嗜睡的诊断和治疗PPT课件.ppt

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1、嗜睡的诊断与治疗 嗜睡症是一种慢性疾病，主要特点是白天睡意过多和不正常的睡眠规律。表现为短暂的REM潜伏期和在清醒阶段有快速眼动睡眠的侵入。在所有嗜睡病人中，大约有60%到70%的病人会有猝倒现象。l四个典型特征四个典型特征：白天过度嗜睡（EDS）、猝倒、幻觉（入睡、觉醒）、睡眠麻痹l其他表现其他表现：夜间睡眠干扰、无意识行为、REM睡眠行为障碍嗜睡症的定义和临床特征白天过度嗜睡（EDS）1、连续的白天瞌睡（睡意袭击）2、经常是第一症状3、实际上100%的嗜睡症患者有此症状猝倒1、有情绪引发的肌肉无力2、最常见的引发器：听笑话和讲笑话3、在嗜睡症发作的几年内发作4、持续几秒到几分钟5、在开始发

2、作时有意识6、60%到70%的嗜睡症患者由此症状嗜睡症的典型临床特征幻觉（入睡、觉醒）1、睡醒转换时出现直接生动的形象2、持续几分钟3、和睡眠麻痹相关睡眠麻痹1、在入睡或者快醒来时，部分或全部骨骼肌瘫痪2、可能和幻觉有关，病人是清醒的但是不能动3、尽管隔膜不受影响，但是可能和呼吸困难有关4、持续几秒到几分钟夜间睡眠干扰1、stageN1时间增加2、不断的觉醒3、20%到30%有较短的REM潜伏期（小于15分钟）4、PLMS很常见无意识行为几乎无目的的活动并伴有健忘症REM睡眠行为障碍做梦-经常有暴力，REM阶段肌肉无张力 嗜睡症的临床特征流行病学流行病学：嗜睡发作在人群中的发病率是两千分之一一

3、发作高峰是15岁左右和35岁左右。遗传学：遗传学：患有嗜睡发作的病人的家族研究揭示了嗜睡症发展成伴随猝倒的嗜睡症的几率是1%到2%，比一般人高10到40倍的风险。然而，对于同卵双胞胎的研究显示对N+C的高度不一致。也就是说，如果双胞胎中的一个患有嗜睡发作，另一个患有嗜睡症的几率是25%到31%。嗜睡的疾病背景频繁的EDS与冠心病及中风的风险比（HRs）为了评估白天过度嗜睡（EDS）是否与冠状动脉心脏疾病（CHD）和中风事件有关，来自巴黎心血管病研究中心的MartinBlachier等人进行了研究。研究结果发表在在AnnalsofNeurology上。AnnalsofNeurology：白天过

4、度嗜睡增加心血管事件发病风险这项研究表明:频繁的EDS是心血管事件和中风的独立危险因素特别是在社区居住的健康老年人群。EASD2015日间过度嗜睡和长时间小睡增加糖尿病风险日间过度嗜睡患糖尿病的风险增加56%而白天小睡时间60分钟或以上者糖尿病风险增加了46%短时间小睡(每天60分钟或更少)不会增加患糖尿病的风险分析显示每天小睡约40分钟对糖尿病风险无影响,时间再增加则风险开始急剧增加在这项新研究中，作者对日间嗜睡或小睡与在这项新研究中，作者对日间嗜睡或小睡与2 2型糖尿病风险之间的关系进行了荟萃分析。型糖尿病风险之间的关系进行了荟萃分析。检索了截止检索了截止20142014年年1111月月M

5、edlineMedline、CochraneCochrane图书馆和图书馆和Web of ScienceWeb of Science出版的论文出版的论文.使用的关键词有日间嗜睡、小睡和糖尿病使用的关键词有日间嗜睡、小睡和糖尿病.最初检索到最初检索到683683项研究，共有项研究，共有1010项高质量研究，包括项高质量研究，包括261365261365名亚洲和西方受试者。名亚洲和西方受试者。研究来自瑞典、西班牙、芬兰和德国研究来自瑞典、西班牙、芬兰和德国(日间嗜睡日间嗜睡)以及美国、中国和德国以及美国、中国和德国(小睡小睡)。Excessive daytime sleepiness,daytim

6、e napping,and risk of type 2 diabetes:a meta-analysis|ePoster#940 SLEEP2012：抑郁与肥胖是白天嗜睡的罪魁祸首在SLEEP2012大会上公布的三项研究结论显示肥胖及抑郁症可能是造成我们在清醒时过度疲乏嗜睡的罪魁祸首。宾夕法尼亚州立大学的研究者检测了一个纳入1741人的随机民众样本，肯定了肥胖及情绪应激是目前广泛“流行”并困扰这个国家的“嗜睡疲乏”的主要原因。在宾夕法尼亚州立大学的队列研究中，对有白天嗜睡症状（EDS）的222名成人的随访时间长达7年。体重增加是这些存在EDS症状人群最强的预测因素。宾夕法尼亚大学的第三项研究

7、纳入了一组包括103名研究志愿者的样本，结果再一次肯定了抑郁症和肥胖是嗜睡（EDS）最佳的预测。Figure24-3对比了一个嗜睡症病人和正常人的对比了一个嗜睡症病人和正常人的24小时的睡眠结构图小时的睡眠结构图N+C组：人类的N+C和脑脊髓液中缺少或者很少的食欲肽1有很强的关系。患有N+C病人的大脑中在下丘脑中的食欲肽已经持续变坏。N+C和大约90%的食欲肽神经元的损失有关。在正常的大脑中，黑色素聚集激素神经元和食欲肽神经元混合在一起，这些黑色素聚集激素神经元没有减少表明细胞损失只是相对于特殊的食欲肽神经元来讲的。普遍认为，在疾病发作之前，下丘脑中的食欲肽细胞已经受到损伤。在大多数嗜睡患者中

8、没有出现食欲肽基因的突变。嗜睡的病理生理学N-C组：N-C病人大多数有正常水平的脑脊髓液食欲肽1。N-C的病因学目前还不清楚。Thannickal和同伴检测了在一个N-C的病人的大脑，发现了下丘脑中细胞的减少33%（和正常细胞相比），在外侧下丘脑有最大的损伤。因此，食欲肽神经元的部分损伤和其他食欲肽系统的转换（在转换中没有脑脊髓食欲肽的减少）可能是N-C的病因。REM阶段的缺乏张力被认为是由于前角细胞的运动神经元的抑制造成的，这种抑制是通过脊髓中间神经元分泌的甘氨酸和氨基丁酸进行的。桥脑中的突出部分直接激活中间神经元或者通过腹侧髓质的中间神经元，这是缺乏张力的原因。猝倒和REM阶段的张力缺乏

9、或许经过共同的途径，但是他们也有重要的不同之处。John和他的同伴报道在后外侧丘脑腹侧的组胺能神经元在猝倒时依然保持激活状态，这和REM阶段相反。这是因为组胺与觉醒有关，这或许至少部分可以解释为什么病人在猝倒时能有意识而在REM阶段没有意识。猝倒的机制嗜睡症和特发性嗜睡症的特点嗜睡发作的诊断测验大部分的嗜睡症患者的平均睡眠潜伏期少于5分钟。对于嗜睡症的诊断，MSLT并不是非常的灵敏，也并不完全精确。Aldrich和他的同伴回顾了病人的MSLT的结果用来评估困倦程度。在某些情况下，对于没有猝倒现象的嗜睡症患者的诊断需要重复进行MSLT。有猝倒的嗜睡症（N+C）诊断标准满足满足(1)患者存在白天难

10、以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少患者存在白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少3个月以上。个月以上。(2)满足以下满足以下1项或项或2项条件：项条件：有猝倒发作有猝倒发作(符合定义的基本特征符合定义的基本特征)。经过标准的多次小睡潜伏期。经过标准的多次小睡潜伏期试验试验(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)检查平均睡眠潜伏期检查平均睡眠潜伏期8 rain，且出现，且出现12次睡眠始发次睡眠始发REM睡眠现象睡眠现象(sleep onset rapid eye movementperiods，SOREMPs)。推荐。推荐MSLT检查前进行夜检查前进行夜间多导

11、睡眠图间多导睡眠图(nocturnal Polysomnogram，nPSG)检查。检查。nPSG出现出现SOREMP可以替代可以替代1次白天次白天MSLT中的中的SOREMP。免疫反应法免疫反应法(immunoreactivity)检测脑脊液中检测脑脊液中Hcrt一一1浓度浓度110 pgml或或2次次SOREMPs，推荐，推荐MSLT检查前进行检查前进行nPSG检查，检查，nPSG出现出现SOREMP可以替代可以替代1次白天次白天MSLT中的中的SOREMP；(3)无猝倒发作；无猝倒发作；(4)脑脊液中脑脊液中Hcrt一一1浓度没有进行检测，或免疫反应法测量值浓度没有进行检测，或免疫反应法

12、测量值1 10 pgml或或正常参考值的正常参考值的13；(5)嗜睡症状和嗜睡症状和(或或)MSLT结果无法用其他睡眠障碍如睡眠不足、结果无法用其他睡眠障碍如睡眠不足、OSAS、睡、睡眠时相延迟障碍、药物使用或撤药所解释。眠时相延迟障碍、药物使用或撤药所解释。中国发作性睡病诊断与治疗指南多导睡眠图（N-C）：N-C病人报告有短暂的夜间入睡潜伏期和20%到30%有短暂的快速动眼睡眠时距（REMlatency）。StageN1的时间增加。MSLT的发现（N-C）:这些发现和N+C的病人相似。然而，N-C的病人或许有稍微更长的入睡潜伏期和更少的异常快动眼睡眠阶段（SOREMPs）。N-C的病人和N+

13、C的病人相比，有中等的困倦程度和少量的小睡。不伴有猝倒的嗜睡症（N+C）1、白天过度嗜睡的治疗日间嗜睡的治疗包括保守的治疗（充足的睡眠时间，好的睡眠卫生，定时的日常小睡），刺激性药物，兴奋剂药物和羟丁酸钠。用来治疗嗜睡症的白天过度嗜睡的药物包括安非他命（外消旋的）、右旋安非他命、甲基苯丙胺和哌醋甲酯。莫达非尼和它的（R）-对映异构体阿莫达非尼是两种用来治疗嗜睡症的白天过度嗜睡的两种兴奋剂药物。对于白天嗜睡的其他干预改善夜间睡眠和治疗并发的睡眠障碍对于改善白天嗜睡同样重要。良好的睡眠卫生、有规律的睡眠时间和充足的睡眠是嗜睡症患者所必需的。有些人觉得短时间的小睡也是有益的。嗜睡症的治疗2、对于猝倒

14、入睡前幻觉/觉醒前幻觉、睡眠麻痹的治疗有些N+C病人，猝倒并不是很常见而且也不是很厉害以至于都没有必要进行治疗。对于其他人，这些症状对病人构成了严重的问题。对于治疗猝倒有用的药物也能抑制嗜睡症其他的相关症状，如：睡眠麻痹、入睡前幻觉/觉醒前幻觉。三环类抗抑郁药(TCAs)是用来治疗猝倒的第一组药物。选择性血清素再吸收抑制剂(SSRIs)在治疗猝倒时也是有效的，如：氟西汀。这选择性血清素再吸收抑制剂SSRIs(氟西汀)是用在典型的抗抑郁药剂量中,其影响可能会比三环类抗抑郁药（TCAs）更延迟。对于这些病人而言，SOXB是有效的选择。SOXB是FDA认可的治疗猝倒的唯一药物而且对于治疗白天嗜睡也

15、有益处。(NDMC)是一组也被称为继发性嗜睡症。病人一定会反应有白天嗜睡的症状。这种疾病一定伴随着能引发嗜睡症（N+C或者N-C）的疾病，或者在MSLT上显示符合嗜睡症的标准的症状。躯体状况导致的发作性睡病与NDMC有关的疾病-分离性猝倒和HDMC除了先天性嗜睡症之外，猝倒和其他的症状很少一起发生。在有些情况下，可以诊断为NDMC。在其他情况下，很难诊断白天嗜睡是否出现（如:在智力明显缺损的时候）。分离性猝倒是指在猝倒发生时不伴随白天嗜睡的症状。在普瑞德威利症候群（PWS）、尼曼匹克症、科-洛综合征和麦比乌斯综合症已经报道有猝倒现象。这些病人智力已经变得迟钝或者明显的神经功能缺损，这与先天性嗜

16、睡症患者形成了鲜明对比。如果嗜睡症被认为是身体疾病的次要的症状但是不符合嗜睡症的诊断标准，诊断为由于身体状况造成的睡眠过度(HDMC)。普瑞德威利症候群（PWS）是一种遗传性疾病,它通常与长臂的15号染色体的缺失有关，它的特点是:食量增加、肥胖、生殖腺官能不足、行为障碍、睡眠疾病。生长激素的异常分泌导致身材矮小,肌肉萎缩,骨质疏松(脊柱侧弯是常见的)。PWS患者的白天嗜睡可能来自许多病因包括睡眠呼吸暂停、嗜睡症或PWS本身。PWS病人可能出现阻塞性呼吸暂停、中枢呼吸暂停、低通气或这些障碍的混合症状。在PWS患者中EDS是常见的症状,可能在早期的生活中就开始，并与白天的行为问题有关。强直性肌营养

17、不良症1型(MD1)是一种常染色体显性遗传疾病，其特点是肌肉紧张和肌肉无力。发病率大约是万分之一，所以这是一个比嗜睡症更罕见的障碍。肌强直定义是反复的肌肉放松导致的肌肉僵硬和受损。肌肉通常涉及到面部,咬肌,提肌缩短、前臂、手、胫骨前和胸锁乳突肌。咽部、喉头和呼吸作用的肌肉包括有关的隔膜。白天嗜睡是一种常见的抱怨，并且可以由MD引发（嗜睡症是由于身体状况），MD可以引发继发性的嗜睡症(NDMC),或阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。尼曼匹克症是一种隐性的常染色体遗传疾病，其特点是在许多组织中以及溶酶体中存在胆固醇溶酶体，在大脑和肝脏中贮存着鞘脂类。患有尼曼匹克症的儿童高达10%有猝倒现象。临床表现和

18、严重程度会有变化。在一个研究报告中，脑脊髓液中的食欲肽水平下将但是没有到嗜睡症的范围之内。科-洛综合征是一种罕见的X连锁疾病，它对男性的智力迟钝有严重的影响，并伴有脸和手明显的生理缺陷。这些病人会有猝倒现象。罕见遗传疾病引起的罕见遗传疾病引起的NDMC或者分离性猝倒或者分离性猝倒诺利病是与猝倒有关的遗传疾病，这是一个x连锁隐性疾病，会引起眼球萎缩、精神发育迟缓,、耳聋、和生理缺陷。这些病人中会有基因缺陷。麦比乌斯综合症是由第七颅神经先天性麻痹、口面部畸形和肢体畸形以及智力迟钝组成。有报道患有麦比乌斯综合症的儿童有猝倒现象。特发性嗜睡症（IH）IH是一个难以理解的病因不明的障碍，其特点有睡觉醒后

19、没精神和觉醒困难。在过去，IH经常被分为单一症状和多种症状两种形式。ICSD-2定义了两种IH病人，有长期睡眠的和没有长期睡眠的。IH的诊断依然有排除引起白天过度嗜睡的的其他疾病。这可能会与N-C病人有一些重合。伴有长时间睡眠的特发性嗜睡症（IH+LST）表现：严重的白天连续瞌睡，持续时间3小时,但是小睡不提精神并且有长时间的夜间睡眠。病人感觉在早晨或者小睡之后觉醒困难。主要的睡眠在10小时以上（通常是12小时-14小时）。或许会出现睡眠麻痹和入睡幻觉。然而，不会有猝倒现象。自主神经失调：一些IH+LST病人报道症状包括头疼（通常是偏头痛）、起立性低血压包括周边血管功能障碍的症状(雷诺现象-暴

20、露时血管会收缩）。流行性：未知，最近的研究表明十个患有嗜睡症的病人会有一个是IH。发作：通常在25岁之前发作。PSG：长时间的睡眠并且睡眠各阶段比例正常。有些病人stageN3的数量会增加。夜间REM阶段是正常的。24小时的PSG显示睡眠时间大于10小时。多次入睡潜伏时间测试（MSLT）：很难唤醒一个病人进行MSLT，如果进行，MSLT显示入睡潜伏期小于8分钟，没有或者又一次的SOREMP。为了使MSLT更可信，之前需要进行PSG，病人应该在15天之前停止影响REM阶段睡眠的药物，在测试之气至少有7天的规律睡眠。最近的文献记载IH的平均入睡潜伏期在6.23.0分钟。脑脊髓液中的食欲肽1的水平在

21、IH病人中，脑脊髓液中，食欲肽1的水平是正常的。一个研究也发现在IH病人中，脑脊髓液中组胺水平低。但是，这一发现对于IH病人并不明确。诊断方法：如果有中枢神经系统病变的怀疑，建议进行中枢神经系统成像检查。鉴别诊断包括头部外伤和中枢神经系统紊乱或者精神疾病相关的瞌睡。睡眠日记或临床记录应该排除睡眠不足综合征的可能性。治疗：安非他命、哌醋甲酯和莫达非尼都是用来治疗白天过度嗜睡的药物。美国睡眠医学会(AASM)认为“莫达非尼在治疗嗜睡发作时是有效的”的。安非他命、甲基苯丙胺和哌醋甲酯在治疗IH时也被列出来。不伴有长期睡眠的特发性嗜睡症（IH-LST）表现：严重的连续白天嗜睡并且睡后精神不佳，稍微有点

22、夜间睡眠延长（6-10个小时）。病人感觉在早晨或者小睡之后觉醒困难。或许会出现睡眠麻痹和HHs。然而，不会有猝倒现象。自主神经失调：一些IH-LST病人报道症状包括头疼（通常是偏头痛）、起立性低血压包括周边血管功能障碍的症状(雷诺现象-暴露时血管会收缩）。流行性：未知，最近的研究表明十个患有嗜睡症的病人会有一个是IH。男女受影响的比例一样。发作：通常在25岁之前发作。PSG：总的睡眠时间大于6小时但是少于10小时。睡眠各阶段比例正常。睡眠效率大于85%。夜间REM阶段正常。脑脊髓液中的食欲肽1的水平在IH病人中，脑脊髓液中，食欲肽1的水平是正常的。一个研究也发现在IH病人中，脑脊髓液中组胺水平

23、低。诊断方法：如果有中枢神经系统病变的怀疑，建议进行中枢神经系统成像检查。也可以考虑精神病学的咨询。鉴别诊断包括头创伤和与精神紊乱或者中枢神经系统病变相关的嗜睡以及慢性疲劳综合症、睡眠不足导致的行为减退和N-C。进行PSG时应排除睡眠呼吸中止症。睡眠日记或临床记录应该排除睡眠不足综合征的可能性。治疗：和IH+LST的病人治疗一样。周期性的嗜睡1、克莱李文症候群继发性性过眠(recurrenthypersomnia)的一种，通常发生在青少年，个案会重复地出现过度嗜睡的现象，有时伴随暴食或性欲过强的现象。每次症状出现时可维持几天到几个星期之久，两次发作之间则可能间隔几周到几个月。克莱李文症候群（K

24、LS）比较少见才发现200多例。男女比例是4:1。2、经期综合症与月经周期有关的嗜睡症反复发作。这种综合征在出现在月经初潮的前几个月。在月经期间，发作时间通常持续1周。在经期间会有嗜睡的表现。荷尔蒙失调是一个可能性的解释，因为口服避孕药时症状会有缓解。行为导致的睡眠不足综合症这些病人没有获得充足的夜间睡眠来维持白天的警觉和生理功能。在周末或者假期这种病人会睡得特别长。他们经常报告在长时间的睡眠之后会有精神。药物或者物质造成的睡眠过度部分抗精神病部分抗精神病药相相对于安慰于安慰剂的累的累积平均平均ARI（Fang F,et al.2016）各种抗精神病药嗜睡副作用的风险研究者的目标为随机、双盲、

25、安慰剂或活性对照试验，时间跨度为研究者的目标为随机、双盲、安慰剂或活性对照试验，时间跨度为19661966年年1 1月至月至20152015年年1212月，月，对象为接受抗精神病药治疗的精神分裂症、躁狂、双相抑郁及双相障碍成年患者。为提高可靠性，仅每组样本量对象为接受抗精神病药治疗的精神分裂症、躁狂、双相抑郁及双相障碍成年患者。为提高可靠性，仅每组样本量100100的研究被纳的研究被纳入分析。入分析。研究者从原始文献中提取出嗜睡发生率数据，对各种抗精神病药的剂量进行了换算，研究者从原始文献中提取出嗜睡发生率数据，对各种抗精神病药的剂量进行了换算，然后计算出安慰剂或活性对照下抗精神病药导致嗜睡的

26、绝对危险度增加率（然后计算出安慰剂或活性对照下抗精神病药导致嗜睡的绝对危险度增加率（ARIARI）及需治数（）及需治数（NNHNNH）各种抗精神病药嗜睡副作用的风险高度嗜睡：氯氮平中度嗜睡：奥氮平、奋乃静、喹硫平IR/XR、利培酮、齐拉西酮；轻度嗜睡：阿立哌唑、阿塞那平、氟哌啶醇、鲁拉西酮、帕利哌酮、卡利拉嗪；布南色林、依匹哌唑、氯丙嗪、伊潘立酮、舍吲哚及佐替平引发嗜睡的风险需进一步研究评估。Fang F,et al.Antipsychotic Drug-Induced Somnolence:Incidence,Mechanisms,and Management.First online:02

27、 July 2016.CNS Drugs.DOI10.1007/s40263-016-0352-5苯二氮卓类催眠药物可能引发嗜睡理想的失眠药物选择保证入睡保持正常的睡眠结构无残余效应不影响记忆功能无呼吸抑制作用不与酒精和其他药物起相互作用无依赖现象无戒断反应美国最受欢迎的失眠处方药物1.BertischSM,etal.Sleep.2014;37(2):343-9.Z类药物包括：右旋佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦一项横断面调查，抽取906例使用催眠药物处方药物治疗的患者，分析美国1999-2010年失眠药物处方模式，研究基于过去一个月内常用失眠治疗药物占全国处方比例对药物进行排名。美时玉治疗失眠美时

28、玉治疗失眠阻断阻断5-HT2A、阻断阻断H1阻断5-HT2A不但改善睡眠连续性，也增加SWS在所有镇静性Ads中，曲唑酮（美时玉）对5-HT2A能力最强。这可显著增加SWS、缩短SL、促进睡眠连续性、不抑制REMS（这与普通Ads相反）对H1的拮抗作用诱导强镇静，治疗头几天即可改善睡眠曲唑酮（美时玉）治疗期间主要阻断5-HT2A，对H1作用适中，因此不会产生宿醉及肥胖的副作用lTZ可超适应症用于治疗原发或继发性失眠，是美国当前处方的最频繁原因（位列处方失眠治疗药第一）l低于抗抑郁量时，TZ拮抗5-HT2A、H1和1催眠lTZ不属于管控物质，费用较低不是由于物质或者已知的生理状况造成的睡眠过度4

29、6睡眠障碍是焦虑、抑郁主要的躯体症状1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013抑郁过度担忧过度担忧神经系统症状神经系统症状 (头晕、震颤头晕、震颤)大汗大汗口干口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急

30、促 焦虑抑郁心境抑郁心境没有快乐感没有快乐感自卑自责自卑自责无价值感无价值感罪恶感罪恶感自杀观念自杀观念睡眠障碍睡眠障碍食欲改变食欲改变心血管系统心血管系统消化系症状消化系症状疲倦疲倦各种疼痛各种疼痛月经紊月经紊乱乱性功能障碍性功能障碍躯体症状抑郁患者伴发嗜睡25的发作性睡病患者有惊恐发作或社交恐惧等症状；1857的发作性睡病患者伴有情绪抑郁、兴趣低下、快感缺乏1。导致发作性睡病患者焦虑或抑郁的主要原因包括日间睡眠过多、社会功能损害、认知缺陷等。而焦虑、抑郁又常常加重患者的社会与家庭功能损害。抑郁症患者嗜睡40%的青年抑郁障碍患者和的青年抑郁障碍患者和10%的老年抑郁障碍患者伴有睡眠过的老年抑

31、郁障碍患者伴有睡眠过度度2。1.中国发作性睡病诊断治疗指南2.NuttD,WilsonS,PatersonL.Sleepdisordersascoresymptomsofdepression.DialoguesClinNeurosci2008;10(3):329-36双相障碍的睡眠问题不仅仅是失眠还需留心嗜睡来自挪威科技大学神经科学系的Steinan等人进行了一项研究，其研究结果发表于近期的ActaPsychiatricaScandinavica杂志上研究一共纳入了563名双相I型和II型患者。研究结果显示，有超过40%的患者符合失眠的诊断，嗜睡为29%。单变量的分析显示，患者的失眠与双相II

32、型有关，嗜睡与双相I型或心境正常有关。OSA伴发嗜睡阻塞性睡眠呼吸暂停（ObstructivesleepapneaOSA）指每晚7小时睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5次/小时并伴有嗜睡等临床症状。是一种病因十分复杂而又尚未完全阐明的病理状态，属睡眠中呼吸调节紊乱。发病率OSAS在人群中的患病率较高，约为24，男女发病比率为6.3：1左右，常见于4070岁的肥胖者，65岁以上患病率可达2040。临床表现：白天：嗜睡、头晕、乏力、记忆力下降、精神行为异常、头痛、个性变化及性功能异常。夜间：打鼾、呼吸暂停、憋醒、多汗、夜尿、睡眠行为异常。OSA伴发嗜睡l51

33、2周周安慰剂 QD（N=16）莫达非尼 200mg QD（N=16）随机分组筛选 双盲治双盲治疗期期随机化比例随机化比例 1：132名未经治疗的轻至中度OSA男性患者，年龄在18-70岁之间，呼吸暂停-低通气指数（AHI）范围为5-30/h，Epworth嗜睡量表（ESS）10莫达非尼能显著改善某些OSA患者的嗜睡结果：与安慰剂相比，莫达非尼改善患者的ESS评分更显著（3.6点）；莫达非尼改善40分钟模拟驾驶也更为显著（操纵偏差4.7cm）。精神运动警觉任务可逆反应时间的改善也更为显著0.15(1/ms)。嗜睡问卷调查中功能性结果的改善并不明显，仅超过安慰剂5.3点。结论：莫达非尼能显著改善未

34、经治疗的轻至中度结论：莫达非尼能显著改善未经治疗的轻至中度 OSA 患者的主观嗜睡。疗效具有临床意义，患者的主观嗜睡。疗效具有临床意义，ESS 评分改善评分改善 3-4 点，相比之下，点，相比之下，CPAP 临床试验仅为临床试验仅为 1-2 点。莫达非尼组模拟驾驶情况和反应点。莫达非尼组模拟驾驶情况和反应时间也获得改善。时间也获得改善。嗜睡治疗的总体治疗目标为：1.通过心理行为疗法和药物治疗减少白天过度睡眠、控制猝倒发作、改善夜间睡眠。2.调适心理行为，帮助患者尽可能恢复日常生活和社会功能。3.尽可能减少发作性睡病伴随的症状或疾病。4.减少和避免药物干预带来的不良反应。行为心理疗法规律性日间小

35、睡睡眠卫生社会支持心理支持药物治疗精神振奋剂治疗日间嗜睡抗抑郁剂改善猝倒症状镇静催眠药治疗夜间睡眠障碍精神振奋剂治疗日间嗜睡治疗日间嗜睡首选药物是莫达非尼苯丙胺类精神振奋剂：哌甲酯、安非他明非苯丙胺类精神振奋剂：马吲哚、司来吉兰、咖啡因难治性嗜睡患者可在莫达非尼200300mgd的基础上加用510mg快速起效的哌甲酯，亦可在莫达非尼使用的基础上加用马吲哚抗猝倒药物TCAs：对睡眠瘫痪和入睡幻觉均有效。氯米帕明、去甲阿米替林、丙咪嗪。SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和西酞普兰SNRIs：SNRIs主要包括：文拉法辛、去甲基文拉法辛和度洛西汀(duloxetine)r-1羟丁酸钠无论主观评估(ESS)或客观评估(MSLT或MWT)，GHB治疗嗜睡的单药疗效优于单用400mg的莫达非尼。由于其生物半衰期为30min，药效可持续24h，通常需要夜间多次服药。成年人每晚需要量为69g，起始剂量通常为4.5g，分2次在睡前和半夜服用(每次2.25g)，此后每37天增加1.5g，直至每晚总量69g。谢谢观赏谢谢观赏