妊娠期高血压疾病PPT课件.ppt

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1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病哈尔滨医科大学附属二院妇产科 陈萱精品课精品课新的分类方法新的分类方法“妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病”或先兆子痫或先兆子痫/子痫子痫（preeclampsia/eclampsia）人类人类妊娠妊娠及及产褥期特发血压增高产褥期特发血压增高，引起，引起多多脏器功能障碍脏器功能障碍的疾病。的疾病。妊娠妊娠20周周,血压高达血压高达14090mmHg两次血压间隔两次血压间隔6小时以小时以上，上，尿蛋白或水肿。尿蛋白或水肿。严重可有头痛、眼花、胸闷甚严重可有头痛、眼花、胸闷甚至昏迷抽搐。至昏迷抽搐。一、妊娠期高血压 疾病分类：妊娠期高血压妊娠期高血压（Gestatio

2、nal HypertensionGestational Hypertension）BP140/90mmHg 妊娠期首次出现妊娠期首次出现无蛋白尿无蛋白尿血压于产后血压于产后12周恢复正常周恢复正常只能在产后最后确诊只能在产后最后确诊可有其他可有其他“妊高征妊高征”表现，如上腹不适表现，如上腹不适或血小板减少症或血小板减少症产后确诊产后确诊 先兆子痫（先兆子痫（Preeclampsia）轻度轻度 Bp140/90mmHg 妊娠妊娠20周以后出现周以后出现蛋白尿蛋白尿 300mg/24h 或或 1+试纸法试纸法上腹不适，头痛上腹不适，头痛 重度重度 Bp160/110mmHgBp160/110mm

3、Hg 蛋白尿蛋白尿2.0g/24h*2.0g/24h*或或 2+2+试纸法试纸法 血肌酐血肌酐 1.2mg/dl 106umol/L1.2mg/dl 106umol/L 或较前升高或较前升高 血小板血小板10010100109 9/L/L 微血管溶血（微血管溶血（LDHLDH上升）上升）ALT ALT 或或ASTAST上升上升 持续头痛或其他脑或视觉障碍持续头痛或其他脑或视觉障碍 持续性上腹痛持续性上腹痛 子痫（子痫（eclampsiaeclampsia）先兆子痫的孕妇抽搐而不能用其他原因解释先兆子痫的孕妇抽搐而不能用其他原因解释先兆子痫（先兆子痫（Superimposed Superimpo

4、sed preeclampsiapreeclampsia）并慢并慢性高血压（性高血压（chronic hypertensionchronic hypertension）高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白周以前无蛋白尿，而出现蛋白 尿尿 300mg/24h 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20周以前蛋白尿突然增加，周以前蛋白尿突然增加，或血压增高或血小板或血压增高或血小板 100109/L慢性高血压（慢性高血压（Chronic hypertensionChronic hypertension）Bp140/90mmHg 妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20周以前或妊娠周以前或妊娠 20

5、周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后12周后周后病理生理变化妊高征基本的病理生理变化是全身小动脉痉挛和水钠潴留。(一)全身小动脉痉挛 可能由于升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质(如血管紧张素)的反应性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。主要脏器病理组织学变化脑部血管痉挛，脑组织缺氧、水肿、严重时出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。心脏血管痉挛，心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，可导致左

6、心衰竭，继而发生肺水肿。肾脏血管痉挛肾血流量减少，组织缺氧，血管壁通透性增加，血浆从肾小球漏出，出现蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛，肾小球内皮细胞肿胀，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小球滤过率减少，出现尿少，严重者出现肾功衰竭。肝脏肝脏由于缺血，肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放，可致血清谷丙转氨酶升高，出现黄疸表明病情严重。肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血，继而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下出血。眼底小动脉痉挛眼底小动脉痉挛、缺血、水肿，严重时渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。子宫血管痉挛胎盘供血不足，绒毛退行性变、出血、坏死、梗塞等，导致胎

7、盘提高老化，功能不全。病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育迟缓(IUGR)，病变急剧时，可致胎死宫内，严重时胎盘后小血管破裂，导致胎盘早剥。主要脏器病理组织学变化子宫胎盘血流灌注子宫胎盘血流灌注 血管管腔狭窄，正常血管管腔狭窄，正常动脉动脉 500um，妊娠期高血压动脉，妊娠期高血压动脉200um 。影响母体血流对胎儿的供应，损害胎盘。影响母体血流对胎儿的供应，损害胎盘功能，导致胎儿宫内发育迟缓。功能，导致胎儿宫内发育迟缓。血液血液 1容量容量 2 凝血凝血内分泌及代谢内分泌及代谢二、发病因素二、发病因素1.寒冷季节或气温变化过大；2.年轻40高龄初孕妇；3.有慢性高血压、肾炎病史；4.营养不

8、良；5.体型矮胖，体重指数体重(kg)/身高(cm)224；6.子宫张力过高，如羊水过多、多胎、巨大儿；7.家族有高血压史，孕妇母亲有妊娠期高血压史。8.精神过分紧张使中枢神经系统功能紊乱；9.低经济状况预防预防 重视基础血压及自觉症状。重视基础血压及自觉症状。筛查高危因素筛查高危因素 预测预测 平均动脉压平均动脉压翻身试验翻身试验血液流变学试验血液流变学试验尿钙排泄量尿钙排泄量1、妊娠、妊娠2024周周MAP大于大于90MmHg/孕中期孕中期(平均动脉压平均动脉压)85mmHg。2、翻身试验、翻身试验(+)。.4、BWS：24。5、慢高、慢高+肾病为肾病为PIH高危妊娠。高危妊娠。平均动脉压

9、计算公式计算公式：(收缩压收缩压+舒张压舒张压2)311.3kPa(85/90mmHg)。翻身试验左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧5分钟再测血压。仰卧位舒张压较左侧卧位2.7kPa(20mmHg)提示孕妇有发生妊娠期高血压倾向。血液流变学试验低血容量：红细胞压积0.35血液粘度高：全血粘度比值3.6血浆粘度比值1.6提示孕妇有发生妊娠期高血压倾向。尿钙排泄量 妊娠2434周，测定尿钙/肌酐(Ca/Cr)比值可预测妊娠期高血压，0.04有预测价值。妊高征的管理妊高征的管理-门诊治疗门诊治疗 从孕从孕20周起，对高危孕妇：周起，对高危孕妇：以卧床休息为主，以卧床休息为主，l0l2h天、提倡左

10、侧卧位，天、提倡左侧卧位，不常规给利尿剂。不常规给利尿剂。(1)补充钙剂：孕中期可每日补钙摄入量补充钙剂：孕中期可每日补钙摄入量10002000mg。(2)阿司匹林：有条件检查血液流变学发现阿司匹林：有条件检查血液流变学发现血液粘稠者、可给予小剂量阿司匹林每日血液粘稠者、可给予小剂量阿司匹林每日4080mg，至分娩前二周。，至分娩前二周。监测血象，血小板者不用或血液系统疾病监测血象，血小板者不用或血液系统疾病患者不用。有活动出血灶如溃疡、结核不患者不用。有活动出血灶如溃疡、结核不用，阿斯匹林等过敏者不用。用，阿斯匹林等过敏者不用。妊高征的管理妊高征的管理-门诊治疗门诊治疗(3)抗氧化剂：抗氧化

11、剂：20周后可每日给周后可每日给V-E100mg，VC 020.3日或日或50mg。(4)饮食方面：多食高蛋白、高维生素、低饮食方面：多食高蛋白、高维生素、低盐低脂肪低糖食品。盐低脂肪低糖食品。(5)注意休息，左侧卧位。注意休息，左侧卧位。妊高征的管理妊高征的管理-门诊治疗门诊治疗 轻度妊高症可一周复查如有症轻度妊高症可一周复查如有症状随时复诊，如治疗二周以上无效或状随时复诊，如治疗二周以上无效或病情加重收住院治疗。病情加重收住院治疗。妊高征的管理妊高征的管理-住院治疗住院治疗 子痫前期应住院子痫前期应住院住院后应详细询问病史及体格检查，了解发病过住院后应详细询问病史及体格检查，了解发病过程、

12、母体及胎儿情况，有无并发症的发生。并作程、母体及胎儿情况，有无并发症的发生。并作有关的化验。有关的化验。(1)化验检查：化验检查：血尿常规，红细胞压积、血小板，尿蛋白在血尿常规，红细胞压积、血小板，尿蛋白在+以以上应做上应做24小时蛋白定量、涂片有无管型肾功、肝小时蛋白定量、涂片有无管型肾功、肝功、注意功、注意AG血脂谱、电解质等，纤维蛋白原、血脂谱、电解质等，纤维蛋白原、出凝血时间、凝血酶原时间等凝血功能检查及心出凝血时间、凝血酶原时间等凝血功能检查及心电图检查。电图检查。(2)眼底检查眼底检查 妊高征的管理妊高征的管理(3)B超检查：了解胎儿官内有无缺氧情况，超检查：了解胎儿官内有无缺氧情

13、况，有条件应做脐动脉血流，及胎盘有无早剥有条件应做脐动脉血流，及胎盘有无早剥等。等。(4)胎心监护：妊娠胎心监护：妊娠2832周开始，周开始，每周每周23次。次。胎儿成熟度检查胎儿成熟度检查(5)每天定时测血压，每天定时测血压，46小时一次。重症小时一次。重症者应记者应记24小时出入量。如无特殊病情应每小时出入量。如无特殊病情应每周复查一次上述化验，如病情有变化随时周复查一次上述化验，如病情有变化随时有针对性的检查，定期测体重有针对性的检查，定期测体重2次周。水次周。水肿严重者应每日测。肿严重者应每日测。辅助检查1 6 6版版1、血液检查：、血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容

14、血包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。粘度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。2、肝肾功能测定：、肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。球蛋白比值倒置。肾功能受损时，血清肌酐，尿酸升高，肌酐升高与肾功能受损时，血清肌酐，尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。病与慢性高血压

15、的鉴别诊断。重度子痫前期、子痫重度子痫前期、子痫 测电解质测电解质 和二氧化碳结合力和二氧化碳结合力辅助检查2 6 6版版3尿液检查：尿液检查：尿比重尿比重、尿常规、尿常规、尿蛋白、尿蛋白 1.020 +300mg/24h +5g/24h 每每2日一次日一次4眼底检查眼底检查5其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定而定妊高征的管理妊高征的管理-产后访视产后访视 产后产后24小时内严防产后子痫的发生，小时内严防产后子痫的发生，循环衰竭的发生，应持续观察血压、阴道循环衰竭的发生，应持续

16、观察血压、阴道出血、脉搏及一般情况，给足量止痛药，出血、脉搏及一般情况，给足量止痛药，避免疼痛刺激，治疗应同产前，不可松懈。避免疼痛刺激，治疗应同产前，不可松懈。产后访视：注意有无高血压，尿蛋白，必产后访视：注意有无高血压，尿蛋白，必须时查眼底，如半年血压降不到正常，尿须时查眼底，如半年血压降不到正常，尿蛋白不消失、可能是慢高或慢性肾病。蛋白不消失、可能是慢高或慢性肾病。妊娠期高血压的处理1.减轻工作减轻工作，保证睡眠，在家休息，必要时住院治疗。2.饮食饮食 食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身浮肿应限制食盐。3.药物药物 苯巴比妥0.030.06g或安定2.5mg，1日3次

17、口服，保证睡眠。子痫前期/中、重度妊高征的处理应住院治疗治疗原则治疗原则：子痫的处理子痫的处理休息 镇静解痉 降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠镇静药物镇静药物(1)安定安定口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推，慢。(2)冬眠药物冬眠药物冬眠药物冬眠药物冬眠药物，硫酸镁治疗效果不佳可应用。冬眠1号合剂（杜冷丁（哌替啶）100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静滴。哌替啶50mg、异丙嗪25mg IM。紧急情况紧急情况：1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。氯丙嗪 慎用解痉药物解痉药

18、物硫酸镁硫酸镁 有预防和控制子痫发有预防和控制子痫发作作用，适用于作作用，适用于先兆子痫先兆子痫和和子子痫痫患者。患者。对宫缩和胎儿无不良对宫缩和胎儿无不良影响影响。用药方法毒性反应注意事项硫酸镁硫酸镁用药方法硫酸镁用药方法1.肌注：肌注：首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因/利多卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次；缺点是血中浓度不稳定，并有局部疼痛。静脉给药：静脉给药：首次25%硫酸镁20ml溶于25%葡萄糖液20ml中，缓慢静推，5-10min,继以25%硫酸镁60ml溶于10%葡萄糖液500ml中静滴，滴速以每小时12g为宜，不得超过2g/h，日量1520g/2530g。轻度妊高症

19、轻度妊高症方案方案I：低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐500ml或或5葡葡萄萄搪搪500ml各各加硫酸镁加硫酸镁7.5g，总量，总量15g，滴速滴速1.0-2.0gh，停停点点滴滴56小小时时后后肌肌注注硫硫酸酸镁镁5g，日日剂剂量量20g，次日重复给药，次日重复给药，35日为一疗程。日为一疗程。中、重度妊高症中、重度妊高症中、重度妊高症：方案中、重度妊高症：方案、II肌注硫酸镁肌注硫酸镁5g为负荷量，继静脉滴注如方为负荷量，继静脉滴注如方案案I。III静脉输液，经莫非氏管快速滴注负荷量静脉输液，经莫非氏管快速滴注负荷量25g，继方案，继方案I用药。用药。IV莫非氏管莫非氏管2.54g,肌注肌注5

20、g，继续方案，继续方案I，适用于子痫患者，适用于子痫患者，以上用药方案前均应了解此前以上用药方案前均应了解此前MgSO4的量，的量，估评体内积蓄量。估评体内积蓄量。硫酸镁毒性反应硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。硫酸镁注意事项硫酸镁注意事项用药前及用药中用药前及用药中定时查膝反射定时查膝反射 ，膝腱膝腱反射反射必须存在；必须存在；尿量尿量每每24小时不少于小时不少于600ml，每小时不每小时不少于少于25ml；出现镁出现镁中毒立即静注中毒立即静注10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml。呼吸呼吸16次次/分。分。肾功能不全时要减量或停用。肾功能不全时要

21、减量或停用。有条件定时监测血有条件定时监测血Mg2+浓度。浓度。MgSO4 优点优点便宜便宜,使用方便使用方便,不需心电监护不需心电监护比安定比安定,鲁米那等镇静作用少鲁米那等镇静作用少如果对硫酸镁不耐受如果对硫酸镁不耐受,用苯妥英钠用苯妥英钠 11.5g IV/h,根据体重根据体重,以后以后250500mg q1012h,口服或口服或IV 持续持续,血浓度血浓度 1020g/ml MgSO47H2O副作用副作用：母母发热、头痛、烦躁、无力发热、头痛、烦躁、无力子宫张力下降、产程延长子宫张力下降、产程延长产后失血多、产后出血产后失血多、产后出血肺功能下降、肺水肿肺功能下降、肺水肿胎儿胎儿NST

22、无反应无反应胎心变异减少胎心变异减少胎心基线下降胎心基线下降新生儿新生儿低血钙、高血镁症低血钙、高血镁症呼吸抑制呼吸抑制肌张力下降肌张力下降肠蠕动减少肠蠕动减少低低Apgar评分评分降压药降压药仅用于仅用于血压过高血压过高的患者的患者：用法肼本达嗪拉贝洛尔 柳氨苄心定柳氨苄心定卡托普利（甲巯丙脯酸）硝苯地平（心痛定）甲基多巴硝普钠 等常用的药物：血压血压 160/110mmHg舒张压舒张压14.7kPa(110mmHg)平均动脉压平均动脉压18.7kPa(140mmHg)常用的降压药物常用的降压药物肼笨达嗪：肼笨达嗪：1020mg，每日每日23次口服；或次口服；或40mg加于加于5%葡萄糖液葡

23、萄糖液500ml静滴。静滴。卡托普利：卡托普利：2050mg口服，每日口服，每日3次。可降低胎盘灌注次。可降低胎盘灌注量，应慎用。量，应慎用。硝苯地平：硝苯地平：10mg口服，每日口服，每日4次，次，24小时总量不超过小时总量不超过60mg。咬碎后舌下见效快。咬碎后舌下见效快。甲基多巴：甲基多巴：250500mg口服，每日口服，每日3次；次；或或250 500mg 加于加于10%葡萄糖液葡萄糖液500ml内静滴，每日内静滴，每日1次。次。硝普钠：硝普钠：60mg加于加于10%葡萄糖液葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。内，缓慢静滴。用药不超过用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。小时，用

24、药期间应监测血压及心率。治疗重先兆子痫常选降压药治疗重先兆子痫常选降压药：表表-1药名药名作用机制作用机制孕期用药类别孕期用药类别副反应副反应肼屈嗪肼屈嗪（肼苯哒嗪）（肼苯哒嗪）扩扩张张小小动动脉脉平平滑滑肌肌C心心悸悸、头头痛痛、潮潮热热、加重病痛加重病痛甲基多巴甲基多巴外外周周交交感感神神经经受受抑制抑制C嗜嗜睡睡、便便秘秘、口口干干、心动过缓心动过缓硝苯地平硝苯地平（心痛定）（心痛定）钙钙离离子子通通道道拮拮抗抗剂剂C心心悸悸、头头痛痛，与与硫硫酸酸镁有协同作用镁有协同作用治疗重先兆子痫常选降压药治疗重先兆子痫常选降压药：表表-2药名药名作用机制作用机制孕期用药类别孕期用药类别副反应副反

25、应拉贝洛尔拉贝洛尔（柳氨苄心定）（柳氨苄心定）肾上腺素能受肾上腺素能受体抑制剂体抑制剂C头皮刺痛、呕吐、心头皮刺痛、呕吐、心动过缓动过缓尼莫地平尼莫地平钙离子通道拮抗钙离子通道拮抗剂，选择性扩张剂，选择性扩张脑血管脑血管C头痛、恶心、心悸、头痛、恶心、心悸、颜面潮红颜面潮红阿替洛尔阿替洛尔（氨酰心安）（氨酰心安）1肾上腺素能受肾上腺素能受体抑制剂体抑制剂C减慢心率，支气管痉减慢心率，支气管痉挛挛治疗重先兆子痫常选降压药治疗重先兆子痫常选降压药：表表-3药名药名作用机制作用机制孕期用药类别孕期用药类别副反应副反应卡托普利卡托普利（开搏通）（开搏通）血管紧张素酶抑制血管紧张素酶抑制剂剂D降血压同时

26、降母儿肾降血压同时降母儿肾血流，导致羊水过少，血流，导致羊水过少，胎儿畸形胎儿畸形硝酸甘油硝酸甘油扩张心血管平滑肌扩张心血管平滑肌C胎儿氰化物中毒，胎儿氰化物中毒，NHBPEP不推荐不推荐硝普钠硝普钠强效血管扩张剂，强效血管扩张剂，释放释放NOC产生氰化物，氰及硫产生氰化物，氰及硫氰化物中毒，恶心、氰化物中毒，恶心、呕吐、肌肉抽搐呕吐、肌肉抽搐苄胺唑啉苄胺唑啉肾上腺素能受肾上腺素能受体抑制剂体抑制剂C皮肤潮红、鸡皮疙瘩、皮肤潮红、鸡皮疙瘩、鼻塞、体位性低血压鼻塞、体位性低血压降压药注意事项：降压药注意事项：个体差异大。个体差异大。降降压压过过速速，致致胎胎儿儿窘窘迫迫，尤尤其其在在FGR或或胎

27、胎心异常时。心异常时。血压波动大，易致脑出血、胎盘早剥。血压波动大，易致脑出血、胎盘早剥。硬膜外麻醉可降血压的硬膜外麻醉可降血压的15%，常需减药量。，常需减药量。持持续续意意识识丧丧失失、视视乳乳头头水水肿肿、一一侧侧性性症症候候、硫硫酸酸镁镁用用后后仍仍抽抽搐搐、分分娩娩48小小时时以以上上仍仍抽抽搐作搐作CT除外脑出血等。除外脑出血等。扩容治疗-慎用扩容的指征：扩容的指征：常用扩容剂常用扩容剂：白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。红细胞压积0.35全血粘度比重3.6血浆粘度比重1.6尿比重1.020血

28、液浓缩利尿药-慎用利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。1.速尿：速尿：2040mg缓慢静注；2.甘露醇：甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴1520分钟内滴完。妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。适时终止妊娠适时终止妊娠经治疗适时终止妊娠是重要措施经治疗适时终止妊娠是重要措施1.终止妊娠指征2.终止妊娠的方式1.引产2.剖宫产终止妊娠指征终止妊娠指征1.先兆子痫孕妇经积极治疗先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好小时无明显好转；转；2.先兆子痫孕妇，胎龄超过先兆子痫孕妇，胎龄超过34周，治疗好转；

29、周，治疗好转；3.先兆子痫孕妇，胎龄不足先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；胎儿已成熟；4.先兆子痫孕妇，胎龄不足先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后；胎儿未成熟，促胎肺成熟后；5.子痫控制后子痫控制后2/612小时的孕妇。小时的孕妇。引产引产适用于宫颈条件成熟，即宫颈柔软且宫颈管已消失者行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。剖宫剖宫产产 有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。子子 痫痫先兆子痫：伴有头痛、眼花、视物不清等先兆子痫：伴有头痛

30、眼花、视物不清等症状为先兆子痫。症状为先兆子痫。子子 痫：在上述基础上有抽搐甚至昏迷，痫：在上述基础上有抽搐甚至昏迷，分类分类产前子痫、产前子痫、产时子痫、产时子痫、产后子痫。产后子痫。子痫的处理子痫的处理 产后产后产后产后2424小时小时小时小时-10-10天天天天除上述治疗外，还应做到：控制抽搐护理严密观察病情，及早发现与处理脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。控制抽搐控制抽搐首先硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿2040mg静注。使用抗生素预防感染。护理护理应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静，治疗与护

31、理操作轻柔；严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录出入量；防止受伤，专人护理，加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼齿间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病-相关问题相关问题重度子痫前期的临床症状和体征重度子痫前期的临床症状和体征收缩压收缩压160180mmgHg，或舒张压，或舒张压110mmHg24小时尿蛋白小时尿蛋白5g血清肌酐升高血清肌酐升高少尿，少尿，24小时尿小时尿500ml肺水肿肺水肿微血管病性溶血微血管病性溶血血小板减少血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高）升高）胎儿生长受限或羊水过少

32、胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）或右上腹部痛）妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病 诊断标准比较诊断标准比较我国我国83年诊断标准年诊断标准 国际国际2000年通用标准年通用标准妊娠高血压妊娠高血压 妊娠期高血压妊娠期高血压,可有水肿可有水肿妊高征妊高征 先兆子痫先兆子痫(preeclampsia)轻轻 蛋白尿蛋白尿 0.5g/24h 轻轻 0.3g/24h 中中 如如 2g/24h 重重 5g/24h 重重 2g/24h*先兆子痫先兆子痫 子痫子痫 子痫子痫高血压病并妊高征高血压病并妊高征 慢高并

33、先兆子痫慢高并先兆子痫高血压病并妊娠高血压病并妊娠 慢高并妊娠慢高并妊娠*ACOG5g/24h一、妊娠期高血压一、妊娠期高血压 疾病分类中，疾病分类中，先兆子痫先兆子痫诊断标准诊断标准的改变：的改变：取消水肿取消水肿 尿蛋白标准尿蛋白标准 血压方面血压方面诊断标准诊断标准为何取消水肿？为何取消水肿？正常孕妇中太多正常孕妇中太多致水肿的因素太多致水肿的因素太多 没有特异性！没有特异性！为何取消为何取消 Bp +30/+15mmHgBp +30/+15mmHg或或 /+15/+15 但但 BpBp140/90140/90？正常孕妇中发生率高正常孕妇中发生率高英国（英国（英国（英国（19941994

34、统计子痫发病率为）统计子痫发病率为）统计子痫发病率为）统计子痫发病率为0.049%0.049%其中其中20%Bp140/90 即孕妇中发病率即孕妇中发病率0.01%（1/万）万）如按原标准：如按原标准：North：多诊断先兆子痫多诊断先兆子痫 2700例例 Levine：多诊断先兆子痫多诊断先兆子痫5000例例 Villars Sibai：多诊断先兆子痫多诊断先兆子痫6700例例 对临床对临床 不实用不实用 对科研对科研 特异性不高特异性不高 对孕妇对孕妇 增加压力增加压力 有关尿蛋白的标准有关尿蛋白的标准1 300mg/24h 或或 1+2 尿蛋白尿蛋白300mg+BP140/90 预后无

35、改变预后无改变3 尿蛋白尿蛋白300mg+BP 140/90预后不良预后不良三、轻度先兆子痫处理相关问题三、轻度先兆子痫处理相关问题 住院与在家休息？用不用降压药？用不用MgSO4？随机住院与在家休息随机住院与在家休息 早早产产下下降降与与预预后后无无区区别别，发发展展成成重重PIH无无区区别别，转转NICU无区别。无区别。孕妇愿在家休息，定期医院监测！孕妇愿在家休息，定期医院监测！37周周BW10围产儿死亡围产儿死亡（%）（%）（%）住院住院 712.8202.8在家在家 641.6161.6住院住院 11011.8141.8在家在家 10822.8140.9Mathews等等Crouthe

36、r等等作者作者病例病例2 用不用降压药？文文献献总总结结11篇篇，其其中中10篇篇病病例例均均在在100例例以以下下，用用降降压压药药对对延延长长妊妊周周、围围产产儿儿死死亡亡无无区区别，但别，但BW 0.05分娩结局分娩结局 MgSOMgSO4 4 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 (n=109)(n=113)n=109)(n=113)剖剖剖剖宫产率宫产率宫产率宫产率30(30)27(25)30(30)27(25)宫缩乏力宫缩乏力宫缩乏力宫缩乏力1(1)1(0.9)1(1)1(0.9)产后出血产后出血产后出血产后出血500200 500 200500200 500 200羊绒炎羊绒炎羊绒炎羊绒炎3(

37、3)3(2.7)3(3)3(2.7)子宫内膜炎子宫内膜炎子宫内膜炎子宫内膜炎6(5.3)5(4.3)6(5.3)5(4.3)ApgarApgar 1 17.7 1.5 7.8 1.67.7 1.5 7.8 1.6ApgarApgar 5 58.7 0.07 8.8 0.648.7 0.07 8.8 0.64产时粪染产时粪染产时粪染产时粪染24(23)17(15)24(23)17(15)平均收缩压平均收缩压平均收缩压平均收缩压159 14 162 15159 14 162 15平均舒张压平均舒张压平均舒张压平均舒张压101 9 103 9101 9 103 9 P 0.05 P 0.05 OG

38、2003;101:217OG 2003;101:217产前门诊：每周2次，除常规检查外 v母：母：其他症状（上腹痛、头痛等其他症状（上腹痛、头痛等）血小板、血色素血小板、血色素肝功肝功v胎儿：胎儿：胎动胎动NST，如无反应如无反应BPP或或OCTBUS/3-4周周（一）MgSO4 应用：保护内皮细胞不被自由基破坏保护内皮细胞不被自由基破坏竞争性拮抗致癫痫物受体竞争性拮抗致癫痫物受体 解除血管痉挛作用有限解除血管痉挛作用有限作用机制：作用机制：主要止抽搐，而不降压！主要止抽搐，而不降压！硫酸镁适应症硫酸镁适应症MgSO4 预防子痫抽搐及发作预防子痫抽搐及发作1995年年 Eclampsia Tr

39、ial Group(1690子痫者子痫者)控制子痫抽搐及再抽控制子痫抽搐及再抽2p0.05重度先兆子痫新生儿预后重度先兆子痫新生儿预后期待疗法（均期待疗法（均7天）：天）：48h后分娩预后差，后分娩预后差，38.6%胎儿状况差胎儿状况差母：子痫母：子痫，胎盘早剥，胎盘早剥（13.6%）C/S率率（57%）胎儿：死胎胎儿：死胎，FGR(31%)，羊水过少羊水过少（21%）新生儿：脐血新生儿：脐血pH7.15，转，转NICU8080年代积极处理年代积极处理:34周：周：控制病情，促肺成熟，控制病情，促肺成熟，尽快终止妊娠尽快终止妊娠HELLP、肾病综合征、先兆子痫、羊水过少、肾病综合征、先兆子痫、

40、羊水过少、FGR等等 但越早终止妊娠，围产儿死亡率越高但越早终止妊娠，围产儿死亡率越高 28周周,93%,32周周 9%90年代以来，对重先兆子痫年代以来，对重先兆子痫处理原则改变处理原则改变34周周控制病情终止妊娠控制病情终止妊娠立即终止妊娠的指征立即终止妊娠的指征h子痫或先兆子痫有严重征候子痫或先兆子痫有严重征候h多脏器功能损害多脏器功能损害h严重严重FGRh疑胎盘早剥疑胎盘早剥h胎儿监测其它异常胎儿监测其它异常34周周母病情稳定，胎儿状态还放心，母病情稳定，胎儿状态还放心，可考虑期待疗法可考虑期待疗法1 1、母儿监测质量、母儿监测质量2 2、糖皮质激素、糖皮质激素改善早产儿预后改善早产儿

41、预后倍他米松倍他米松 12mg 12mg imim q24h q24h 2 2地塞米松地塞米松 5mg 5mg imim q12h q12h 4 4促胎肺成熟促胎肺成熟3 3、延长胎龄改善围产儿预后、延长胎龄改善围产儿预后4 4、NICUNICU改进改进重先兆子痫不促胎肺成熟重先兆子痫不促胎肺成熟Amorim 等报道，等报道，2634周周 BMS 110例例 安慰剂安慰剂 108 例例 RR 95%CIRDS 0.53 0.35,0.82IVH 0.35 0.15,0.86新生儿感染新生儿感染 0.39 0.39,0.97新生儿死亡新生儿死亡 0.5 0.28,0.89 Am JOG,1999

42、180:1283早产发生率1999年年1月至月至2003年年12月为月为53.4%（163/305）1994年年1月至月至1998年年12月月31.5%（110/349）后后5年早产率明显高于前年早产率明显高于前5年，年，P0.001。挑战原则挑战原则 对重先兆子痫期待疗法对重先兆子痫期待疗法1、严格选择病人、严格选择病人2、在三级医院、在三级医院密切监测母儿状态，出危险立即终止妊娠密切监测母儿状态，出危险立即终止妊娠NICU1500g能存活能存活终止妊娠终止妊娠重先兆子痫重先兆子痫 24-34周周 糖皮糖皮+期待期待 如出现征候如出现征候 MgSO4+降压药降压药 24-48h内分娩内分娩

43、 30周周剖宫产剖宫产 重症非指征重症非指征 30周，宫颈评分周，宫颈评分 5 32周，周，FGR，宫颈评分低宫颈评分低 合并产科指征合并产科指征 Coppage等等2002年报导年报导 114例重度先兆子痫分娩方式例重度先兆子痫分娩方式 其中可选分娩方式其中可选分娩方式93例例 立即立即 C/S 34 引产后引产后C/S 22 引产后引产后VD 37 总总C/S率率 60.2%剖宫产不能减少母儿合并症剖宫产不能减少母儿合并症 32周者周者 立即立即C/S 与引产后与引产后C/S 新生儿预后无区别新生儿预后无区别入院宫颈评分不影响引产成功率入院宫颈评分不影响引产成功率 4分分 10 （59%）VD 4分分 27 （64%）VD AM J OG 2002:186:921先兆子痫先兆子痫是胎盘着床异常不能完全预防是胎盘着床异常不能完全预防 目前没有任何措施证实在先兆子目前没有任何措施证实在先兆子痫低危或高危人群中有益处！痫低危或高危人群中有益处！只有只有作好保健作好保健，早发现，早发现,早干预早干预,积极处理并发症积极处理并发症,以降低母儿病率以降低母儿病率于死亡率于死亡率!