金匮治治疗痉病、腹病、腹满、宿食、呕吐病中均、宿食、呕吐病中均有有应用。用。经方治疗思路经方治疗思路 有人有人总结仲景仲景对大黄的运用大黄的运用规律，律，归纳出：和血祛瘀，攻下出：和血祛瘀，攻下热结，消气止，消气止痛，和解痛，和解热痞，清痞，清热退黄，降胃止呕，退黄，降胃止呕，温通寒温通寒积，消，消饮逐水，逐水，荡实止利，泻止利，泻火凉血火凉血10个方面。个方面。实验研究也研究也显示大示大承气承气汤对于多种革于多种革兰氏阳性及阴性氏阳性及阴性细菌有抗菌效菌有抗菌效应。经方治疗思路经方

17、治疗思路5.湿邪郁阻湿邪郁阻证 仲景仲景论湿以寒湿湿以寒湿为多，大概与中原地区多以多，大概与中原地区多以寒湿气候寒湿气候为主有关，但在南方地区，因气候主有关，但在南方地区，因气候及及饮食的特点，亦常食的特点，亦常诊治治许多多证属湿属湿热郁阻郁阻的病人。由湿邪的病人。由湿邪导致的致的发热，多，多见热势不高，不高，身身热绵绵，午后潮，午后潮热，关，关节疼痛灼疼痛灼热，身重，身重，肌肉酸疼，神疲，胸肌肉酸疼，神疲，胸闷，脘痞，脘痞，纳呆，便溏，呆，便溏，尿黄，舌尿黄，舌红苔黄厚，脉弦数。本苔黄厚，脉弦数。本证乃因起居乃因起居不慎，感受外湿，湿郁化不慎，感受外湿，湿郁化热，或素有内湿，或素有内湿，外感

18、外邪，外感外邪，风湿交湿交结而成。而成。经方治疗思路经方治疗思路 临证当中，常根据病人湿与当中，常根据病人湿与热见证的的轻或重来判断其湿重或或重来判断其湿重或热重或湿重或湿热并重，并重，金金匮对此有多此有多处精辟精辟论述。如治述。如治疗风湿的湿的“病者一身尽疼，病者一身尽疼，发热，日晡所，日晡所剧者，名者，名风湿。湿。可与麻黄杏仁薏苡可与麻黄杏仁薏苡甘草甘草汤。”；治；治疗黄汗的黄汗的“身体身体肿，发热汗出而渴，状如汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正水，汗沾衣，色正黄如柏汁黄如柏汁宜芪芍桂酒宜芪芍桂酒汤主之。主之。”经方治疗思路经方治疗思路 临床常用方包括麻黄杏仁薏苡甘草床常用方包括麻黄杏仁薏苡

19、甘草汤、三仁三仁汤、越婢加、越婢加术汤等，主要等，主要药物有：物有：麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草、白麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草、白蔻仁、仁、石膏、石膏、苍术经方治疗思路经方治疗思路6.瘀血久郁瘀血久郁证 久病入久病入络及及妇人人产后常后常见瘀血郁久化瘀血郁久化热，热入血分，入血分，证见身有痛身有痛处，口唇青紫，口唇青紫，两目暗黑，口干不欲两目暗黑，口干不欲饮，胸腹，胸腹满，烦躁，躁，肌肤甲肌肤甲错，舌暗苔黄，脉虚，舌暗苔黄，脉虚缓。本。本证多多与体虚并与体虚并见，故治，故治疗时矛盾重重，祛瘀矛盾重重，祛瘀恐恐伤正气，正气，补虚又恐留邪助邪。虚又恐留邪助邪。经方治疗思路经方治疗思路 仲景仲景对此提出此

20、提出缓中中补虚法、下法、活血化虚法、下法、活血化瘀法等多种治瘀法等多种治疗大法，可供大法，可供临证应用。治用。治方可方可选大黄庶虫丸、大承气大黄庶虫丸、大承气汤、红蓝花酒、花酒、抵当抵当汤、桂枝茯苓丸等，、桂枝茯苓丸等，药物可物可选桃仁、桃仁、红花、水蛭、大黄、茯苓、丹皮、桂枝等。花、水蛭、大黄、茯苓、丹皮、桂枝等。经方治疗思路经方治疗思路7.阴虚内阴虚内热证 本本证多因多因热病之后余病之后余热未尽、慢性疾病未尽、慢性疾病久病久病伤阴、情志不阴、情志不畅郁郁热伤阴。阴。临床多床多表表现为午后潮午后潮热，兼，兼见盗汗，手足心盗汗，手足心热，心心烦，颧红，腰膝酸，腰膝酸软，咽干舌燥而不，咽干舌燥而

21、不欲欲饮，舌，舌红少苔，脉少苔，脉细数。辨治中，不数。辨治中，不可只可只顾祛邪，不祛邪，不顾固本，当固本，当详加加鉴别，不可不可见发热则一概以外感或湿一概以外感或湿热论治。治。经方治疗思路经方治疗思路 治治疗则当养阴清当养阴清热，方，方药可可选依依证选用百用百合地黄合地黄汤、百合知母、百合知母汤、百合滑石散、小、百合滑石散、小建中建中汤、酸、酸枣仁仁汤、麦、麦门冬冬汤等，等，药物包物包括：百合、地黄、知母、滑石、酸括：百合、地黄、知母、滑石、酸枣仁、仁、太子参、麦冬等。太子参、麦冬等。经方治疗思路经方治疗思路8.阴盛格阳阴盛格阳证 素体虚寒或素体虚寒或过食寒凉的病人，脉食寒凉的病人，脉证呈一呈

22、一派寒凉，却派寒凉，却见发热，屡施辛散、清，屡施辛散、清热等等法但法但发热难退，此乃阴盛于内，格阳于退，此乃阴盛于内，格阳于外，虚阳浮越所致，若一味施以攻，必外，虚阳浮越所致，若一味施以攻，必难奏效。此奏效。此类病人虚寒表病人虚寒表现尤尤为显著，著，如畏寒肢冷，喜温喜按，关如畏寒肢冷，喜温喜按，关节冷痛，手冷痛，手足不温，腰酸喜温，足不温，腰酸喜温，纳呆脘呆脘闷，大便稀，大便稀溏，小便清溏，小便清长，夜尿，夜尿频，舌淡苔白，脉，舌淡苔白，脉沉沉细。经方治疗思路经方治疗思路 治当温阳除治当温阳除热，常用四逆，常用四逆汤、通脉四逆、通脉四逆汤，如，如“呕而脉弱，小便复利，身有微呕而脉弱，小便复利，

23、身有微热，见厥者，厥者，难治，四逆治，四逆汤主之。主之。”、“下利清谷，里寒外下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，汗出而厥者，通脉四逆通脉四逆汤主之。主之。”药物包括附子、干物包括附子、干姜、麻黄、芍姜、麻黄、芍药、甘草等。、甘草等。经方治疗思路经方治疗思路药物包括附子、干姜、麻黄、芍物包括附子、干姜、麻黄、芍药、甘草、甘草等。四逆等。四逆汤擅擅长强心、抗休克、改善微心、抗休克、改善微循循环，但其退，但其退热的机理的机理则鲜有有报道，有道，有待待进一步探一步探讨。经方治疗思路经方治疗思路 病案病案 钟某，男，某，男，40岁。某日不慎淋雨，。某日不慎淋雨，次日即出次日即出现诸小关小关节疼痛，并疼痛，

24、并发热，大，大便便1周未解，患者平素大便偏硬，舌周未解，患者平素大便偏硬，舌红苔苔黄厚，脉弦，在外院黄厚，脉弦，在外院经全面全面检查诊为类风湿性关湿性关节炎，炎，经用激素治用激素治疗症状改善，症状改善，但停但停药后疼痛、后疼痛、发热又作，遂求治于中又作，遂求治于中医。医。经方治疗思路经方治疗思路来来诊症症见：四肢多关：四肢多关节肿痛，伴不痛，伴不规则发热，口干，大便秘，口干，大便秘结，5日未解，日未解，纳呆，呆，溲黄，舌溲黄，舌红，苔黄厚，脉弦数，苔黄厚，脉弦数，查体温体温38.8，血沉，血沉130mm/h，类风湿因子湿因子2310u/ml。经方治疗思路经方治疗思路 诊为历节病，病，证属阳明腑

25、属阳明腑实，予大承气，予大承气汤原方原方1剂，2小小时后排出大便，复后排出大便，复测体温体温38.2，次日体温降至，次日体温降至37.5，关，关节疼痛疼痛大减，之后大减，之后诸方均不离大黄枳方均不离大黄枳实，每日大，每日大便通便通畅，疼痛亦逐日，疼痛亦逐日缓解，体温降至正常。解，体温降至正常。2周后复周后复查，未，未见发热，血沉，血沉43mm/h，类风湿因子湿因子458u/ml。几点体会几点体会 1.临床中慢性病病情复床中慢性病病情复杂，病程，病程长，表，表现变化多端，正邪交争，辨治化多端，正邪交争，辨治过程中，程中，应遵遵循中医辨循中医辨证的基本原的基本原则，整体考，整体考虑，审证求因，求因

26、详辨虚辨虚实，对症下症下药，如果一概而，如果一概而论，滥用解表清用解表清热之法，之法，对于虚于虚证的病人，的病人，过用寒凉只能用寒凉只能伤正，正，对于无表于无表证的病人，的病人，过分分发汗也会耗气汗也会耗气伤阳。因此，准确辨阳。因此，准确辨证，合理用合理用药，才能，才能获得得满意意疗效。效。几点体会几点体会 2.若病情失治若病情失治误治，治，热邪深入邪深入营血分，血分，则病情病情较重，重，预后后较差。差。临床表床表现除除发热外，外，还见热灼灼营阴及阴及热盛迫血的症状，盛迫血的症状，如：口干不欲如：口干不欲饮，心，心烦，或吐血、衄血、，或吐血、衄血、下血，或皮肤斑疹密布，甚者下血，或皮肤斑疹密

27、布，甚者谵语、昏、昏狂、躁狂、躁扰，舌多，舌多红绛，脉，脉细数。数。证属属难治。在治治。在治疗过程中，适当加用血分程中，适当加用血分药，如丹皮、赤芍、丹参、三七等凉血活血。如丹皮、赤芍、丹参、三七等凉血活血。或可用犀角地黄或可用犀角地黄汤加味求治，犀牛角常加味求治，犀牛角常代以水牛角，酌加竹叶、代以水牛角，酌加竹叶、银花，紫草、花，紫草、玄参等。玄参等。几点体会几点体会 3.在治在治疗过程中程中应提倡明确病因后根据提倡明确病因后根据病情合理使用西病情合理使用西药。特。特别是那些体是那些体质差，差，抗病能力弱的病人，和那些脾胃虚弱，抗病能力弱的病人，和那些脾胃虚弱，对口服口服药吸收能力差的病人，如果一味吸收能力差的病人，如果一味片面片面强调纯中中药治治疗，易致病情，易致病情难以控以控制，同制，同时也使病人体也使病人体质更加虚弱，容易更加虚弱，容易发生其他生其他变证。所以一切治。所以一切治疗方案都方案都应该以病人以病人为中心，以有效中心，以有效为目的，充分目的，充分发挥中西医中西医结合的合的优势，扬长避短，快避短，快速有效。速有效。共勉共勉弘弘扬仲景学仲景学说 扬中西医之中西医之长科学科学诊断断 合理用合理用药