急性化脓性腹膜炎ppt.ppt

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1、主要内容第一部份第一部份 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 1.1.腹膜的解剖及生理腹膜的解剖及生理 2.2.腹膜炎的分类腹膜炎的分类 病理生理病理生理 临床表现及诊治临床表现及诊治第二部份第二部份 腹腔脓肿腹腔脓肿 1.1.膈下脓肿膈下脓肿 2.2.盆腔脓肿盆腔脓肿 3.3.肠间脓肿肠间脓肿目的要求掌握掌握急性化脓性腹膜炎病因病理、临床表急性化脓性腹膜炎病因病理、临床表现和诊断。现和诊断。掌握掌握 诊断性腹腔穿刺、剖腹探查及手术治诊断性腹腔穿刺、剖腹探查及手术治疗指征。疗指征。熟悉熟悉常见腹腔脓肿的治疗。常见腹腔脓肿的治疗。腹膜的解剖及生理腹膜的解剖(一)腹膜腹膜 是一层很薄的浆膜，分脏层和

2、壁层。是一层很薄的浆膜，分脏层和壁层。脏脏层层腹腹膜膜 覆覆盖盖内内脏脏表表面面，形形成成浆浆膜膜层层以以及网膜、肠系膜、韧带，固定内脏器官及网膜、肠系膜、韧带，固定内脏器官壁壁层层腹腹膜膜 覆覆盖盖于于腹腹壁壁、横横膈膈脏脏面面、盆盆壁壁内面内面神经支配壁壁腹腹膜膜体体神神经经(肋肋间间神神经经和和腰腰神神经经的的分分支支)支配，对各种刺激敏感，定位准确。支配，对各种刺激敏感，定位准确。腹腹前前壁壁腹腹膜膜在在炎炎症症时时，可可引引起起局局部部疼疼痛痛、压压痛痛和和反反射射性性的的腹腹肌肌紧紧张张，是是诊诊断断腹腹膜膜炎炎主要的临床依据。主要的临床依据。膈膈肌肌中中心心部部分分的的腹腹膜膜受

3、受到到刺刺激激时时，通通过过膈膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。神经支配脏脏腹腹膜膜自自主主神神经经支支配配，来来自自交交感感神神经经和迷走神经末梢。和迷走神经末梢。对对牵牵引引、胃胃肠肠腔腔内内压压力力增增加加或或炎炎症症、压压迫迫等等刺刺激激较较为为敏敏感感，其其性性质质常常为为钝钝痛痛而而定定位位较差，多感觉局限于脐周腹中部。较差，多感觉局限于脐周腹中部。重重刺刺激激时时常常可可引引起起心心率率变变慢慢、血血压压下下降降和和肠麻痹。肠麻痹。大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变腹膜腔分大、小腹

4、腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通腹膜腔男性：密闭 女性：与体外相通(二)腹膜的生理功能1、分泌功能分泌功能 每日约分泌每日约分泌150 ml150 ml液体润滑内脏，液体润滑内脏，当受刺激时分泌增多。当受刺激时分泌增多。2 2、吸吸收收功功能能 有有强强大大的的吸吸收收作作用用可可吸吸收收积积液液、血液、空气。血液、空气。上腹大于下腹。上腹大于下腹。3 3、防防御御功功能能 渗渗出出液液中中含含大大量量吞吞噬噬细细胞胞吞吞噬噬侵侵入的细菌异物。入的细菌异物。下腹大于上腹。下腹大于上腹。4 4、修修复复功功能能 当当腹腹膜膜受受损损时时，纤纤维维蛋蛋白白渗渗出出沉沉积积形形成成粘粘连连，防防止

5、止感感染染扩扩散散并并修修复复受受损损组组织织。但广泛粘连易引起肠梗阻。但广泛粘连易引起肠梗阻。急性弥漫性腹膜炎 (Acute diffuse peritonitis)(一)概述 由于细菌感染、损伤或消化由于细菌感染、损伤或消化液、尿液、血液等刺激引起的液、尿液、血液等刺激引起的腹膜急性炎症。腹膜急性炎症。是外科常见危重疾病，是外科常见危重疾病，多需手术治疗多需手术治疗才能挽救病人生命。才能挽救病人生命。(二)分类(1).(1).按发病机制分类：按发病机制分类：a.a.继发性腹膜炎继发性腹膜炎(Secondary peritonitis)(Secondary peritonitis)：最常见最

6、常见,继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症。炎症的腹膜急性炎症。b.b.原发性腹膜炎原发性腹膜炎(Primary peritonitis)(Primary peritonitis)：少少见，腹腔内无原发病症，或病因不明之腹膜见，腹腔内无原发病症，或病因不明之腹膜炎。炎。(二)分类(2).(2).按病因分类：按病因分类：a.a.非细菌性非细菌性 肝破裂、大血管破裂出血早肝破裂、大血管破裂出血早期无细菌，但期无细菌，但6 6一一8 8小时后均要继发细菌感小时后均要继发细菌感染；染；b.b.细菌性细菌性 几乎所有的腹膜炎都是细菌性。几乎所有的腹膜炎都是细

7、菌性。(3).(3).按临床经过分类：按临床经过分类：急性、亚急性和慢性急性、亚急性和慢性(二)分类(4).(4).按累及范围分类：按累及范围分类：a.a.局限性局限性 病变局限于腹病变局限于腹部一个象限部一个象限(即即1/4)1/4)。b.b.弥弥漫漫性性 病病变变已已超超过过腹腹部一个象限。部一个象限。继发性腹膜炎 (secondary peritonitis)定义：定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。占炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。占整个腹膜炎的整个腹膜炎的98%98%。病病原原菌菌：主主要要为为肠肠道道内内常常驻驻

8、菌菌群群，如如大大肠肠杆杆菌菌最最多多见见，其其次次是是链链球球菌菌，变变形形杆杆菌菌，厌氧拟杆菌，多为混合感染。厌氧拟杆菌，多为混合感染。继发性腹膜炎 (secondary peritonitis)病因：病因：空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等；肠伤寒等；空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤；空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤；腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎；炎；手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏。管吻合口漏。继发

9、性腹膜炎常见原因 原发性腹膜炎 (primary peritonitis)定定义义：腹腹腔腔内内无无原原发发病病症症或或病病因因不不明明之之腹腹膜膜炎炎称称原原发发性性腹腹膜膜炎炎，又又称称自自发发性性腹腹膜膜炎炎。多多见见于于1010岁岁以以下下的的儿儿童童和和婴婴儿儿。常常因因抵抵抗抗低低下下，在在上上感感、丹毒、肾病等疾病的过程中发生。发病率占丹毒、肾病等疾病的过程中发生。发病率占2%2%。病病原原菌菌：视视原原发发病病而而异异，多多为为溶溶血血性性链链球球菌菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔途径细菌进入腹腔途径1.1.血源性：血源性：上呼吸道、泌尿系感染上呼吸

10、道、泌尿系感染菌血症菌血症腹膜腹膜炎炎;婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。2.2.逆行性感染逆行性感染:由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎。炎。3.3.直接扩散：直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。直接扩散至腹膜腔。4.4.透壁性感染：透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、猩红热或营当肝硬化腹水、肾病、猩红热或营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。急性腹膜炎的病理 (一一).).分分泌泌作作用用-消消化化液液,粪粪便便细

11、细菌菌等等入入腹腹腔腔刺刺激激腹腹膜膜分分泌泌大大量量液液体体(同同时时伴伴反反射射性性呕呕吐吐)导导致致失失水水电电解解质质紊紊乱乱,有有效效循循环环血血量锐减量锐减,低血容量性休克低血容量性休克.腹腔内细菌繁殖腹腔内细菌繁殖.(二二).).腹腹膜膜吸吸收收-吸吸收收腹腹腔腔液液时时,细细菌菌和和毒毒素素吸吸收收入入血血引引起起败败血血症症和和感感染染性性休休克克.如如不不及及时处理可导致病人死亡时处理可导致病人死亡.(三三).).肠肠麻麻痹痹-引引起起肠肠管管高高度度膨膨胀胀压压迫迫膈膈肌肌,影响心肺功能影响心肺功能,加重休克加重休克.急性腹膜炎的病理生理 急性腹膜炎临床表现 (clini

12、cal situation)（一）症状（1 1）.腹腹痛痛：持持续续性性剧剧痛痛，是是最最主主要要的的临临床床表表现现，一一般般都都很很剧剧烈烈，难难以以忍忍受受，呈呈持持续续性性。深深呼呼吸吸、咳咳嗽嗽、转转动动身身体体时时疼疼痛痛加加剧剧。病病人人不不愿愿改改变变体体位位。疼疼痛痛先先从从原原发发病病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。（2 2）.呕呕吐吐：早早期期为为反反射射性性呕呕吐吐 (胃胃内内容容物物)，后后期期为为麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻所所致致 (黄黄绿绿色色胆胆汁汁，甚至中褐色粪样内容物甚至中褐色粪样内容物)。（一）症状（3 3）.体体温温、脉

13、脉搏搏：其其变变化化与与炎炎症症的的轻轻重重有有关关。开开始始正正常常，以以后后体体温温逐逐渐渐升升高高、脉脉搏搏逐逐渐渐加加快快。年年老老体体弱弱的的病病人人体体温温可可不不升升高高。脉脉搏搏多多加加快快；如如脉脉搏搏快快，体体温温反反而而下下降降，这是病情恶化的征象之一这是病情恶化的征象之一。（4 4）.全全身身反反应应：表表情情痛痛苦苦，烦烦燥燥不不安安，卷卷曲曲卧卧位位，发发热热;口口干干，眼眼眶眶凹凹陷陷，皮皮肤肤弹弹性性差差，呼呼吸吸脉脉搏搏增增快快，血血压压下下降降等等重重度度脱脱水水，代谢性酸中毒，休克表现代谢性酸中毒，休克表现。（二）腹部体征 腹腹部部检检查查一一般般按按视视

14、触触、叩叩、听听的顺序进行。的顺序进行。急急腹腹症症时时可可按按视视、听听、叩叩、触触顺顺序序进进行行，以以避避免免因因腹腹部部触触诊诊影影响响肠肠鸣音的听诊。鸣音的听诊。腹腹部部触触诊诊：由由浅浅入入深深，先先健健后后患患，左下方按逆时针方向进行。左下方按逆时针方向进行。（二）腹部体征（1 1）视：）视：腹胀腹胀,腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失;腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。（2 2）听：）听：肠鸣音减弱或消失。肠鸣音减弱或消失。（3 3）叩：）叩：胃肠胀气呈鼓音，肝浊音界缩小胃肠胀气呈鼓音，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时可叩出现移动性或消失

15、腹腔内积液多时可叩出现移动性浊音。浊音。（4 4）触：腹膜刺激征）触：腹膜刺激征 即压痛即压痛 反跳痛反跳痛 腹腹肌紧张肌紧张;肌紧张重者可有板状腹肌紧张重者可有板状腹(胃肠或胆胃肠或胆囊穿孔囊穿孔)。（5 5）直肠指检：）直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染，或形成盆腔脓肿。盆腔已有感染，或形成盆腔脓肿。（三）辅助检查 1.1.血常规：血常规：白白细细胞胞计计数数及及中中性性粒粒细细胞胞比比例例增增高高。病病情情险险恶恶或或机机体体反反应应能能力力低低下下的的病病人人，白白细细胞胞计计数数不不增增高高，仅仅中中性性粒粒细细胞胞比比例例增增高高，甚甚至至有有

16、中中毒颗粒出现。毒颗粒出现。（三）辅助检查 2.2.腹部立位平片：腹部立位平片：小小肠肠普普遍遍胀胀气气并并有有多多个个小小液液平平面面的肠麻痹征象。的肠麻痹征象。胃胃肠肠穿穿孔孔时时多多数数可可见见有有隔隔下下游游离离气体。气体。（三）辅助检查 3.B3.B超检查：超检查：可查出腹内有液体。可查出腹内有液体。4.4.腹穿腹穿:部位部位:两侧下腹部髂前上棘内下方。两侧下腹部髂前上棘内下方。注意注意:穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺。穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺。（三）辅助检查穿刺液性质穿刺液性质病因病因草绿色透明腹水草绿色透明腹水结核性腹膜炎结核性腹膜炎不凝鲜血不凝鲜血肝脾血管破裂出血肝脾血管破裂出血

17、紫暗色血性液紫暗色血性液坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏死死脓性脓性阑尾炎，肝脓肿破裂阑尾炎，肝脓肿破裂含胆汁含胆汁胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔肠穿孔有食物残渣有食物残渣胃穿孔胃穿孔有小肠液粪便有小肠液粪便肠穿孔肠穿孔4.腹穿腹穿:（三）辅助检查5.CT5.CT：腹腔内实质脏器病变。腹腔内实质脏器病变。（四）辅助检查6.6.直肠指检：直肠指检：直肠前壁饱满触痛提直肠前壁饱满触痛提示盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿。示盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿。7.7.阴道检查或后穹隆穿刺。阴道检查或后穹隆穿刺。诊 断 (diagnosis)1.1

18、有无腹膜炎存在有无腹膜炎存在(1)(1)症状：腹痛，呕吐，发热；症状：腹痛，呕吐，发热；(2)(2)体体征征：腹腹膜膜刺刺激激征征，腹腹部部压压痛痛，反反跳跳痛痛，肌肌张张力力增增高高，有有移移浊浊，肠肠鸣鸣减减弱弱或或消消失失，腹腹穿穿:抽出脓性液体（性质如上述）；抽出脓性液体（性质如上述）；(3)(3)血象血象:白细胞总数和中性粒细胞增高。白细胞总数和中性粒细胞增高。诊 断 (diagnosis)2.2.性质性质 ()继继发发性性:病病变变局局限限于于腹腹部部 -腹腹痛痛先先局局限限后后弥弥漫漫，逐逐渐渐加加重重。先先腹腹痛痛后后发发热热。腹腹穿穿液细菌涂片可查出液细菌涂片可查出G G-

19、大肠杆菌为主的细菌；大肠杆菌为主的细菌；(2)(2)原原发发性性:先先有有上上感感或或其其他他感感染染病病史史,先先发发热热后后腹腹痛痛，腹腹穿穿细细菌菌涂涂片片可可查查见见以以溶溶血血性链球菌为主的细菌。性链球菌为主的细菌。3.3.原发病变部位原发病变部位根据病史，查体，辅助检查可确诊。根据病史，查体，辅助检查可确诊。治 疗(treatment)一非手术疗法一非手术疗法 适适应应症症：病病情情较较轻轻、或或病病史史较较长长超超过过2424小小时时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。（l l）体位：半卧位）体位：半卧位 （2 2）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压：

20、3 3）纠正水电解质紊乱：）纠正水电解质紊乱：（4 4）抗生素：）抗生素：（5 5）补充热量和营养：）补充热量和营养：（6 6）镇定、止痛、吸氧）镇定、止痛、吸氧：治 疗(treatment)二二.手术治疗手术治疗1.1.手术疗法指征：手术疗法指征：（1 1）经经非非手手术术治治疗疗6868小小时时后后（一一般般不不超超过过1212小小时时），症状及体征不缓解反而加重者；，症状及体征不缓解反而加重者；（2 2）腹腹腔腔内内原原发发病病严严重重，如如腹腹腔腔内内脏脏器器损损伤伤破破裂裂，绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻，胃胃肠肠道道或或胆胆管管坏坏死死穿穿孔孔，胃胃肠肠手手术后短期内吻合口漏所致的腹膜

21、炎；术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；（3 3）腹腹膜膜炎炎重重，腹腹腔腔积积液液多多，肠肠麻麻痹痹重重或或中中毒毒症症状状严重，尤其是有休克表现者。严重，尤其是有休克表现者。（4 4）腹膜炎病因不明，无局限趋势）腹膜炎病因不明，无局限趋势 。治 疗(treatment)2.2.手术治疗方法手术治疗方法 （1 1）麻醉方法：）麻醉方法：（2 2）处理原发病：）处理原发病：（3 3）清理腹腔：）清理腹腔：（4 4）引流：）引流：治 疗(treatment)（2 2）处理原发病：）处理原发病：切口选择：切口选择：病变部位、旁正中切口、二次手术切口。病变部位、旁正中切口、二次手术切口。探查：探查：保保

22、护护肠肠管管、不不要要过过多多地地解解剖剖和和分分离离以以免免感感染染扩扩散散、为为了了找找到到病病灶灶可可分分离离一一部部分分粘粘连。连。治 疗(treatment)处理方法：处理方法：胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔，穿穿孔孔时时间间不不超超过过1212小时，可做胃大部切除术。小时，可做胃大部切除术。坏坏疽疽的的阑阑尾尾及及胆胆囊囊应应切切除除，如如果果局局部部炎炎症症严严重重，解解剖剖层层次次不不清清，全全身身情情况况不不能能耐耐受受手手术术时时，只只宜宜做做应应急急处处理理，行行腹腹腔腔引引流流或胆囊造口术。或胆囊造口术。坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的小肠尽可能切除吻合。坏坏死死

23、的的结结肠肠如如不不能能切切除除吻吻合合，可可行行坏坏死死肠段外置。肠段外置。治 疗(treatment)（3 3）清理腹腔：）清理腹腔：开开腹腹后后立立即即用用吸吸引引器器吸吸净净腹腹腔腔内内的的脓脓液液及及液液体体，清清除除食食物物残残渣渣、粪粪便便、异异物物等等。脓脓液液多多积积聚聚在在病病灶灶附附近近、隔隔下下、两两侧侧结结肠肠旁旁沟沟及及盆盆腔腔内。内。可可用用甲甲硝硝唑唑及及生生理理盐盐水水灌灌洗洗腹腹腔腔至至清清洁洁。病病人人高高热热时时可可用用4 41010生生理理盐盐水水灌灌洗洗，有有助助于降温。是否放入抗生素？于降温。是否放入抗生素？腹腹内内有有脓脓苔苔、假假膜膜和和纤纤维

24、维蛋蛋白白分分隔隔时时，应应予清除以利引流。予清除以利引流。治 疗(treatment)（4 4）充分引流：）充分引流：目目的的：把把腹腹腔腔内内的的残残留留液液和和继继续续产产生生的的渗渗液液引引出出体体外，以防止发生腹腔脓肿。外，以防止发生腹腔脓肿。引流物：引流物：硅管；乳胶管；烟卷等。硅管；乳胶管；烟卷等。引流指征：引流指征：坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；手术部位有较多的渗液或渗血；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。已形成局限性脓肿。腹 腔

25、 脓 肿 abdominal abscess概述 脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。一般均继发于急性腹膜炎形成腹腔脓肿。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见。或腹腔内手术，原发性感染少见。概述膈下脓肿膈下脓肿(subphrenicabscess)盆腔脓肿盆腔脓肿(pelvicabscess)肠间脓肿肠间脓肿(interloopabscess)其它脓肿：其它脓肿：膈下脓肿 subphrenic abscess定义：定义：脓液积聚在一侧或两侧的膈脓液积聚在一侧或

26、两侧的膈肌下，横结肠及其系膜以上的间隙肌下，横结肠及其系膜以上的间隙内者，通称膈下脓肿。内者，通称膈下脓肿。膈下脓肿 subphrenic abscess 左肝上间隙左肝上间隙 肝上间隙肝上间隙 右右肝上间隙肝上间隙膈下间隙膈下间隙 左肝下前左肝下前 左左肝下间隙肝下间隙 肝下间隙肝下间隙 左肝下后左肝下后 右右肝下间隙肝下间隙 腹膜外间隙腹膜外间隙脓液积聚在膈肌下，横结肠脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上及其系膜以上-膈下脓肿膈下脓肿腹腔脓肿病理1.1.感染途径感染途径（1 1）积聚）积聚（2 2）细菌经门静脉和淋巴系统到达）细菌经门静脉和淋巴系统到达2.2.发生率发生率 70%70%急急

27、性性腹腹膜膜炎炎的的病病人人经经手手术术或或药药物物治治疗疗后后腹腹腔内的脓液被完全吸收；腔内的脓液被完全吸收；30%30%发生局限性脓肿。发生局限性脓肿。3.3.脓肿的位置脓肿的位置 十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔、胆胆管管化化脓脓性性疾疾病病、阑阑尾尾炎炎穿穿孔孔，脓脓肿肿常常发发生生在在右右膈膈下下；胃胃穿穿孔孔、脾脾切切除除术后感染，脓肿常发生在左膈下。术后感染，脓肿常发生在左膈下。腹腔脓肿病理4.4.转归转归 （1 1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。）小脓肿经非手术治疗可被吸收。（2 2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。膈膈下下感感染染可可引引起起反反应应性

28、性胸胸腔腔积积液液，或或经经淋淋巴巴蔓蔓延延到到胸胸腔腔引引起起胸胸膜膜炎炎；亦亦可可穿穿入入胸胸腔腔引起脓胸。引起脓胸。个个别别的的可可穿穿透透结结肠肠形形成成内内屡屡而而“自自家家”引流。引流。腐腐蚀蚀消消化化道道管管壁壁引引起起消消化化道道反反复复出出血血和和肠瘘、胃瘘。肠瘘、胃瘘。如如病病人人的的身身体体抵抵抗抗力力低低下下可可发发生生脓脓毒毒血血症。症。腹腔脓肿临床表现（一）全身症状：全身症状：发发热热，初初为为弛弛张张热热，脓脓肿肿形形成成以以后后持持续续高高热热，也也可可为为中中等等程程度度的的持持续续发发热热。脉脉率率增增快快。逐逐渐渐出出现现乏乏力力、衰衰弱弱、盗盗汗汗、厌厌

29、食食、消消瘦瘦、白白细细胞胞计计数数升升高高、中中性性粒粒细细胞胞比例增加。比例增加。腹腔脓肿临床表现（二）局部症状：局部症状：脓脓肿肿部部可可有有持持续续钝钝痛痛，咳咳嗽嗽、深深呼呼吸吸时时加加重重。疼疼痛痛常常位位于于近近中中线线的的肋肋缘缘下下或或剑剑突下。突下。脓脓肿肿位位于于肝肝下下靠靠后后方方可可有有肾肾区区痛痛，有有时可牵涉到肩、颈部。时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈膈下下感感染染可可通通过过淋淋巴巴引引起起胸胸膜膜、肺肺反反应应，出出现现胸胸水水，咳咳嗽嗽、胸胸痛痛。脓脓肿肿穿穿破破到到胸腔发生脓胸。胸腔发生脓胸。腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（一

30、1.1.病史：病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。出现发热腹痛。2.X2.X线透视：线透视：患患侧侧膈膈肌肌升升高高，随随呼呼吸吸活活动动度度受受限或消失，肋膈角模糊，积液。限或消失，肋膈角模糊，积液。腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（二）3.X3.X线摄片线摄片 发发现现胸胸膜膜反反应应，胸胸腔腔积积液液，肺肺下下叶叶部部分不张等；分不张等；膈下可见占位阴影。膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面。脓肿含气者可有液气平面

31、4.B4.B超检查：超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。可发现液性平段及脓肿的部位和大小。5.CT5.CT检查检查 定定位位可可靠靠，可可以以看看出出脓脓肿肿与与周周围围脏脏器器的的关系。关系。腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（三）6.6.在在CT CT、B B超或超或X X线指引下行诊断性穿刺线指引下行诊断性穿刺 定位、定性。定位、定性。小小的的脓脓肿肿可可在在吸吸脓脓后后注注入入抗抗生生素素治治疗疗。但但穿穿刺刺阴阴性性者者不不能能排排除除有有脓脓肿肿的的可可能。能。脓脓胸胸、肝肝脓脓肿肿与与此此病病部部位位接接近近，三者早期不易区别，三者早期不易区别，治 疗1.1.经皮穿刺插管引流术经皮穿

32、刺插管引流术 优点：优点：手术创伤小；手术创伤小；可在局麻下施行；可在局麻下施行；一般不会污染游离腹腔；一般不会污染游离腹腔；引流效果好。引流效果好。适应证：适应证：与体壁贴近的、局限的单房与体壁贴近的、局限的单房脓肿脓肿 。治 疗2.2.切开引流术：切开引流术：（1 1）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口 （2 2）经后腰部切口）经后腰部切口 （1）经前腹壁肋缘下切口适应证：适应证：肝肝右右叶叶上上、肝肝右右叶叶下下位位置置靠靠前前或或膈膈左左下靠前的脓肿。下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。此途径较安全而最常用。缺缺点点：膈膈下下脓脓肿肿多多数数偏偏后后方方，此此法法引引流流不不畅畅。

33、加用负压袋吸引可弥补其不足。加用负压袋吸引可弥补其不足。（2）经后腰部切口适应证：适应证：肝肝右右叶叶下下、膈膈左左下下靠靠后后的的脓脓肿肿。肝肝右右叶叶上上间间隙靠后的脓肿也可采用此途径。隙靠后的脓肿也可采用此途径。方法：方法：在在第第1212肋肋下下缘缘做做切切口口。切切除除第第1212肋肋，平平第第1 1腰椎切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。腰椎切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。检检查查肝肝下下、肝肝后后，左左侧侧切切口口检检查查脾脾下下及及脾脾后后有有无无脓脓肿肿。用用针针穿穿吸吸试试探探，吸吸到到脓脓后后再再切切开开脓脓腔腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误入胸腔。放多孔引流管或双套管，要

34、注意避免误入胸腔。经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿 盆 腔 脓 肿 pelvic abscess盆腔脓肿临床表现及诊断病史：病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。又升高。盆腔脓肿临床表现及诊断症状：症状：直肠或膀胱刺激症状直肠或膀胱刺激症状里急后重、里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。体征：体征：腹部无阳性体征腹部无阳性体征直肠指诊：直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触肛门括约肌松弛，在

35、直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。阴道检查或后穹隆穿刺：阴道检查或后穹隆穿刺：腹部腹部B B超或直肠超或直肠B B超：超：CTCT盆腔脓肿治疗1.1.较小或未形成时较小或未形成时非手术治疗：非手术治疗：抗生抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。素、坐浴、理疗、温热灌肠等。2.2.脓肿较大者脓肿较大者手术治疗手术治疗 肠 间 脓 肿 interloop abscess肠间脓肿临床表现指脓液被包围在肠管、肠系膜与网指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。膜之间的脓肿。可单发，可多发，可出现粘连性肠可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。脓液随大小便排出。肠间脓肿诊断X X线检查：线检查：肠壁间距增宽，局部肠袢积气肠壁间距增宽，局部肠袢积气B B超：超：CTCT：肠间脓肿治疗1.1.非手术治疗非手术治疗 抗生素、物理透热、全身支持治疗抗生素、物理透热、全身支持治疗2.2.手术手术 非手术治疗无效或发生肠梗阻非手术治疗无效或发生肠梗阻3.B3.B超引导下经皮穿刺插管引流术超引导下经皮穿刺插管引流术