工伤康复权益告知书（模板）、确认表、湖北省工伤职工首次康复期分类目录.docx

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1、工伤康复权益告知书（模板）亲爱的朋友：工伤康复是法定的工伤保险待遇，通过现代康复理论和技术进行医疗康复治疗和职业康复训练，最大程度的恢复和提高身体功能和生活自理能力，尽可能的恢复和提高职业劳动能力和社会适应能力，早日回归社会、回归岗位，这是我们共同努力的目标。请您阅知工伤康复有关政策，与我们一起做好工伤康复工作。康复内谷工伤康复服务项目及服务范围内的医疗康复和职业康复。二康复对象（一）停工留薪期内（不含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），工伤职工尚未就伤残等级进行劳动能力鉴定，经就诊的工伤康复服务机构确认，进行早期康复治疗介入的;（二）工伤职工早期介入康复治疗期满，但停工留薪期尚未结束，或者停

2、工留薪期满（不含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），经劳动能力鉴定委员会确认，具有恢复潜力和康复价值需要进行康复治疗的；（三）工伤职工具有其他符合国家和本省规定可以进行工伤康复性治疗情形的。三办理流程符合第（一）类条件的康复对象，由就诊的工伤康复服务机构明确康复方案，及时提交经办机构备案审核。早期介入康复治疗期限不超过首次康复期最长期限。符合第（二）（三）类条件的康复对象申请，按以下程序办理：L康复申请。申请人提出工伤康复治疗确认申请的，填写劳动能力鉴定申请表工伤职工康复申请表并提交下列材料：（一）停工留薪期证明材料及工伤职工身份证明材料；（二）有效的诊断证明、符合规定的完整病历资料（已进行过

3、康复治疗的，还需提交康复方案和病历资料）；（三）工伤康复服务协议机构出具的工伤康复治疗方案,包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等；（四）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。申请人提出辅助器具配置确认申请的，填写劳动能力鉴定申请表工伤职工辅助器具配置申请表并提交下列材料：（一）工伤认定决定书及工伤职工身份证明材料；（二）有效的诊断证明、符合规定的完整病历资料；经办机构、劳动能力鉴定委员会应当按照各自职责及时审核、作出结论。按照规定提交的材料可以通过工伤保险信息系统提取的，不再需要申请人重复提交。2 .康复确认。相关确认申请按照本省劳动能力鉴定相关规定执行。3 .康复治疗。工伤职工应当自

4、收到结论书之日起三十日内，持确认意见及相关材料到工伤康复服务机构办理住院或门诊康复手续。逾期未办理的，视为自动放弃康复权益。工伤职工在住院工伤康复期间，应当服从工伤康复服务机构管理，配合完成康复计划。四康复待遇依法参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的工伤职工进行工伤康复时，其符合规定的康复费用、住院伙食补助费、辅助器具配置费用等按规定从工伤保险基金中支付。受伤害职工经依法认定为工伤的，在工伤康复服务机构早期介入康复治疗的费用由工伤保险基金按照国家和本省规定支付。国家另有规定的，从其规定。如果您需要进一步了解工伤康复相关政策，请咨询人社部门服务电话（12333）或当地工伤保险经办机构。希望您早

5、日恢复健康!湖北省工伤职工工伤康复申请确认表编号:姓名性别出生年月参保时间相片身份证号受伤时间受伤部位所在单位联系人联系电话工伤认定时间工伤认定决定书编号劳动能力鉴定时间工伤鉴定伤残等级受伤部位目前伤病情况（由工伤职工填写）联系电话：签名：年月日所在单位意见（公章）年月日劳动能力鉴定委员会确认意见（公章）年月日工伤保险经办机构意见（公章）年月日附件3湖北省工伤职工工伤康复计划表编号:姓名性别出生年月参保时间相片身份证号受伤时间受伤部位所在单位联系人联系电话工伤康复期时间工伤康复延期时间工伤部位伤情及诊断情况（由工伤康复协议机;勾填写）康复目标、康复治疗计划、康复期、康复治疗费用科主任签名：主管

6、医生签名：单位（公章）年月日工伤保险经办机构意见（公章）年月日附件4湖北省工伤职工工伤康复延期确认表编号:姓名性别出生年月参保时间相片身份证号受伤时间受伤部位所在单位联系人联系电话工伤康复期时间工伤康复延期时间当前工伤康复情况及延期意见（含康复目标、康复治疗计划、康复期、康复治疗费用）（由工伤康复机构填写）科主任签名：主管医生签名：单位（公章）年月日劳动能力鉴定委员会确认意见（公章）年月日工伤保险经办机构意见（公章）年月日附件5湖北省工伤职工首次康复期分类目录伤害部位首次康复期最长期限头面部损伤（S00-S09）颅骨和面骨骨折S02颅骨穹隆骨折S02.00.5个月单纯颅底骨折S02.1（如伴C

7、SF漏或并发颅内感染，需在完全控制后）0.5个月鼻骨骨折S02.20.5个月单纯眶底骨折S02.30.5个月额骨和上颌骨骨折S02.40.5个月下颌骨骨折S02.60.5个月累及颅骨和面骨的多发性骨折S02.70.5个月其他颅骨和面骨骨折S02.80.5个月头部的关节和韧带脱位、扭伤S03颌关节脱位S03.O0.5个月鼻中隔软骨脱位S03.10.5个月颅神经损伤S04视神经和视路损伤S04.O3个月动眼神经损伤S04.13个月滑车神经损伤S04.23个月三叉神经损伤S04.33个月展神经损伤S04.43个月面神经损伤S04.53个月听神经损伤S04.63个月副神经损伤S04.73个月其他颅神经

8、损伤S04.83个月颅内损伤S06硬膜外出血S06.42个月创伤性硬膜下出血S06.52个月创伤性蛛网膜下出血S06.6（不伴有脑室扩大）2个月硬膜下积液S06.82个月慢性脑膜下血肿S06.92个月脑挫裂伤S06.106个月脑干损伤S06.116个月伤害部位首次康复期最长期限头面的部分创伤性切断S08头皮撕脱S08.O1个月耳创伤性切断S08.11个月头面部其他部位的创伤性切断S08.81个月颈部损伤(S10-S19)颈部骨折S12第一颈椎骨折S12.03个月第二颈椎骨折S12.13个月颈部脊柱多发性骨折S12.73个月颈部其他部位的骨折S12.81个月颈部水平的关节和韧带脱位、扭伤S13颈

9、部椎间盘创伤性破裂S13.O1个月颈椎脱位S13.11个月颈部多发性脱位S13.31个月颈部扭伤S13.40.5个月颈部水平的神经和脊髓损伤S14颈部脊髓的震荡和水肿S14.O0.5个月颈部脊柱神经根的损伤S14.23个月臂丛神经损伤(如神经移位加移植手术12月)S14.33个月颈部周围神经损伤S14.41个月颈部交感神经损伤S14.51个月颈部挤压伤S170.5个月胸部损伤(S20-S29)肋骨、胸骨和胸部脊柱骨折S22胸椎骨折S22.O1.5个月胸部脊柱多发性骨折S22.12个月胸骨骨折S22.21个月肋骨骨折S22.31个月肋骨多发性骨折S22.41.5个月胸部关节的脱位和韧带扭伤S23

10、胸部椎间盘创伤性破裂S23.O1个月胸椎脱位S23.11个月胸部水平的神经和脊髓损伤S24胸部脊髓的震荡和水肿S24.O0.5个月胸部脊柱神经根损伤S24.23个月胸部周围神经损伤S24.31个月胸部交感神经损伤S24.41个月心脏损伤S262个月其他和未特指的胸内器官损伤S27肺的其他损伤S27.31个月支气管损伤S27.41个月胸部气管损伤S27.51个月腹部、腰背部、腰椎和骨盆损伤(S30-S39)腰部脊柱和骨盆骨折S32腰部椎骨骨折S32.O3个月小骨骨折S32.11个月尾骨骨折S32.21个月骼骨骨折S32.31个月髓臼骨折S32.42个月耻骨骨折S32.51个月腰部脊柱和骨盆的关节

11、和韧带脱位、扭伤S33腰椎间盘创伤性破裂S33.O1个月腰椎脱位S33.11个月能骼关节和舐尾关节的脱位S33.21个月腰部脊柱扭伤S33.50.5个月腹部、腰背部和骨盆水平腰部和能部脊柱神经根损伤S34.23个月马尾损伤S34.33个月伤害部位首次康复期最长期限的神经和腰部脊髓损伤S34腰能丛损伤S34.43个月腰部、能部和骨盆交感神经损伤S34.51个月腰部、腰背部和骨盆周围神经损伤S34.61个月腹内器官损伤S36脾损伤S36.O1个月肝或胆道损伤S36.11个月胰损伤S36.21个月胃损伤S36.31个月小肠损伤(十二指肠加倍)S36.41.5个月结肠损伤S36.51.5个月直肠损伤S

12、36.61.5个月多个腹内器官损伤S36.72个月其他腹内器官损伤S36.81个月盆腔器官损伤S37肾损伤S37.O1个月输尿管损伤S37.11个月膀胱损伤S37.21个月尿道损伤S37.31个月卵巢损伤S37.41个月输卵管损伤S37.51个月子宫损伤S37.61个月其他盆腔器官损伤S37.81个月肩和上臂损伤(S40-49)肩和上臂骨折S42锁骨骨折S42.01个月肩胛骨骨折S42.11个月肱骨上端骨折S42.21个月肱骨干骨折S42.31个月肱骨下端骨折S42.41个月肩胛带的关节和韧带脱位、扭伤S43肩关节脱位S43.00.5个月肩锁关节脱位S43.10.5个月胸锁关节脱位S43.20

13、5个月肩和上臂水平的神经损伤S44上臂水平的尺神经损伤S44.O3个月上臂水平的正中神经损伤S44.13个月上臂水平的梯神经损伤S44.23个月上臂水平的其他神经损伤S44.83个月肩和上臂的肌肉和肌腱损伤S461.5个月肩和上臂挤压伤S471个月肩和上臂创伤性切断S48肩关节处创伤性切断S48.O3个月肩和肘之间水平的创伤性切断S48.13个月肘和前臂损伤(S50-S59)前臂骨折S52尺骨上端骨折S52.01个月梯骨上端骨折S52.11个月尺骨干骨折S52.21个月梯骨干骨折S52.31个月尺骨、梯骨骨干骨折S52.61个月梯骨远端骨折S52.51个月尺骨、槎骨下端的骨折S52.41个月

14、肘关节和韧带脱位、扭伤梯骨头脱位S53.O1个月肘关节脱位S53.11个月伤害部位首次康复期最长期限S53椀侧副韧带创伤性破裂S53.21个月尺侧副韧带创伤性破裂S53.31个月肘关节扭伤S53.41个月前臂水平的神经损伤S54前臂水平的尺神经损伤S54.O3个月前臂水平的正中神经损伤S54.13个月前臂水平的梯神经损伤S54.23个月前臂的其他神经损伤S54.83个月前臂水平的肌肉和肌腱损伤S561个月前臂挤压伤S571个月前臂创伤性切断S58肘切断S58.03个月肘和腕之间切断S58.13个月腕和手损伤(S60-S68)腕和手水平的骨折S62手舟骨骨折S62.O1个月其他腕骨骨折S62.1

15、1个月第一掌骨骨折S62.21个月其他掌骨骨折S62.31个月拇指骨折S62.51个月其他手指骨折S62.61个月腕和手水平的关节和韧带脱位、扭伤S63腕关节脱位S63.O1个月指关节脱位S63.11个月腕和腕关节韧带创伤性破裂S63.31个月掌指和指间关节处的手指韧带创伤性破裂S63.41个月腕和手水平的神经损伤S64腕和手水平的尺神经损伤S64.O3个月腕和手水平的正中神经损伤S64.13个月腕和手水平的税神经损伤S64.23个月拇指的神经损伤S64.33个月其他手指的神经损伤S64.43个月腕和手水平的其他神经损伤S64.83个月腕和手水平的肌肉和肌腱损伤S661个月腕和手挤压伤S671

16、个月腕和手创伤性切断S68拇指切断S68.O3个月其他单个手指切断S68.13个月多个手指切断S68.23个月手指伴有腕和手其他部分的创伤性切断S68.33个月腕关节切断S68.4(手指离断再植术12个月)3个月髓和大腿损伤(S70-S78)股骨骨折S72股骨颈骨折S72.03个月经大转子骨折S72.13个月转子下骨折S72.23个月股骨干骨折S72.31个月股骨多发性骨折S72.73个月髓的关节和韧带脱位、扭伤S73髓脱位S73.O1个月髓扭伤S73.11个月髓和大腿水平的神经损伤S743个月髓和大腿肌肉和肌腱损伤S761个月懿和大腿挤压伤S771个月伤害部位首次康复期最长期限酸和大腿创伤性

17、切断S783个月膝和小腿损伤（S80-S88）小腿骨折，包括踝S82骸骨骨折S82.O1个月胫骨上端骨折S82.11个月胫骨骨干骨折S82.21个月胫骨下端骨折S82.31个月腓骨骨折S82.41个月内踝骨折S82.51个月外踝骨折S82.61个月小腿多发性骨折S82.73个月膝关节和韧带脱位、扭伤S83髓骨脱位S83.O1个月膝关节脱位S83.13个月半月板撕裂S83.21个月膝关节软骨撕裂S83.31个月膝关节副韧带断裂S83.41个月膝关节多发性损伤S83.73个月小腿水平的神经损伤S843个月小腿水平的肌肉和肌健损伤S861个月小腿挤压伤S871个月小腿创伤切断S88膝切断S88.O3

18、个月膝和踝之间的切断S88.13个月踝和足损伤（S90-S99）足骨折（除外踝）S92跟骨骨折S92.O1个月距骨骨折S92.11个月其他附骨骨折S92.21个月跖骨骨折S92.31个月拇趾骨折S92.41个月其他趾骨折S92.51个月足多发性骨折S92.72个月踝和足水平的关节和韧带脱位、扭伤S93踝关节脱位S93.O3个月足趾脱位S93.11个月踝和足水平的韧带破裂S93.21个月足的其他部位脱位S93.31个月踝扭伤S93.41个月踝和足水平的神经损伤S94足底外侧神经损伤S94.O2个月足底内侧神经损伤S94.12个月踝和足水平的腓深神经损伤S94.23个月踝和足水平的皮感觉神经损伤S

19、94.32个月踝和足水平的肌肉和肌健损伤S961个月踝和足挤压伤S971个月踝和足创伤性切断S983个月烧伤和腐蚀伤（T20-T32）头和颈烧伤和腐蚀伤T20二度烧伤T20.2（深二度）1个月三度烧伤T20.33个月二度腐蚀伤T20.6（深二度）1个月三度腐蚀伤T20.73个月躯干烧伤和二度烧伤T2L2（深二度）1个月伤害部位首次康复期最长期限腐蚀伤T21三度烧伤T2L33个月二度腐蚀伤T2L6（深二度）1个月三度腐蚀伤T21.73个月肩和上肢烧伤和腐蚀伤，（除外腕和手）T22二度烧伤T22.2（深二度）1个月三度烧伤T22.33个月二度腐蚀伤T22.6（深二度）1个月三度腐蚀伤T22.73个

20、月腕和手烧伤和腐蚀伤T23二度烧伤T23.2（深二度）1个月三度烧伤T23.33个月二度腐蚀伤T23.6（深二度）1个月三度腐蚀伤T23.73个月雕和下肢烧伤和腐蚀伤，（除外踝和足）T24二度烧伤T24.2（深二度）1个月三度烧伤T24.33个月二度腐蚀伤T24.6（深二度）1个月三度腐蚀伤T24.73个月踝和足烧伤和腐蚀伤T25二度烧伤T25.2（深二度）1个月三度烧伤T25.33个月二度腐蚀伤T25.6（深二度）1个月三度腐蚀伤T25.73个月冻伤(T33-T35)冻伤的首次康复期按冻伤程度及面积对应于烧伤程度及面积确定说明：1.本目录中的伤害部位主要参考国际疾病分类（ICD10）中的损伤类型。2 .本目录所指的多发、多处均为两处及以上。3 .本目录所指的骨折不包括撕脱性骨折。4 .本目录所指的离断、切断仅限于已进行再植术后的情形。5 .因诊断为职业病需确认康复期的，以其职业病累及器官所受损伤的程度确定康复期。6 .本目录规定的首次最长康复时限是工伤康复服务机构制定康复方案时确定康复时限的参考，最终以劳动能力鉴定委员会确认的康复方案为准。