浅谈慢性咳嗽的诊治指南.ppt

《浅谈慢性咳嗽的诊治指南.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《浅谈慢性咳嗽的诊治指南.ppt（97页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、慢性咳嗽的诊断和治疗进展慢性咳嗽的诊断和治疗进展（兼谈慢性咳嗽的诊治指南）概况概况u咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：呼吸专科：95%95%普通内科：普通内科：50%50%u唯一的症状或伴随症状唯一的症状或伴随症状u呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现u不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10103838u美国估计每年有美国估计每年有2千千4百万人次就诊百万人次就诊患患者者比比例例（）图图1 美国美国1998年年门诊就医症状分布门诊就医症状分布n=75,412,000u在美国仅在美国仅199

2、81998年就有年就有210210万人因咳嗽而就医！万人因咳嗽而就医！u每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。u与咳嗽相关的检查诊断费用与咳嗽相关的检查诊断费用 每年每年 10 10亿美元。亿美元。咳嗽咳嗽患者就医的第一症状患者就医的第一症状 Anita LS,et al.Adwance Data,2000,27:317Anita LS,et al.Adwance Data,2000,27:317门诊慢性咳嗽2001年3月2002年4月510 例门诊患者106 例慢性咳嗽(20.8%)马洪明,等.中华结核和呼吸杂志2003咳嗽：临床上常见的问题病因多样

3、性（复杂的神经通路）症状的非特异性常规的临床检查：通常无法明确病因需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗咳嗽病因多样性：解剖学基础咳嗽对病人的影响咳嗽对病人的影响烦扰的症状烦扰的症状 就医的常见原因就医的常见原因 影响工作（开会等）影响工作（开会等）、学习和日常生活、学习和日常生活 可导致严重的并发症可导致严重的并发症咳嗽对病人的影响咳嗽对病人的影响98%98%57%57%45%45%45%45%43%43%45%45%42%42%55%55%39%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！患者常常因为咳嗽的并发症而就医！严重咳嗽的并发

4、症严重咳嗽的并发症 尿失禁尿失禁 大便失禁大便失禁 呕吐呕吐 头晕头晕/晕厥晕厥 咽喉声带损伤咽喉声带损伤 肋骨骨折肋骨骨折咳嗽的危害咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg300mmHg以上以上的胸内压的胸内压高达高达280m/s280m/s或或500500里里/小时小时（8585声速）声速）的气流速率的气流速率收缩压达收缩压达140mmHg140mmHg（胸（胸部正压时为部正压时为75mmHg75mmHg）能量可达能量可达1-1-2525焦耳焦耳剧烈咳嗽剧烈咳嗽 咳嗽的分型和

5、慢性咳嗽的定义咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义按照时间分型：急性咳嗽（按照时间分型：急性咳嗽（3 周w病史、体检、胸片、肺功能未见异常。w常见病因：哮喘（23/61）慢支炎（15/61）急性支炎（9/61）慢咽炎（11/61）声带息肉（1/61）原因不明（2/61）食道反流（10%？）药物性咳嗽（？）慢性咳嗽常见病因的诊断与治疗一、咳嗽变异型哮喘一、咳嗽变异型哮喘n n以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难n n多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高n n临床表现形式：1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等）2、持续慢性咳嗽 3

6、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因CVA的重要特征：夜间咳嗽不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率赖克方,等.广州呼研所2004哮喘的症状分布哮喘的症状分布(广东青少年患病率为1.96%)哮喘时咳嗽发生机制1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽3.气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异常敏感咳嗽变异型哮喘的诊断1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。2、支气管激发试验阳性，或支气管

7、舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。咳嗽变异型哮喘：治疗哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。咳嗽变异型哮喘：长期预后没有规范治疗，可以逐渐发展为典型哮喘哮喘严重程度分级：根据哮喘分级的标准 （多数属于轻度间歇或轻度持续，也有属于中度持续）根据严重程度分级给予治疗二、上气道咳嗽综合征二、上气道咳嗽综合征（UACS）（鼻后滴漏综合征)鼻后滴流综

8、合症（鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。见的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素括有局部刺激、炎症介质等因素（1）鼻分泌物滴入喉或气管内；（2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激；（3）通过鼻支气管反射引起咳嗽。（4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。发病机制

9、UACS的临床特征的临床特征慢性咳嗽，无痰或少痰慢性咳嗽，无痰或少痰伴有咽喉和伴有咽喉和/或鼻炎症状或鼻炎症状咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等感染等咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外）（感冒期间除外）鼻鼻/鼻窦鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现的表现左侧中鼻道左侧中鼻道喉咽部后壁呈鹅软石样观鼻窦炎影像鼻窦炎影像u诊断为诊断为PNDS

10、PNDS的每位患者都的每位患者都应该作鼻窦影像学检查应该作鼻窦影像学检查u现有文献显示，几乎现有文献显示，几乎100%100%鼻鼻窦炎患者影像学检查异常窦炎患者影像学检查异常Smyrnios NA,Irwin RS,Curley FJ.Chest 1995;108:991997Irwin RS,Curley FJ,French CL.Am Rev Respir Dis 1990;141:640647 症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽参考的诊断标准：1.慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作）2.鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液

11、附着的感觉）3.体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现）4.鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平5.电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着6.排除其他咳嗽的原因7.针对性治疗有效UACS诊断标准UACS的治疗常用常用抗组胺药（一代）抗组胺药（一代）/缩血管药缩血管药/镇咳药物镇咳药物，鼻腔激素喷剂。鼻腔激素喷剂。鼻窦炎鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。急性咽炎：抗生素治疗。咽喉护理和润喉的药物咽喉护理和润喉的药物咳嗽的方法的指导咳嗽的方法的指导治疗需数周到几个月时间。治疗需数周到几个月时间。定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管

12、反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。临床特点：以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等）少见。可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限三、胃食道反流性咳嗽是否存在胃食管反流及其反流是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。的严重程度。病人呼吸道症状是否与反流的病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。发作有无关系。胃食管反流与咳嗽胃食管反流与咳嗽GER的诊断方法食道内窥镜检 食道吞钡食道测压腔内阻抗 24小时食道pH监测24h食道pH

13、值监测食道pH值监测指标 24h食管pH5 min的次数，最长反流时间，总、立位、卧位pH4的时间占监测时间的百分比。Demeester积分DeMeesterDeMeester计分系统计分系统食道pH值监测正常值正常人Demeester积分14.72 国内12.70同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(SAP)正常人SAP75%症状相关性指标：症状指数（SI）=PH50%有意义 缺点：假阳性、假阴性率较高症状相关性概率（Symptom Association Probability,SAP):有症状无症状有反流SRSR无反流SRSRFisherFisher精确概率法计算症状与反

14、流与相关概率精确概率法计算症状与反流与相关概率P P值值,即即 SAPSAP24h食道pH值监测v诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100%Irwins,Am Rev Respir Dis 1990 v证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系胃食道反流性咳嗽的机制GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽咳嗽？神经性炎症41例慢性持续性干咳的食道pH监测结果咳嗽组：男14例，女27例，共41例，年龄40.5912.37正常对照：20例，男13例，女7例，年龄令36.1013.05,均为健康成人志愿者病例初选条件咳嗽时间

15、个月常规治疗无效或效果差胸部X线正常肺功能正常及组胺激发试验阴性鼻部检查正常少数有反流的症状（烧心，返酸等）24小时食管pH值监测（相关性高）针对性治疗有效研究结果：12/26胃食道反流性咳嗽的诊断GERC患者的临床特征 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁）37.713.9 40.013.0 性别（男/女）9/11 11/12 病程 61（3-360）26（2-480）白天咳嗽为主 15（75%）15（65%）夜间咳嗽为主 0 2（9%）全日咳嗽 5（25%）6（26%）进食相关咳嗽 13（65%）2（9%）异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%）8（34%）GERC诊断

16、线索患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因素、药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。GERC诊断标准q慢性咳嗽时间8周以上q食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75%q通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病q抗返流治疗有效（诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长）GERC的非药物治疗戒烟肥胖者减肥调整生活习惯，避免睡前进食高蛋白低脂饮食，避免暴食禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）。抬高床

17、头10CM。GERC的药物治疗制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂。胃动力药(吗丁啉等)。疗程3个月以上。产生疗效的时间四、嗜酸粒细胞性支气管炎（四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）定义：定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。肺功能正常、组胺激发试验阴性胸片正常诱导痰Eos2.5%诱导痰方法超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、单一法：4%，4.5%诱导痰检测的安全性（1）304例哮喘患者8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30分钟内恢复。诱导痰成功率93%Ma

18、yer et al,Eur Respir J 2000诱导痰的安全性（2）v慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%v哮喘患者检测前吸入Ventolinv无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少mg/Lng/mlEB的临床特点慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。常为咳嗽的诱发因素。无气喘、呼吸困难等症状无气喘、呼吸困难等症状通气功能正常

19、无气道高反应性。通气功能正常，无气道高反应性。诱导痰嗜酸细胞增加。诱导痰嗜酸细胞增加。糖皮质激素治疗有效。糖皮质激素治疗有效。EB临床特征 EB CVA例数 51 31年龄（岁）40.412.3 48.810.0性别（女/男）20/31 17/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%）27（87%）异味敏感 33（66%）28（90%）EB的诊断标准的诊断标准临床表现缺乏特征性，通常无异常体征慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。X线胸片正常。肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。

20、排除其它嗜酸细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。EB治疗 短期口服强的松10-20mg/d，持续3-7d。吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持续应用4周以上。EBEB的治疗效果（的治疗效果（1313例）例）1周后咳嗽消失2例患者停药1个月后咳嗽复发2例患者停药2个月后出现喘息EB-独立的疾病?哮喘的早期阶段?EBCVA典型哮喘典型哮喘EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVATypical AsthmaBHR?气流阻塞气流阻塞气流阻塞气流阻塞 As

21、thmaCOPD？BrightlingCE,etal.EurRespirJ1999EBEB(中心气道炎症中心气道炎症中心气道炎症中心气道炎症)EB EB n=14n=14 CVA CVA n=13n=13 Asthma Asthma n=6n=6诱导痰诱导痰诱导痰诱导痰中心气道中心气道中心气道中心气道嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞组胺组胺组胺组胺LTC4LTC4 纤支镜纤支镜纤支镜纤支镜 BALBAL外周气道外周气道外周气道外周气道 嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞 组胺组胺组胺组胺LTC4LTC4 纤支镜活检纤支镜活检纤支镜活检纤支镜活检 基底膜基底膜基底膜基底膜 肥大细胞肥大细胞肥大细胞

22、肥大细胞嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞EB,CVA and 典型哮喘基底膜厚度比较*VS EB *P0.05，*P0.01N=10N=11N=10N=14广州呼研所%EB(ratio12.8)CVA(ratio1.8)Asthma(ratio3.2)中心和外周气道嗜酸细胞比较中心和外周气道嗜酸细胞比较广州呼研所痰痰痰痰 Eos:19 Eos:19 Mr Zhou M 40y Mr Zhou M 40yBALF Eos:0.5BALF Eos:0.5Histamine in sputum and BALF in patients with EB and CVA and typical asth

23、maVs EB:*P0.05*ng/mLng/mL*罗炜,等.中华结核和呼吸杂志2005诱导痰和诱导痰和 BALF LTC4水平水平Vs EB:*P0.05*ng/mLng/mL*罗炜,等.中华结核和呼吸杂志2005EB患者临床随访34 例EB 随访 21 个月(电话)27例(79.4%)症状未再复发(终止治疗)6(17.6%)症状复发或迁延1例最近3个月出现运动时气喘 (陈如冲,等.2005)结 论嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症嗜酸细胞性支气管炎-可能是一独立的气道疾病五、变应性咳嗽五、变应性咳嗽(atopic cough)的定义的定义*是指一组以发作性咳嗽为特征的病人，*通常有

24、明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和实验室依据，*没有肺功能异常和气道高反应性，*不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准，*抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效。*与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。变应性咳嗽变应性咳嗽(atopic cough)的临床特征的临床特征刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，常伴有咽喉发痒。油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。变应性咳嗽变应性咳嗽(atopic cough)的诊断的诊断目前尚无公认的标准，以下标准供参考。慢性咳嗽具有下列指征之一：过敏物

25、质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高。肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高。排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽。抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效。六、感冒后咳嗽（气道感染后刺激性综合症）上呼吸道病毒感染后可持续上呼吸道病毒感染后可持续6至至8周咳嗽周咳嗽 吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转。好转。诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支性咳嗽原因和慢性呼吸

26、道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽。引起的咳嗽。七、药物性咳嗽七、药物性咳嗽ACEI引起咳嗽发生率达引起咳嗽发生率达5-20%。好发于女性，常在服药后好发于女性，常在服药后1周周-6个月后个月后出现咳嗽。出现咳嗽。血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽赖诺普利等可出现慢性咳嗽继续服用或更换另一种继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。药还会引起咳嗽。停药后停药后14天天-3个个月可自行消失。月可自

27、行消失。其他原因引起的咳嗽需要详细的检查和综合的分析常用的检查：纤维支气管镜、高分辨CT、内科和五官科检查等。慢性咳嗽病因：广州的经验病例来源:2003.7-2004.6 广州呼研所门诊，广州地区患者为主。入选标准:符合慢性咳嗽标准，能够完成慢性咳嗽相关检查，治疗后坚持随访资料完整者。收集例数：有效病例194例。临床概况性别（男/女）101/93例 年龄（岁）4112（16-71）病程（月）6286（2-487）病因数 12复合病因 17%慢性咳嗽病因诊断咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例）鼻炎/鼻窦炎 17%（39例）咳嗽变异型哮喘 14%（31例）变应性咳嗽 12%

28、28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支气管炎 4%（10例）支气管扩张症 1%（2例）左心衰竭 0.5%（1例）肺间质纤维化 0.5%（1例）病因未明 4%（9例）咳嗽的复合病因广州呼研所2004临床处理的策略临床处理的策略有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因结合临床分析检查结果结合临床分析检查结果病因治疗对照治疗病因治疗对照治疗止咳治疗：常用的对照治疗止咳治疗：常用的对照治疗在病因治疗的基础上应用在病因治疗的基础上应用缓解症状缓解症状避免严重咳嗽的烦扰和併发症避免严重咳嗽的烦扰和併发症避免剧烈咳嗽对机

29、体的损伤避免剧烈咳嗽对机体的损伤避免咳嗽的恶性循环避免咳嗽的恶性循环（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意识障碍等）识障碍等）常用止咳药物的组成常用止咳药物的组成中枢或外周镇咳药物中枢或外周镇咳药物抗组胺药物（第一代）抗组胺药物（第一代）鼻血管收缩剂鼻血管收缩剂低剂量平喘药物低剂量平喘药物润喉药物？润喉药物？总结总结慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：鼻后鼻后滴流综合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞滴流综合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞支气管炎，变应性咳嗽等。支气管炎，变应性咳嗽等。少见的疾病众多少见的疾病众多临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工作常规，提高诊疗水平作常规，提高诊疗水平谢谢谢谢