如何降低剖宫产率PPT课件.ppt

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1、 如何降低剖宫产率如何降低剖宫产率第三军医大学大学西南医院妇产科 王琳 降低剖宫产的四大法宝无痛分娩无痛分娩孕期体重管理孕期体重管理临产入院临产入院有效的促宫颈成熟与引产手段有效的促宫颈成熟与引产手段 无痛分娩分娩的疼痛不仅给产妇带来痛苦,同时也对胎儿不利,很多孕妇期望自然分娩,同时也惧怕分娩的疼痛。理想的分娩镇痛应该是不仅能减轻产妇的疼痛,而且能让产妇主动体验分娩的过程,同时对产妇和胎儿影响最小。无痛分娩 分娩是正常的生理过程分娩是正常的生理过程,Bonica指出指出:子宫肌肉中的神经末梢受压子宫肌肉中的神经末梢受压,子宫收缩造成子宫收缩造成的的缺血缺血,子宫的感染子宫的感染,宫颈的扩张宫颈

2、的扩张,子宫下段的扩子宫下段的扩张张等都与疼痛有关等都与疼痛有关,在第在第1产程产程,阵痛来自宫缩阵痛来自宫缩,和和宫颈的扩张宫颈的扩张,以及子宫韧带的牵引以及子宫韧带的牵引,疼痛冲动是疼痛冲动是通过内脏传入纤维与交感神经纤维一起在通过内脏传入纤维与交感神经纤维一起在T10 L1 背根传导背根传导,无痛分娩在第在第2产程产程,胎儿先露部的下降和会阴的扩张胎儿先露部的下降和会阴的扩张会引起疼痛会引起疼痛,疼痛由阴部神经传至疼痛由阴部神经传至S13背根背根由于分娩所要承受的疼痛由于分娩所要承受的疼痛,使产妇对分娩使产妇对分娩产生恐惧和焦虑不安。随着人们生活水平和产生恐惧和焦虑不安。随着人们生活水平

3、和生活质量的提高生活质量的提高,围产医学的发展围产医学的发展,无痛分娩无痛分娩越来越受到产妇的关注。越来越受到产妇的关注。无痛分娩分娩是十级疼痛，大多数孕妇不能耐受。分娩是十级疼痛，大多数孕妇不能耐受。无痛分娩无痛分娩的时机：宫口开大2cm或产妇需要时。对疼痛的敏感性有极大的个体差异，无痛分娩的时机也需要个体化处理麻醉后会阴及盆底肌肉松弛，产道阻力显著降低，实际可加快产程进展 无痛分娩停用麻醉时间：胎头拨露时，胎头娩出后继续使用镇痛泵，缓解缝合时的切口疼痛，可延续到产后12小时。孕期体重管理BMI:体重（KG)/身高身高（M）目前孕妇测量体重均在医院进行，但每次穿的衣服重量均不一样，而且多为进

4、食后，影响测量的准确性。需要每一个孕妇家里准备一个体重秤，每周固定时间称体重一次，应在早晨起床后，排空大小便，只穿睡衣称体重，将每周一次的体重增长标记在曲线上，定期交给医师检查。孕期体重管理 临产入院无并发症的孕妇，月经周期规律，停经41周未自然临产者收入院其余孕妇临产后入院（规律宫缩，宫口扩张，或胎膜已破）有并发症者，可提前入院 终止妊娠时机重型ICP患者37周终止妊娠轻型ICP孕38周终止妊娠妊娠期糖尿病GDMA1孕3940周入院妊娠期糖尿病GDMA2孕3839周入院双胎妊娠38周可终止妊娠妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。主要

5、是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一，引产是否成功主要取决于宫颈成熟程度。但如果应用不得当，将危害母儿健康，对母、儿都存在潜在的风险，如增加剖 宫产率、胎儿窘迫发生率等，因此，应严格掌握引产的指征、规范操作，以减少并发症的发生。引产的主要的指征1，延期妊娠(妊娠已达41周仍未临产)或过期妊娠。2，母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等。3，胎膜早破，未临产者。4，胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等。5，死胎及胎儿严重畸形。引产禁忌证1，绝对禁忌证：孕妇严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴

6、道分娩者，如(1)子宫手术史，主要是指古典式剖宫产，未知子宫切口的剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂史等。(2)前置胎盘和前置血管。(3)明显头盆不称。(4)胎位异常，横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者。(5)宫颈浸润癌。(6)某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期等。(7)未经治疗的获得性免疫缺陷病毒(HIV)感染者。(8)对引产药物过敏者。2相对禁忌证：(1)子宫下段剖宫产史。(2)臀位。(3)羊水过多。(4)双胎或多胎妊娠。(5)经产妇分娩次数5次者引产前的准备1严格掌握引产的指征。2仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。3判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，如情况许可，尽

7、可能先促胎肺成熟后再引产。4详细检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证。5在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。引产前的准备6妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查制定详细防治方案。7医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备有阴道助产及剖宫产的人员和设备。评价宫颈成熟度目前公认的评估宫成熟度常用的方法是Bishop评分法，评分6分提示宫颈成熟。评分越高，引产成功率越高。评分6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。促宫颈成熟方法如果宫颈评分6

8、分，则应进行促宫颈成熟。常用的促宫颈成熟药物主要是前列腺素制剂(Prostaglandins，PG)。PG促宫颈成熟的主要机制，一是通过改变宫颈细胞外基质成分，软化宫颈，如激活胶原酶，使胶原纤维溶解和基质增加；二是影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，宫体平滑肌收缩，牵拉宫颈；三是促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。促宫颈成熟方法目前临床使用的前列腺素制剂有：(1)PGE 制剂，如阴道内栓剂(可控释地诺前列酮栓，商品名：普贝生)；(2)PGE 类制剂，如米索前列醇。上述药物均在西方国家用于促宫颈成熟。目前，可控释地诺前列酮栓已通过美国食品与药品管理局(FDA)和中国食品与药品管理局

9、SFDA)批准，可用于妊娠晚期引产前的促宫颈成熟。近年来，米索前列醇被广泛用于促宫颈成熟，我国与美国对其进行了大量的研究，证明合理使用是安全有效的。2003年美国FDA已将米索前列醇禁用于晚期妊娠的条文删除。促宫颈成熟方法1可控释地诺前列酮栓：是一种可控制释放的前列腺素E 栓剂，含有10 mg地诺前列酮，以03 mgh的速度缓慢释放，低温保存。(1)优点：可以控制药物释放，在出现宫缩过频或过强时能方便取出。(2)应用方法：外阴消毒后将可控释地诺前列酮栓置于阴道后穹隆深处，将其旋转90。，使栓剂横置于阴道后穹隆，宜于保持原位。在阴道外保留23cm终止带以便于取出。促宫颈成熟方法在药物置入后，嘱

10、孕妇平卧2030min以利栓剂吸水膨胀。2 h后复查，仍在原位后可活动。(3)出现以下情况时应及时取出：临产；放置12 h后；如出现过强和过频的宫缩、过敏反应或胎心率异常时；如取出后宫缩过强、过频仍不缓解，可使用宫缩抑制剂。促宫颈成熟方法2米索前列醇：是一种人工合成的前列腺素E类似物，有100 ug和200 ug两种片剂，主要用于防治消化道溃疡，大量临床研究证实其可用于妊娠晚期促宫颈成熟。使用米索前列醇促宫颈成熟具有价格低、性质稳定易于保存、作用时间长等优点，尤其适合基层医疗机构应用。米索前列醇用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经FDA和SFDA认证，但美国妇产科学会(ACOG)2003年又重申对米索

11、前列醇在产科领域使用的规范，参考ACOG(2003)的规范并结合我国米索前列醇临床使用经验，中华医学会妇产科学分会产科学组成员与相关专家经多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下：(1)用于妊娠晚期需要引产而宫颈不成熟的孕妇。(2)每次阴道放药剂量为25u g，放药时不要将药物压成碎片。如6 h后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不超过50 ug，以免药物吸收过多。(3)如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇后4h以上，并阴道检查证实药物已经吸收。(4)使用米索前列醇者应

12、在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过强或过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。(5)有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。应用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项：(1)孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。(2)有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。(3)胎膜早破者禁用前列腺素制剂。(4)主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时使用宫缩抑制剂。(5)已临产者及时取出促宫颈成熟药物。)其他促宫颈成熟的方法主要是机械性扩张，种类很多，包括低位水囊、Foleys管、昆布条、海藻棒等，需要在阴道无感染及胎膜完

13、整时才可使用。主要是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈软化成熟。其缺点是有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤的可能。缩宫素静脉滴注引产小剂量静脉滴注缩宫素为安全常用的引产方法，但在宫颈不成熟时，引产效果不好。其特点是：可随时调整用药剂量，保持生理水平的有效官缩，一旦发生异常可随时停药，缩宫素作用时间短，半衰期约为512 min。1引产方法：静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，最好使用输液泵。起始剂量为25 mUmin开始，根据宫缩调整滴速，一般每隔30 min调整一次，直至出现有效宫缩。有效宫缩的判定标准为10 min内出现3次宫缩，每次宫缩持续3060 s。最大滴速一般不

14、得超过10 mUmin，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩可增加缩宫素浓度。增加浓度的方法是以5 葡萄糖500 ml中加5 U缩宫素即1 的缩宫素浓度，相当于每毫升液体含10 mU缩宫素，先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，最大增至20 mUmin，原则上不再增加滴数和浓度。人工破膜术引产用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和缩宫素释用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。适用于宫颈成熟的孕妇。缺点是有放，诱发宫缩。适用于宫颈成熟的孕妇。缺点是有可能引起脐带脱垂或受压、母婴感染、前置血管破可能引起脐带脱垂或受压、母婴感染、前置血管破裂和胎儿损伤。裂和胎儿损伤。不适用

15、于头浮的孕妇。破膜前要排除阴道感染。应不适用于头浮的孕妇。破膜前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。破膜前后要听胎心，破膜后观察脱垂或胎盘早剥。破膜前后要听胎心，破膜后观察羊水性状和胎心变化情况。羊水性状和胎心变化情况。单纯应用人工破膜术效果不好时，可加用缩宫素静单纯应用人工破膜术效果不好时，可加用缩宫素静脉滴注。脉滴注。7若引产过程中出现宫缩过强、过频、过度刺激综合征、胎儿窘迫以及梗阻性分娩、子宫先兆破裂、羊水栓塞等征候，应：(1)立即停止使用催引产药物。(2)立即左侧卧位、吸氧、静脉输液(不含缩宫素)。(3)静脉给子宫松弛剂，如羟苄羟麻黄碱或25硫酸镁等。(4)立即行阴道检查，了解产程进展，未破膜者并给以人工破膜、观察羊水有无胎粪污染及其程度。经上述综合处理，尚不能消除危险因素，短期内又无阴道分娩的可能，或病情危重，应迅速选用剖宫产终止妊娠。