慢病患者的自我管理.ppt

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1、慢性病患者的自我管理慢性病患者的自我管理目 录患者自我管理概述1如何开展慢性病患者自我管理2创建慢病防控示范区的相关要求3慢性病患者自我管理课程指导4慢性病自我管理的理论依据v最初出现于七十年代，于九十年代由美国斯坦福大学病人教育研究中心的学者Professor Kate Lorig 发扬光大，研发出多项慢性病自我管理教育服务。适合所有慢性病人的慢性病自我管理方法“慢性病自我管理项目”(chronic，disease self-management program，CDSMP)v这套理念及课程在美国、澳洲、欧亚各国均普遍应用，并翻译成多种语言，为病人教育及如何管理自己的健康带来新的一页。为什么

2、需要患者自我管理？v慢性病患者人数不断增加；v服务对象依从性差导致管理的不连续；v培养服务对象主动进行健康自我管理的意识；v绝大多数的患者只停留在知识层面，知而不行；v绝大多数患者都能参与及学习，教育程度低也无影响；v相互交流实现慢病治疗经验分享；v发达国家和地区成功的佐证；v我国开展高血压患者自我管理的试点经验表明：患者自我管理模式投入小、效果突出，社会反响热烈，使慢性病防控工作实现了真正意义上的落地，对辖区实现公共卫生服务均等化起到了一定的推动作用。慢性病自我慢性病自我管理管理病人自我管理病人自我管理能力的提高能力的提高卫生保健人员对卫生保健人员对自我管理的支持自我管理的支持慢性病自我管慢

3、性病自我管理健康教育理健康教育重整卫生服务方重整卫生服务方向、体制改革、向、体制改革、教育培训教育培训慢性病自我管理干预措施示意图面临的挑战面临的挑战传染性疾病、孕产妇围产期疾病和营养不良导致的死亡将下降传染性疾病、孕产妇围产期疾病和营养不良导致的死亡将下降3 3慢性病导致的死亡却会上升慢性病导致的死亡却会上升17176400万死亡人口中，将有万死亡人口中，将有4100万人死于慢性病万人死于慢性病2005年2015年未来未来 的的10年年共计预防共计预防3600万例早死的发生万例早死的发生使全球慢性病整体死亡率使全球慢性病整体死亡率 在现有基础上每年再降低在现有基础上每年再降低2慢性病的现状慢

4、性病的现状v患病率高v死亡率高v残疾率高 三高三高慢性病的现状慢性病的现状v知晓率低v治疗率低v控制率低 三低三低慢性病保健服务的现状慢性病保健服务的现状v以解决急性病问题为主v病人的作用未重视v没有连续性随访雷达式保健服务雷达式保健服务x20-50%保健服务过程保健服务过程服务提供服务提供病人服药和行为依从，病人服药和行为依从，以及心理问题的倾诉以及心理问题的倾诉慢性病保健服务的现状慢性病保健服务的现状病人继续遭受痛苦，病人继续遭受痛苦，病情不断加重病情不断加重 导致费用昂贵的、导致费用昂贵的、本可以避免的更专科本可以避免的更专科性的服务性的服务结果结果.+=+浪费有限浪费有限的资源的资源病

5、人不病人不满意满意不良的健不良的健康结局康结局卫生系统卫生系统绩效低下绩效低下!自我管理的理论基础v管理环（计划、执行、检查、行动或处理）v支持小组模式v自我效能理论 社会学习理论的创始人社会学习理论的创始人班杜拉从社会学习班杜拉从社会学习的观点出发，在的观点出发，在1982年提出。用以解释在年提出。用以解释在特殊情景下动机产生的原因。特殊情景下动机产生的原因。1、影响人对行为的选择、影响人对行为的选择 2、影响面对困难时的坚持性和努力程度、影响面对困难时的坚持性和努力程度 3、影响人的情绪状态、影响人的情绪状态个体对自己执行某一特定行为的能力大小个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断

6、即对自己执行某一特定行为的主观判断，即对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。并达到预期结果的能力的自信心。发现问题制定计划组织实施监测反馈管理环参与慢性病管理慢性病管理糖尿病糖尿病慢性呼吸慢性呼吸系统疾病系统疾病恶性肿瘤恶性肿瘤其他慢性病其他慢性病脑卒中脑卒中冠心病冠心病由于慢性病在很多方面有很多由于慢性病在很多方面有很多共性共性，所以管理方面也有很多共同之处，所以管理方面也有很多共同之处PLANPLAN1.分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题确认问题1.2 收集和组织数据收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2.分析产生

7、质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源DODO5.实施行动计划实施行动计划CHECKCHECK6.评估结果（分析数据）评估结果（分析数据）ACTACT7.标准化和进一步推广标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环PDCAPDCA的的8 8个步骤个步骤支持小组模式定义支持小组模式定义v通过把一些有共

8、同需求的人组织在一起，针对共同的问题、通过把一些有共同需求的人组织在一起，针对共同的问题、任务，相互学习、相互帮助和相互支持，从而达到解决这任务，相互学习、相互帮助和相互支持，从而达到解决这些问题，完成这些任务的目的。些问题，完成这些任务的目的。v不同于常说的不同于常说的俱乐部，更不同于一些乌合之众的组织，俱乐部，更不同于一些乌合之众的组织，它是多种理论综合指导下的实践模式它是多种理论综合指导下的实践模式支持小组模式基础支持小组模式基础v渐进性：成员所获得的进步将有助于提高改变行为的信心渐进性：成员所获得的进步将有助于提高改变行为的信心v普适性：与他人感受的雷同普适性：与他人感受的雷同v共享性

9、相互间互传信息共享性：相互间互传信息v互惠性：通过帮助他人得到愉快互惠性：通过帮助他人得到愉快支持小组模式特点支持小组模式特点v有利于发展社交的技能有利于发展社交的技能v有利于行为的效仿有利于行为的效仿v有利于人际间的学习有利于人际间的学习v有利于提高依从性有利于提高依从性v有利于情感的宣泄有利于情感的宣泄v有利于关爱他人和自己的培养有利于关爱他人和自己的培养支持小组模式操作步骤支持小组模式操作步骤v确定目标人群确定目标人群v选择组织者选择组织者v选择场所选择场所v确定目的、目标、行动确定目的、目标、行动v准备相关的材料（理论指导下）准备相关的材料（理论指导下）v动员与组织动员与组织v发展与

10、巩固发展与巩固自我效能理论自我效能理论 自我效能（自我效能（self-efficacyself-efficacy）指的是个体对指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心的能力的自信心。何谓积极的自我管理者？何谓积极的自我管理者？知识知识knowledge技能技能skills信心信心self-efficacy信心是前提信心是前提勇于实践勇于实践勇于实践勇于实践成功完成某一行为成功完成某一行为成功完成某一行为成功完成某一行为向周围向周围向周围向周围

11、有经验的人学习有经验的人学习有经验的人学习有经验的人学习听从鼓励听从鼓励听从鼓励听从鼓励努力寻求支持努力寻求支持努力寻求支持努力寻求支持消除不良情绪消除不良情绪消除不良情绪消除不良情绪保持愉悦心情保持愉悦心情保持愉悦心情保持愉悦心情充满信心充满信心技能是工具技能是工具照顾疾病照顾疾病服药，看医生服药，看医生服药，看医生服药，看医生饮食，运动饮食，运动饮食，运动饮食，运动监测监测监测监测正常生活正常生活家务，上班家务，上班家务，上班家务，上班社会交往社会交往社会交往社会交往学习学习学习学习管理情绪管理情绪生气，担心生气，担心生气，担心生气，担心灰心丧气灰心丧气灰心丧气灰心丧气孤独孤独孤独孤独知识

12、是基础知识是基础道听途说道听途说人间秘方人间秘方“慢性病自我管理健康教育慢性病自我管理健康教育”使病人成为积极的自我管理者使病人成为积极的自我管理者完全完全依赖医生依赖医生积极积极自我管理自我管理管理学理论应用到个人的生活中管理学理论应用到个人的生活中v如何发现个人的问题如何发现个人的问题v如何找出解决问题的方法如何找出解决问题的方法v如何制定计划：目标、策略、实施的方案如何制定计划：目标、策略、实施的方案v反馈与评估反馈与评估“患者自我管理”的定义v患者自我管理：患者自我管理：以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高

13、生活质量，延长健康寿命。自我管理理念源自于心理行为理论范畴。患者自我管理 以提高慢性病患者健康生活质量、延长寿命为初衷，通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。v1970s：Thomas Creer“Asthma Self Care”患者自我管理的内涵医疗或行为管理（医疗或行为管理（medical management)medical management)照顾自己的健康问题。定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。角色管理角色管理(

14、role management)(role management)：建立和保持在社会、工作、家庭和朋友中的新角色，从而继续履行自己的责任和义务，正常参加工作、与家人朋友相处等。情感管理情感管理(emotion management)(emotion management)：指处理和应对疾病所带来的各种情绪，妥善处理情绪的变化，如抑郁、焦虑以及恐惧等。自我管理的五项核心技能1 1、解决问题的技能（problem solving)problem solving)：在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评

15、估用该方法是否有效。问题的定义问题的定义（problem definitionproblem definition)执行执行（solution implementation)solution implementation)解决办法的产生解决办法的产生（generation of generation of possible solutions)possible solutions)结果评价结果评价（evaluation of results)evaluation of results)患者自我管理：技能2、制订决策的技能（decision making)decision making)：学会与

16、医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。什么时候锻炼足够或过量了？什么时候锻炼足够或过量了？怎样才能知道某个症状有严重怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？的临床后果或没有？当发烧时是否还要继续服用抗当发烧时是否还要继续服用抗血压药？血压药？当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？整接下来的食谱？患者自我管理：技能3、获取和利用资源的技能（resource resource utilization utilization）：知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。服务中心：

17、哪里？多远？如何联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识电话号码：120、医生、家人 社区、单位、医院 患者自我管理：技能4、与卫生服务提供者建立伙伴关系：学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系.充分沟通充分沟通相互理解和尊重相互理解和尊重加强联系加强联系建立伙伴建立伙伴 共担职责共担职责 患者自我管理：技能5、采取行动的技能（taking action）：学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。学习

18、如何改变个人的行为学习如何改变个人的行为制定一个短期的行动计划并付诸实施制定一个短期的行动计划并付诸实施确保对行动的信心和决心确保对行动的信心和决心对采取的行动进行评估对采取的行动进行评估完善自己的行动计划使得更易于实施完善自己的行动计划使得更易于实施 患者自我管理的优点v慢性病患者自我管理的模式与传统的保健服务慢性病患者自我管理的模式与传统的保健服务模式比较，最大的不同：模式比较，最大的不同：病人和卫生保健人员病人和卫生保健人员的角色不同、医的角色不同、医-患关系不同！患关系不同！自我管理自我管理传统模式传统模式病病 人人医务人员医务人员医患关系医患关系积极参与者，监测和反馈症状、疾病的日常

19、管理被动接受者，服从医生的安排作为病人的伙伴、健康顾问、教师、为病人提供治疗建议选择和实施各种治疗方案共同参与型主动-被动型患者自我管理的六大原则v了解自己的健康状况v积极地与医护人员规化健康生活计划v按照拟定的计划进行v关注并处理相关症状v积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响v实现并保持健康生活习惯 患者自我管理的成效 在美国、英国、加拿大、澳大利亚、香港及内地的不同研究均证实自我管理课程能有效：v自我效能v自我管理方面的知识及行为v体能及动力v克服困难技巧v使用医疗服务及资源v自我感觉的健康状况可能提出的问题v到底怎么做？从那入手？社区动员是基础居委会/社康是关键组长是核心v与艾滋病

20、防治中的同伴教育有何异同？NA/NN/NS vs.CDSMPv培训标准教程从哪里来？人力资源信息资源物力资源财力资源目 录患者自我管理概述1社区如何开展慢性病患者自我管理2创建慢病防控示范区的相关要求3慢性病患者自我管理课程指导4开展患者自我管理从何入手？关系：伙伴关关系：伙伴关系、团队合作系、团队合作体系：地方行体系：地方行政、社区卫生政、社区卫生服务机构、慢服务机构、慢病院病院资源：人员、资源：人员、经费、机构等经费、机构等政策：调动资政策：调动资源、明确任务、源、明确任务、协调行动协调行动社区开展自我管理的条件v具有慢病诊治资源（有门诊专职医师）v具有健康教育管理资源（拥有从事健康教育执

21、行的负责人）v有固定的慢病管理服务对象（拥有较为固定糖尿病和高血压等慢性病服务对象）v我们的服务具有较强的诚信服务体系v社区居民对我们的服务有较为充分的了解哪些社区开展患者自我管理？v自愿报名v典型抽样慢病考核附加分项目目 录患者自我管理概述1社区如何开展慢性病患者自我管理2创建慢病防控示范区的相关要求3慢性病患者自我管理课程指导4创建慢病防控示范区的要求v具体任务具体任务政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中；社区建立自我管理小组，开展培训；逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。v考核指标考核指标 2011年内组织成立自我管理小组30个；完成活动的自我管理小组达

22、到11个。逐年递增。自我管理小组个数（绝对数）纵向衡量辖区中开展自我管理小组活动的深入程度。社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。自我管理小组活动覆盖率（百分数）横向衡量辖区中开展自我管理小组活动的广度。考核方式 v听取汇报v现场走访听取汇报v了解当地是否有相关的政策推动自我管理工作（查看文件、工作或会议记录）；v了解辖区内各相关部门（CDC、社区卫生服务中心、居委会等）是否参与本工作、各自的职责是什么（查看相关记录或制度要求）；v了解那些资源（人力分配、场地利用、资料开发、奖励办法）得到了充分利用，还有哪些资源没有得到利用，原因是什么；现场走访v查看现场活动记录签到名单、活动记录、宣传

23、资料、海报、活动现场海报、照片或录像等；关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体安排、是否有社区医生指导等v最好能现场观摩考评一场自我管理小组的活动；v现场走访2-3名自我管理小组组长了解小组长对该工作的组织协调情况存在的问题等；v现场走访3-5名自我管理小组的成员患者（或家属）了解他们对参加该活动的体会、需求了解存在的问题及可能的原因。患者自我管理项目实施流程效果评估效果评估小组长给社区患者授课小组长给社区患者授课志愿授课小组长培训志愿授课小组长培训社区动员社区动员采用定性研究与定量研究相结合的综合评价方法。采用定性研究与定量研究相结合的综合评价方法。包括材料准备、课前动员、授课、

24、课后总结与表彰等。包括材料准备、课前动员、授课、课后总结与表彰等。人员构成主要是退休的教师、医生、干部、其他职业的普通居民等。人员构成主要是退休的教师、医生、干部、其他职业的普通居民等。获取社区领导支持，社区各组织、团体及全体居民的积极参与。获取社区领导支持，社区各组织、团体及全体居民的积极参与。目 录患者自我管理概述1社区如何开展慢性病患者自我管理2创建慢病防控示范区的相关要求3慢性病患者自我管理课程指导4慢性病患者自我管理课程指导课程概述1情绪管理2戒 烟6合理膳食4运 动3控制体重5患者自我管理小组活动方式组长、副组长组长、副组长患者自我管理小组成员患者自我管理小组成员v活动共6次，可每

25、2月1次，每次2小时左右。v由经培训的志愿小组长组织，每组15-20名病人。v讲课为主，结合病友交流、讲座等形式。第一课 课程概述v目的介绍组员相互认识。向组员讲述什么是慢性病自我管理。了解组员因患慢性病病所引起的各种问题。认识慢性病及其主要危险因素。让组员了解到行动计划是一个最关键的自我管理工具。v目标 在本课结束时，每位组员应该能够：明确慢性病的主要危险因素。明确一系列慢性病的共同的问题。制定出下周自我管理行为改变的行动计划。v材料空白名字卡片。黑板架、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。第一课 课程概述课程安排活动一：组员自我介绍、找出共同问题 （30分钟）活动二：认识慢性病 （20分钟）活

26、动三：课程概述和任务 （10分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：什么是自我管理 （10分钟）活动五：介绍如何进行目标设定 （20分钟）活动六：制定一个行动计划 （25分钟）活动七：结束 （5分钟）第二课 情绪管理v目的向小组成员介绍解决问题的技巧。讨论如何会产生情绪低落、紧张、愤怒、担心等不良情绪及其管理。介绍放松方法：引导性想象。v目标 在本课结束时，组员将能够：明确解决问题的步骤。讨论用于管理情绪低落、紧张、愤怒、担心的方法。说出至少四种引起疲劳的原因。制定下一周的行动计划。v材料名字卡、黑板架、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。第二课 情绪管理v课程安排活动一：反馈/解决问题 （2

27、0分钟）活动二：处理情绪低落、紧张、愤怒、担心 （35分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动三：放松：引导性想象 （15分钟）活动四：制定周行动计划 （15分钟）活动五：结束 （5分钟）第三课 运 动v目的向小组成员介绍锻炼的好处。向组员介绍耐力锻炼。帮助组员学会肌肉放松。向组员介绍不同的锻炼类型。帮助小组成员选择合适的锻炼项目，制定健身计划。向组员介绍疲劳的原因及处理方法。v目标 在本课结束时，组员将能够：说出至少3项锻炼对高血压控制的好处。通过选择一个长期锻炼的项目来制定一个健身计划。第三课 运 动能说出“锻炼过量”标准。进行肌肉放松。说出3种监测耐力锻炼的方法。扩充及修改他们的耐力锻炼

28、计划。说出至少4种引起疲劳的原因。为下周订一份周行动计划。v材料名字卡片。黑板、挂图、秒表、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。第三课 运 动v课程安排活动一：反馈/解决问题 （25分钟）活动二：锻炼的介绍 （20分钟）活动三：耐力锻炼：多少足够 （25分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：疲劳的管理 （10分钟）活动五：肌肉放松 （10分钟）活动六：制定一个行动计划 （20分钟）活动七：结束 （5分钟）第四课 合理膳食v目的讨论如何增强自信心的方法。介绍合理膳食。向组员介绍交流的技巧。v目标 在本课结束时，组员将能达到：学会自我交谈的方法。能改变不良的饮食习惯。为下一周制定一份行动计划。v材料大

29、白纸/黑板、水笔或粉笔、铅笔、茶水等第四课 合理膳食v课程安排活动一：反馈/解决问题/制定一份行动计划 （30分钟）活动二：如何增强自信：自我交谈 （15分钟）活动三：合理膳食 （20分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：交流的技巧 （15分钟）活动五：放松练习 （10分钟）活动六：结束 （5分钟）第五课 控制体重v目的提供组员体重控制的总的看法。让组员学习有关合理用药的知识及技巧。让组员有机会进行血压的自我监测技能训练。让组员有机会再练习放松技巧。v目标 在本课结束时，小组成员将能够：知道至少2种体重控制的方法。至少知道高血压药物使用的目的、副作用，如何和医生配合使用药物。帮助组员学会

30、进行血压的自我监测。v材料名字卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。血压计。第五课 控制体重v课程安排活动一：反馈/解决问题/制订行动计划 （30分钟）活动二：体重控制 （15分钟）活动三：药物使用的相关问题 （20分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：血压的自我监测 （30分钟）活动五：放松练习 （10分钟）活动六：结束 （5分钟）第六课 戒 烟v目的学习如何戒烟。学会如何寻找和利用社区资源。如何与医生配合。如何评价其它高血压疗法。为将来做计划。v目标 在本课结束时，小组成员将能够：知道吸烟对高血压的危害。知道如何与医生配合。知道至少三种寻找社区资源的方法。v材料名字卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。第六课 戒 烟v课程安排活动一：反馈/解决问题/制订行动计划。（20分钟）活动二：寻找和利用社区资源。（15分钟）活动三：戒烟。（15分钟）课间休息课间休息 （10分钟）活动四：与医生配合。（10分钟）活动五：其它高血压疗法。（15分钟）活动六：回顾过去，展望未来。（15分钟）活动七：结束 （5分钟）