完整版缺铁性贫血病历模板.doc

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1、 1 医院姓名： *科室：内科住院号： 000000*姓名： *性别：女年龄：39 岁民族：汉族住址： *婚姻：已婚出生日期： 1956.07证件号码： *工作单位：暂无职业：务农详细地址： *联系电话： -联 系 人： *关系：本人入院日期： 2017-03-07病历完成日期： 2017-03-07病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史（）入院记录主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3 月余现病史： 患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近 3 个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。遂来12我院检查发现RBC:3.9910 /L HGB:98

2、g/L, 门诊以“缺铁性贫血 ”收治入院。即往史： 平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。个人史： 生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。月经史： 初潮年龄： 15 岁，行经天数： 4-5 天，间隔天数： 28-30 天，经量中等，色暗红，无痛经史。1* 2 医院姓名： *科室：内科住院号： 000000*婚育史 ：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。家族史： 父母健在，否认相关家族遗传性疾 病病 史。体格检查T 36.7 P 72次/ 分 R 20 次/ 分 BP 110/70mmH

3、g发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率

4、 72 次/ 分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出专科检查神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。服软无压痛及反跳痛，四肢肌力正常，神经系统未2* 3 医院姓名： *科室：内科住院号： 000000*见明显异常。辅助检查血常规： RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*10 9/L HGb:9

5、8g/L PLT ：2.9*10 9/L ；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。初步诊断：缺铁性贫血诊断依据： 1.头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3 月。2. 血常规： RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*10 9/L HGb:98g/L PLT ： 2.9*10 9/L ；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。诊疗计划1. 完善各项相关检查；2. 中成药益气、扶正、补血；3. 对症、支持疗法。医师：3* 4 医院姓名： *科室：内科住院号： 000000

6、2017-03-07 12:00首次病程记录患者 * ，女， 39 岁。以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3 月余 ”为主诉入院。患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3 个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。遂来院检查发现 RBC:3.991012/L HGB:98g/L, 门诊以“缺铁性贫血 ”收治入院。查体： T 36.7 P 72 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染

7、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音， 无浊音及实变。 两肺呼吸音清， 未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 72 次/ 分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音

8、正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。血常规：RBC:3.99*1012/LWBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*10 9/L ；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。初步诊断：缺铁性贫血1. 诊断依据： 1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短34* 5 医院姓名： *科室：内科住院号： 000000*月 2. 血常规： RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*10 9/L HGb:98g/L PLT ：2.9*10 9/L ；心电图示：心电轴正常；腹部

9、彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。诊疗计划 1. 完善各项相关检查； 2. 运用中成药益气、扶正、补血；3. 对症、支持疗法。医师：2017-03-0808：30今日查房，患者自诉仍感乏力、心慌、胸闷，不思饮食，偶有恶心，查：T36.6 P 72 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 110/70mmHg，神清精神差，面色及唇苍白，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及, 神经反射正常，治疗按原方案执行，待观。医师：2017-03-10 08:30今日查房，患者自诉仍感四肢乏力、心慌、胸闷，但较入院前有所减轻，面色及唇颜色好转，胃

10、觉差，查：神清精神差。T36.6 P70 次/分 R19 次/分 BP 110/60mmHg，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及 , 神经反射正常，治疗按原方案执行。医师：2017-03-128:30今日查房，患者自诉心慌、胸闷有较好的改善，仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。查：神清精神一般，T 36.6 P72 次/ 分 R 195* 6 医院姓名： *科室：内科住院号： 000000*次 / 分 BP 100/60mmHg，眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及, 神经反射正常。医嘱治疗按原方案执行。医师 :2017-03-15 8:0

11、0今日查房，患者神清精神可，诉: 心慌、胸闷有明显好转，四肢仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。查：神清、精神一般，面色及唇颜色好转。 T 36.6 P 72次/ 分 R 19 次/ 分 BP 100/60mmHg，眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及, 神经反射正常，医嘱复查血常规RBC:3.891012/L HGB:109g/L ，余按原方案治疗。医师 :2017-03-17 9:00今日查房，患者神情精神可, 未再感觉头晕心慌胸闷，饮食尚可，眠可，二便正常。心肺功能正常，患者要求出院，劝阻无效，准其出院，告知出院注意事项。医师 :6* 7 医院姓名： *科室：内科

12、住院号： 000000*出院记录姓名： *入院日期： 2017-03-7性别：女出院日期： 2017-03-17年龄： 39 岁住院天数： 10 天入院情况：患者 * ，女， 39 岁. 以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短 3 月余 ”为主诉入院。患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近 3 个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。 辅助检查：血常规： RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*10 9/L ；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。入院诊断：缺铁性贫血诊疗经过：患者入院后，完善相关辅助检查给予一般治疗: 休息、高热、高维、高蛋白饮食；结合运用中成药益气、扶正、补血和对症、支持等综合治疗后，患者病情改善，要求出院，劝阻无效，告知出院注意事项于今日出院。出院诊断：缺铁性贫血出院医嘱： 1、院外继续用药巩固治疗；2、加强营养；3、定期复查；4、不适随诊；医师：7