急性心肌梗塞PPT课件.ppt

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1、急性心肌梗塞急性心肌梗塞 (Acute Myocardial Infarction)冠心病冠心病 发病机制发病机制 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化斑块破溃、内膜下出血、斑块破溃、内膜下出血、管腔内血栓形成、持续痉挛管腔内血栓形成、持续痉挛 冠脉供血急剧减少或中断冠脉供血急剧减少或中断心肌严重持续缺血心肌严重持续缺血(1(1小时小时)心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死诱因诱因冠心病冠心病 发病机制发病机制促使斑块破裂的常见诱因:l6Am12Am 交感活性增加时l饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者急性冠脉综合症的病理生理学Fuster et al.N E

2、ngl J Med.1992;326:310-318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II-46.不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓(UA/NSTEMIUA/NSTEMI)脂肪池脂肪池脂肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力裂缝裂缝裂缝裂缝大裂缝大裂缝大裂缝大裂缝小裂缝小裂缝小裂缝小裂缝闭合血栓闭合血栓闭合血栓闭合血栓(STEMISTEMI)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块

3、斑块斑块斑块破裂破裂破裂破裂血栓血栓血栓血栓Annual US Admissions for Acute Coronary Syndrome(ACS)1.24 MillionNon-ST-segment elevation ACS330,000ST-segment elevation MI1.57 MM patients admittedto CCU or telemetry annuallyAnderson JL.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157 病病 理理 冠心病冠心病 冠状动脉病变冠状动脉病变闭塞血管与梗塞部位关系闭塞血管与梗塞部位关系:左前降支左前降支-

4、前壁、前间壁前壁、前间壁 左回旋支左回旋支-高侧壁、下壁（左优势）高侧壁、下壁（左优势）右冠脉右冠脉-下壁下壁(右优势右优势)、右室、右室 左主干左主干-广泛前壁广泛前壁 病病 理理 冠心病冠心病 心肌病变：心肌病变：1、透壁性：心室壁全层坏死、透壁性：心室壁全层坏死2、非透壁性：心内膜下心梗，心室壁内层或局、非透壁性：心内膜下心梗，心室壁内层或局灶性坏死灶性坏死 No ST ElevationST ElevationAcute Coronary SyndromeUnstable AnginaUnstable AnginaNQMINQMIQwQw MI MINSTEMIMyocardial I

5、nfarctionMyocardial InfarctionDavies MJ Davies MJ Heart 83:361,2000Heart 83:361,2000Ischemic DiscomfortPresentationPresentationWorking DxWorking DxECGECGBiochemBiochem.MarkerMarkerFinal DxFinal DxHamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001 病病 理理 冠心病冠心病 前间壁透壁性心梗前间壁透壁性心梗 病病 理理 冠心病冠心病 后壁透壁性心梗后壁透

6、壁性心梗 病理生理病理生理 冠心病冠心病 心功能：心功能：泵衰竭的泵衰竭的KillipKillip分级分级 I 级：无明显心衰级：无明显心衰 II级：左心衰级：左心衰 III级：肺水肿级：肺水肿 IV级：心源性休克级：心源性休克心室重构心室重构 临床表现临床表现 冠心病冠心病 一、梗塞先兆一、梗塞先兆1、乏力、胸闷、气急、烦躁、乏力、胸闷、气急、烦躁2、初发性心绞痛、恶化型心绞痛、初发性心绞痛、恶化型心绞痛、变异性心绞痛变异性心绞痛3、原有心绞痛加重、原有心绞痛加重:频繁、剧烈、持久伴恶频繁、剧烈、持久伴恶 心、呕吐、心率失常、血压变化心、呕吐、心率失常、血压变化冠心病冠心病 二、症状与体征二

7、症状与体征 1 1、疼痛、疼痛:重重-伴烦躁、出汗、濒死感伴烦躁、出汗、濒死感;长长-数小时至数天数小时至数天;不缓解不缓解 2 2、全身表现、全身表现:发热、心动过速、发热、心动过速、WBCWBC增高、血沉增快增高、血沉增快 3 3、胃肠道症状、胃肠道症状:恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀冠心病冠心病 4 4、心律失常、心律失常(75-95%):(75-95%):室早、室速、室颤、传导阻滞室早、室速、室颤、传导阻滞5 5、低血压和休克、低血压和休克(20%):(20%):低血压低血压(80mmHg)+(80mmHg)+外周循环不良外周循环不良6 6、心衰、心衰(30-50%):(30-50

8、):急性左心衰或右心衰急性左心衰或右心衰二、症状与体征二、症状与体征二、症状与体征二、症状与体征心脏体检：心脏大心脏体检：心脏大 心率快或慢心率快或慢 心音弱、奔马律心音弱、奔马律 心包摩擦音心包摩擦音血压：下降血压：下降其他1、特征性改变、特征性改变:A、坏死：坏死：病理病理Q波波 B、损伤：损伤：ST抬高抬高 C、缺血：缺血：T波倒置波倒置三、心电图三、心电图(STEMI)(STEMI)冠心病冠心病 特征性改变特征性改变冠心病冠心病 2、动态性改变与分期动态性改变与分期:A、超急性期超急性期-T波高尖波高尖(数十分至数小时数十分至数小时)B、急性期急性期-ST抬高呈单项曲线抬高呈单项曲线

9、数小时数小时)、病理、病理Q波波 R波降低波降低(1-2天天)C、亚急性期亚急性期-ST回降、回降、T波平坦或倒置波平坦或倒置(数日至两周数日至两周)D、慢性期慢性期-T波对称倒置、多永久存在波对称倒置、多永久存在心电图心电图冠心病冠心病 冠心病冠心病 4小时小时 6小时小时 9小时小时 20小时小时 4天天3、心梗的定位、心梗的定位心电图心电图冠心病冠心病 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 前间壁前间壁 +前壁前壁 +前侧壁前侧壁 +广泛前壁广泛前壁 +下壁下壁 -+-+下间壁下间壁 -+-+下侧壁下侧壁 -+-+高侧壁高侧壁 +-+

10、正后壁正后壁 +心梗的定位心梗的定位冠心病冠心病 前间壁前间壁 侧壁侧壁 前侧壁前侧壁 间隔穿透性间隔穿透性 心内膜下心内膜下 心外膜下心外膜下 下壁下壁 下侧壁下侧壁 前壁前壁 正后壁正后壁急性下壁心梗急性广泛前壁心梗心电图（NSTEMI)无病理性Q波，普遍性ST段压低（除AVR、V1外，或有对称性T波倒置无病理性Q波，无ST段变化，仅有T波改变 1、白细胞、白细胞24-48小时后升高小时后升高;血沉增快血沉增快 2、心肌坏死标记物增高、心肌坏死标记物增高:开始升高时间开始升高时间 高峰时间高峰时间 持续时间持续时间 TNT 3-4小时小时 24-48小时小时 10-14天天 肌红蛋白肌红

11、蛋白 2小时内小时内 12小时小时 24-48小时小时 CK-MB 4小时小时 16-24小时小时 3-4天天 五、实验室检查五、实验室检查冠心病冠心病 特制心导管特制心导管-股动脉穿刺股动脉穿刺-主动脉根部主动脉根部-左右冠脉左右冠脉开口开口-注射造影剂注射造影剂-X-X线透视和摄片线透视和摄片-冠脉显影冠脉显影-多为某一支完全闭塞多为某一支完全闭塞四、冠状动脉造影四、冠状动脉造影右冠脉完全闭塞冠状动脉造影冠状动脉造影左旋支完全闭塞1、症状、症状:剧烈持久心前区疼痛剧烈持久心前区疼痛2、心电图、心电图:A、ST段抬高或压低、异常段抬高或压低、异常Q波、波、T波改变波改变;B、典型的演变过程典

12、型的演变过程3、心肌坏死标记物、心肌坏死标记物:升高升高4、冠状动脉造影、冠状动脉造影 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 一、诊一、诊 断断冠心病冠心病 诊 断新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断 1）新出现的病理性Q波 2）ST-T动态改变 3）典型胸痛症状 4）心脏冠脉介入治疗后心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高1、心绞痛、心

13、绞痛二、鉴别诊断二、鉴别诊断冠心病冠心病 2、急性心包炎、急性心包炎冠心病冠心病 A、症状症状:疼痛疼痛+发热发热+心包摩擦音心包摩擦音;咳嗽及呼吸加重胸痛咳嗽及呼吸加重胸痛 B、心电图心电图:ST提高但弓背向下提高但弓背向下;无异常无异常Q波波 除除aVR其余导联均抬高其余导联均抬高;C、酶学酶学:无无 酶学改变酶学改变3、急性肺动脉栓塞、急性肺动脉栓塞冠心病冠心病 A、症状症状:疼痛疼痛+咯血咯血+呼吸困难呼吸困难+体循环淤血表现体循环淤血表现B、心电图心电图:S I QIIITIIIC、酶学酶学:GOT可轻度升高可轻度升高4、夹层主动脉瘤、夹层主动脉瘤冠心病冠心病 A、症状症状:疼痛剧烈

14、疼痛剧烈+腹部背部放散痛腹部背部放散痛+上肢血压差别上肢血压差别+偏瘫偏瘫B、心电图心电图:多无明显改变多无明显改变C、酶学酶学:可升高可升高,但不符合酶峰曲线但不符合酶峰曲线D、超声心动图、超声心动图、CT、核磁共振核磁共振:有诊断价值有诊断价值1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂:发生率发生率50%；二尖瓣功能失调或断裂二尖瓣功能失调或断裂2、心脏破裂、心脏破裂:多多1周内出现；周内出现；A、游离壁游离壁;B、室间隔室间隔3、血管栓塞、血管栓塞:发生率发生率1-6%；A、体循环体循环;B、肺循环肺循环 并发症并发症 冠心病冠心病 4、室壁瘤、室壁瘤:发生率发生率5-20%；ST持

15、续抬高不降持续抬高不降;X线、心动图局部膨出线、心动图局部膨出5、梗塞后综合症、梗塞后综合症:发生率发生率10%；数周至数月；数周至数月 心包炎、胸膜炎、肺炎心包炎、胸膜炎、肺炎-发热胸发热胸痛痛1、保护和维持心功能、保护和维持心功能2、挽救濒死心肌、挽救濒死心肌3、缩小缺血范围、缩小缺血范围4、及时处理心律失常和泵衰竭、及时处理心律失常和泵衰竭5、防治猝死和并发症、防治猝死和并发症 治治 疗疗 原原 则则 冠心病冠心病 1、休息、休息:安静、镇静、卧床一周安静、镇静、卧床一周2、吸氧、吸氧:间断或持续间断或持续3、严密监护、严密监护:心电、血压、呼吸、血液动力学心电、血压、呼吸、血液动力学4

16、周到护理、周到护理:饮食、排便、康复疗法饮食、排便、康复疗法一一.一般治疗一般治疗冠心病冠心病 1、度冷丁、度冷丁50-100mg肌注肌注;吗啡吗啡5-10mg皮下注射皮下注射2、硝酸脂类含服或持续静滴、硝酸脂类含服或持续静滴3、心肌再灌注疗法、心肌再灌注疗法二二.解除疼痛解除疼痛冠心病冠心病 血管再通溶栓介入治疗急诊外科搭桥（CABG)（1 1）溶栓指征：）溶栓指征：1、溶栓：A.A.相邻二个胸前导联或下壁导联中二个导联相邻二个胸前导联或下壁导联中二个导联STST上抬上抬(胸导胸导 0.2mV0.2mV，肢导，肢导 0.1mv),0.1mv),或病史提示急性心肌梗死伴左束支或病史提示急性心

17、肌梗死伴左束支传导阻滞，发病时间传导阻滞，发病时间1212小时小时,年龄年龄757575岁，权衡利弊仍可考虑岁，权衡利弊仍可考虑C.C.STST段抬高的心肌梗死发病时间已达段抬高的心肌梗死发病时间已达12-2412-24小时，但仍有进小时，但仍有进行性胸痛，广泛行性胸痛，广泛STST段抬高者可考虑。段抬高者可考虑。D.D.无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症(2)禁忌症：1.出血性脑卒中史，一年内缺血性脑卒中或颅内肿瘤2.近期（2-4周）有活动性内脏出血、创伤史、创伤性心肺复苏或长时间（10分钟）心肺复苏3.近期（3周）外科大手术，(180/110mmHg)（3）常用药物及用法：）常用药物及用法：尿激酶：

18、尿激酶：静脉给药，静脉给药，100150万万 U，30min1h滴注完滴注完重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（rtPA）：静静脉脉给给药药，先先推推注注10mg，继而，继而50mg 1h滴完，再滴完，再40mg 2h滴完滴完冠心病冠心病 （4）溶栓后冠脉血流再通指标）溶栓后冠脉血流再通指标:直接：冠脉造影：直接：冠脉造影：TIMI达到达到2、3级级间接：间接：A、胸痛迅速缓解胸痛迅速缓解(2小时内）小时内）B、ST段迅速回降段迅速回降(2小时内小时内50%)C、再灌注心律失常再灌注心律失常(2小时内小时内.室早室早.室速室速)D、CPK酶峰提前酶峰提前(14小时内小时内)冠心病

19、冠心病 Stenosis of right coronary artery,PTCA and stenting Before PTCAPCI(Percutaneous Coronary Interventional therapy)Implantation of stentDilatation by PTCAAfter stentingCoronary Artery Bypass Graft(CABG)抗心律失常（快速、缓慢型心律失常)控制休克(扩容、升压、纠酸、扩血管）治疗心力衰竭其他：（ACEI、statins)冠心病冠心病 并发症处理并发症处理1、栓塞、栓塞-溶栓、抗凝溶栓、抗凝2、室壁

20、瘤、室壁瘤-外科手术外科手术3、心脏破裂、心脏破裂-外科手术外科手术4、心梗后综合症、心梗后综合症-激素激素充分扩容充分扩容右室心梗右室心梗冠心病冠心病 NSTEMI NSTEMI 1、病死率低、再梗率高、病死率低、再梗率高2、不溶栓、不溶栓3、治疗：低危：阿司匹林、治疗：低危：阿司匹林+肝素肝素 余同余同 中高危：介入治疗中高危：介入治疗 STEMI 预后预后 1 1、死亡率一般、死亡率一般10-15%,10-15%,多发生于一周内多发生于一周内2 2、心功能差、休克、严重心律失常者死亡率高、心功能差、休克、严重心律失常者死亡率高冠心病冠心病 冠心病二级预防A:aspirin,anti-an

21、ginalsB:beta-blocker,blood pressure controlC:cholesterol lowing,cigarettes quitingD:diet control,diabetes treatmentE:education,exercise小小 结结 重重 点点 1、急性心梗的诊断、鉴别诊断、并发症、急性心梗的诊断、鉴别诊断、并发症2、急性心梗心电图特点和分期、急性心梗心电图特点和分期3、急性心梗的的抢救和治疗要点、急性心梗的的抢救和治疗要点4、冠心病的二级预防、冠心病的二级预防冠心病冠心病 病例男性，65岁，主诉发作性心前区疼痛3年，加重一周。近3年来患者出现心前区疼痛，多于上坡发作，休息3-5分钟缓解，疼痛无放散。近一周平地步行约100米即出现胸痛伴大汗，需含硝酸甘油3分钟能缓解。3小时前休息中出现胸痛，持续20分钟缓解，来我院急诊。既往:高血压10余年。吸烟30余年体格检查：无阳性发现问题1：初步诊断及诊断依据问题2：需要进一步做那些辅助检查问题3：住院还是门诊随诊问题4：如何治疗谢谢！Thank you for your attention!