经纤维支气管镜采样技术在肺部感染病原学诊断中的应用.docx

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1、中国抗感染化疗杂志2003 年 10 月 30 口第 3 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother, Oct. 2003 Vol. 3. No. 5275论著经纤维支气管镜采样技术在肺部感染 病原学诊断中的应用张杏怡周新何礼贤2瞿介明2胡必杰2摘要目的:探讨经纤维支气管镜（FOB）采样技术包括防污染标本毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗（BAL）、防污染肺泡灌洗 （PBAL）及经FOB肺活检（TBLB）在肺部感染病原学诊断中的应用价值。方法:对13例具严乖基础疾病临床疑及肺部感染 的患者经FOB选择PSB.BAL.PBAL和TBLB采样作病原学诊断。结果：13例患者均能耐受FO

2、B采样,10例得到确诊,其中普 通细菌感染5例、结核分枝杆菌感染3例、真菌感染1例、系统性红斑狼疮肺部活动性浸涧1例。通过BAL采样得到明饱诊断 者8例，诊断率61.5%。防污染支气管肺泡灌洗液和支气管肺泡灌洗液内接涂片革兰染色或特殊染色检杳可以得到快速、正 确率较高的初步结果，提供临床选药。结论:经FOB采样技术适用病情严重、病原复杂的肺部感染的病原学诊断，其中BAL 操作简单、安全，患者耐受性好。L关键词肺部感染：病原学诊断：纤维支（管镜中图分类号：563. 1 文献标识码:A 文章编J ： 1009-7708（ 2003）05-02734）4The value of fiberoptic

3、 bronchoscopic procedures in aetiological diagnosing of pulmonary infectionZHAAG Xingyi, ZHOU Xin HE Lixian, et al. ( Department oj Respimtory Medicine f Shanghai First Peoples Hospital t Shanghai Jiaotong University f Shanghai 200080 China )Abstract Objective： To evaluate the role of fiberoptic bro

4、nchoscopy techniques in the etiologic diagnostic of pulmonary infections. Methods： Thirteen patients of pulmonary infections with severe underlying diseases underwent fiberoptic bronchoscopy examination by protected specimen brush ( PSB ) bronchoalveolar lavage ( BAL) 9 protected BAL( PBAL)or trans-

5、bronchosicpic king biopsy( TBLB ). Results： All Ilie 13 patients were well tolerated the specimen collection by fiberoptic bronchoscopy. The diagnosis of ten patients were confinnedt among them 5 were bacterial infections* 3 tuberculosis one fungal infection * and one patient of SLE with active pulm

6、onary infiltration. Thu etiological diagnostic were established through specimen collection by BAL in 8 patients ( 61.5% ). The etiological diagnostic obtained from the above techniques may guide the rational selection of antibiotics. Conclusions： Specimen collection through fiberoptic bronchoscopy

7、techniques may be used in the etiologic diagnostics of severe pulmonary infection patients* especially BAL is simple* safe and well tolerated.Key words Pulmonary infection： Diagnosis of etiology ； Fiberoptic bronchoscopy随着纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscopy, FOB）的发明与推广，各种新型的卜呼吸道分泌物采 样技术能予实施。FOB具有管径细、尖端能弯

8、曲、 患者易耐受等优点，已用于许多肺部疾病的诊断和 治疗。目前国内已重视对下呼吸道感型作出病原学 的诊断，其采样方法还停留在咳痰培养或宜接经 FOB吸弓|及防污染标本毛刷（PSB）采样的研究，对作者单位：1. 20008（）上海交通大学附属第,人民瑟院呼吸科2.友旦大学附属中山医院肺科支气管肺泡灌洗（BAL）及防污染支气管肺泡灌洗 （PBAL）的诊断价值研究技少。木研究报道对临床 疑有肺部医院感染的重危患者采用经FOB的BAL、 PBALPSB结介经FOB肺活检等技术进行的诊断 探索，重点说明BAL及PBAL在诊断医院感染肺炎 中的应用价值。材料和方法一、材料（一）病例来源 来H我院及外院的住

9、院患者, 共13例，其中男6例，女7例，年龄37 72岁，平均 为（48 11 ）岁，为应用皮质激素和（或）细胞毒性药 物过程中或胸部大手术后，临床出现发热、白细胞增 高及X线胸片显示浸润阴影,痰培养和（或）咽拭 子培养多为口腔正常菌群，且经多种抗菌药物治疗 无效。（二）实验器材 国产PBAL导管及PSBo二、采样方法（一）操作步骤 采用2%利多卡因喷雾对患者 鼻腔及咽喉部作局部麻醉。检查时患者取仰卧位, 经鼻或口腔插入FOB至病灶弓I流支气管腔内，根据 病情程度及诊断需要选择进行PSB.PBAL.BAL及 经 FOB 肺活检（transbronchial king biopsy, TBLB

10、 o 在作PSB和（或）PBAL采样后再进行BAL采样。 亢视下炎症或脓性分泌物最多的部位或X线透 视下至病灶部位采样。X线胸片示孤立病灶者则J- 透视下病灶处活检，若病灶呈弥漫性，则右下叶或 病灶密集处作肺活检。若病情严重，不宜搬动者则 床旁经FOB作PSB和（或）BAL采样，同时作心 电图和血氧饱和度监测。（二）PBAL采样 经FOB引入PBAL导管至右 下叶并超越FOB23cm,注入1.5 ml气体使PBAL 导管末端的球囊充气，并嵌入支气管腔内，经 PBAL灌洗管注入60 80 ml灭菌生理盐水，并经此 管吸入无菌瓶内送检，此标本为防污染支气管肺泡 灌洗液（PBALF）。（三）BAL

11、采样 经FOB分2次共注入6080 ml无菌生理盐水，逐次吸用回收（负压为100-200 cmH?0）,为支气管肺泡灌洗液（BALF）O三、标本实验室处理（一）PSB标本 取洗涤液及其100倍的稀释 液0. 1 ml作普通细菌培养及真菌培养，洗涤液直接 涂片行革兰染色、经典哥氏银及抗酸染色分别寻找 细菌、卡氏肺抱菌及抗酸杆菌。（二）PBALF及BALF 同PSB洗涤液处理方 法。（H）TBLB组织标本全包埋行常规苏木精 伊红（HE）染色或加特殊染色。（四）细菌培养阳性判定标准 PSB和PBAL菌 落计数 10cfu/ml,BAL 菌落计数结 果一、临床资料及病情分析13例患者均具严重基础疾病。

12、9例出现发热, 最高体温达39. 57；血白细胞增高者6例，但其中5 例应用糖皮质激素治疗;所有患者X线胸片均出现 新的浸润影或经般抗菌药物治疗后肺部阴影持续 存在或出现进展者，所有病例均接受抗菌药物治疗, 2例联合抗真菌、抗病毒治疗，2例试验性抗结核 治疗。二、4种采样方法病原学检查结果分析所有病例作BAL采样均能耐受，伴呼吸困难者 注入灭菌生理盐水的灌洗液量适当减少;9例作 PSB采样；由于PBAL导管来源困难，仅3例作 PBAL采样。BAL的回收率平均为76%，PBAL总 的回收率为35. 8%。PBAL的回收率明显低于 BAL,两者之间差异具显著性。6例行TBLB检查 结果见表1;BA

13、L、PBAL和PSB采样微生物学结果 见表2。表1 4种下呼吸道感染病原学采样技术结果分析病原体BAL( =13)PBAL( =3)PSB( =9 )TBLB(n =6 )普通细菌513真 菌100分枝杆菌9 1 *03#* ：直接涂片抗酸染色:，病理切片HE染色13例免疫功能低下患者肺部并发症经4种采 样技术检查明确诊断者10例，诊断率77%,其中1 例3种采样方法病原学结果阴性,TBLB组织切片检 查及免疫组织化学分析显示系统性红斑狼疮（SLE） 肺部活动性浸润，经激素冲击治疗后病灶吸收，剔除 此例则诊断率为75. 0% （9/12）。普通细菌感染5 例,浸润性肺结核3例，真菌感染1例。3

14、例未明确 诊断，其中1例胸片示肺间质炎症，临床考虑非特异 性间质性炎症或巨细胞病揖感染；1例肾移植术后2 周出现高热、肺部弥漫性浸润影，采样时已接受广谱 抗菌药物、抗真菌药物及抗病毒治疗。明确病原学诊断的9例中，通过BAL作出诊断 8例，占88.9%,占所有受检病例的66.7%（8/12）, 5例BALF普通细菌培养阳性，细菌浓度均104 cfu/加,其中1例与胃液、咽拭子培养结果一致，同 时分离到大肠埃希菌，1例与同期的血培养结果一 致,3例4 PSB结果一致，PSB标本细菌定量培养细 菌浓度均10* cfu/ml。BALF直接涂片抗酸染色阳 性2例。3例作PBAL采样者,1例普通细菌培养阳

15、 性，并与BAL、得液及咽拭子结果一致，1例PBALF 直接涂片抗酸染色阳性，1例病原学阴性者为SLE 肺部活动性浸润。表2 9例肺部感染3种采样标本的微生物学检杳结果病例性别基础疾病BALPSBPBAL最后诊断1女SLE抗酸杆齿奈瑟理菌1.2 x Id甲链球菌3.0 xlo未采样抗酸杆菌浸涧性肺结核2另剥脱性皮炎合并尿毒疥产气肠杆菌2. Ox 1(P表皮前萄球菌产气肠杆菌4.() xlo4未采样细菌性肺炎3另肾功能衰竭铜绿假单胞前奈瑟球菌10、甲链球菌1(?铜绿假单胞菌I.CXh。铜绿假单胞菌2.0 xlo5细菌性肺炎4男SLE合并肾功能衰竭抗酸杆菌未采样浸涧性肺结核5女食管蛆术后大肠埃希菌

16、3.5 xlo5未采样未采样细菌性肺炎6男活动性肝炎气管切开术后表皮前萄球菌7.()X1(。未采样未采样细曲件肺炎.7男肺癌术后肺炎克雷侑菌5.0X1(/肺炎克雷伯菌1.5 xld未采样细菌性肺炎女干燥综合征未采样浸涧性肺结核9女混合结缔组织病白念珠菌4.0 x 1()5未采样肺部真菌感染* ：血培养分离到同一的种：* * ： TBLB结果：菌落形成单.位:cfu/inl三、BAL技术的安全性所有患者均能耐受BAL采样，采样过程中和采 样后均无严重并发症。2例患者出现短时间血氧饱 和度下降10% 15%,增加吸氧流量恢复。无一例 患者因低氧血症等并发症而影响采样。TBLB和 PSB采样术后有少

17、量咯血，出血者均未经药物治疗 自行缓解。四、转归明确诊断的10例患者中,9例经选择敏感的药 物治疗，临床症状消失,X线胸片示病灶吸收，其中 1例1周后因吸入呼吸道分泌物窒息死亡；1例SLE 肺部活动性浸润患者在激素治疗肺部病灶吸收,2 周后因心、肾功能衰竭死亡。1例浸润型肺结核因 并发呼吸衰竭及基础疾病肾功能衰竭，采样2(I后 死亡。3例肺部病灶未明确诊断者中，1例肾移植患 者采样1周后死亡；1例喘息性支气管炎合并支气 管扩张患者停用抗菌药物治疗后，症状未见恶化;另 1例干燥综介征患者仍在激素治疗随访中。讨 论近年来，111 丁新的医疗技术如器官移植、肿瘤化 疗等的发展、广谱抗生素的广泛应用以

18、及人群结构 及其疾病易感性的变化等因素的影响，肺部感染的 病原谱发生了显著变化,尤其是医院感染肺炎、免疫 抑制患者并发的肺炎病原体复杂、多样，可由细菌、 真菌、病毒及原虫等多种微生物引致,经验性治疗常 难奏效。因此，肺部感染病原学诊断及敏感药物 的选择是治疗成功的关键。本研究资料显示10例 明确诊断者经针对性治疗，总有效率达90% ,虽然 病例数有限，仍可说明取得病原学诊断对治疗成功 的意义。为了得到肺炎的病原学诊断，通常做痰液显微 镜检查和痰培养。咽喉部定植的复杂的微生物菌群 浓度高达10 6cfu/ml以上，容易污染从下呼吸道排 出的分泌物，而难以鉴别感染菌与定植菌。尽管用 细胞学方法筛选

19、痰标本、或行痰液洗涤及定量培养 等方法可以在一定程度上减少污染，但结果仍不尽 人意，且操作烦琐而影响其推r.。环甲膜穿刺吸引 卜.呼吸道分泌物虽可减少上呼吸道的污染，但因其 并发症多，H前已较少应用ds】。为克服上述障碍, 近年来发展通过FOB采集下呼吸道分泌物的新的 诊断技术能正确获得医院感染肺炎的病原学诊断。 然而医院感染肺炎患者常因基础疾病病恬严重，使 FOB检查在操作时间和检查项目上受到限制。经 FOB fl接吸弓I并作细菌定性定量培养，员操作简单 对肺部特殊感染具较高的诊断价值，”.接涂片染色 可快速检测结核、卡氏肺饱菌等，但对肺部细菌性感 染的诊断特异性差，仅20%30%。许多学者

20、在20 世纪80年代初研究了 PSB的诊断价值，其在诊断 细菌性肺炎的敏感度和特异度范围均在60% 100% o但不久即有学者发现了 PSB易出现部分假 阴性结果，接受抗菌药物治疗患者中则高达50% o 本研完13例患者9例行PSB采样，仅3例得到病原 学诊断，诊断率仅33. 3%。经留置在气道内的FOB进行支气管肺泡灌洗, 可以获得较大面积肺泡及支气管分泌物的样本，是诊 断下呼吸道感染的一种敏感EAo由于BAL在采样 过程中,FOB插入时，咽喉部分泌物易黏附其顶端和 内孔，从而污染BALF,所以许多作者提出以细菌浓度 104 To5 cf117ml作为细菌性肺炎的诊断标准。本研 究结果显示B

21、AL采样，操作筒单、安全。13例通过 BAL采样明确诊断者8例，诊断率61.5%,5例普通 细菌培养见致病菌生长且细菌浓度104 cfu/ml： 1 例见白念珠菌生长细菌浓度由于BALF易受上呼吸道定植菌的污染，对丁 诊断细菌性肺炎在某种程度上具一定的局限性。近 来文献介绍可以避免或减少污染的BAL方法即防 污染肺泡灌洗PBAL4o本研究仅3例作PBAL采 样，由于病例数太少尚不能说明其临床应用价值，有 待今后进一步的临床应用验证。然向3例患者中，1 例分离到单一铜绿假单胞菌，浓度达4 x IO cfu/ml, 同时该患者PSB采样标本分离到铜绿假单胞菌，浓 度达3 x 105 cfu/ml；

22、 1例PBALF直接涂片抗酸性染 色（+）“例无明确病原菌者病理组织学诊断SLE 肺部活动性浸润。BAL诊断细菌性肺炎的价值还在其能快速、 及时提供结果，指导临床选药。BALF宜接或离心 沉淀涂片检查细胞外菌或细胞内菌（1CB）可在2 h 内得到结果卬、本研究PSB、BAL及PBAL 3种方 法采样的标本涂片革兰染色，结果显示PBALF与 BALF诊断细菌性肺炎的敏感度均为100%,但 PBALF特异度明显高于BALF,差异具显著性。 PSB敏感度差,仅为33. 3% ,但特异度高(100% ), 与其他作者的研究结果一致。本组3例肺结核患者 反复多次痰涂片抗酸性染色(-)，而2例BALF直

23、接涂片抗酸性染色(+),虽病例数少，但可说明 BAL采样标本明显优于痰液检查。参考文献1 Torres A. FLwig S. Insausli J. et al. Etiology and microbial patterns of pul!nonanr inGltrates in patients with orthotopic liver transplantation J. Chest, 2(X)0, 117： 494-5022 ii CL. Yang Die. Wang NY. et al. Quantitative culture of endotra- clieal aspira

24、tes in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia in p;ilipnls uilh irpntnipnt fnilnrpj. Chest. 1 6A3 lmbotte O, Timsit JF. Garrousle-Orgeas M. et al. The significance of distal branchial samples with coininensals in viMitilalor-associaled pneumonia： colonizer or(alhogen J . Chest. 2(M2. 122:1

25、3X9-13994 Sirvent JM. idaur L, Gonzalez S, et al. Microscopic examination of intracellular organisms in prutecteil bix)nclioalveolar mini-lavage fluid for the diagnosis of venlilalor-assK-iate(l pneumonia J . Chest 2003, 123:518-2365 Kano A, Agusti C, Jimenez P et al. Pulmonary infiltrates in nonHIV

26、 iininunocoinproiiHsed patients： a diagnostic appmach using non- invasi、。and bronchoscopic procedures J . Thorax. 2001 56:379- 3s76 Furceille X, Fiacre A. Faibis F, et al. Keproclucibility of pnitecteil specimen brush and bronchoalveolar lavage conserved at 4 degrees C for 48 hours J. Intensive Care

27、 Med* 2002 28： 857-8637 Wosk。HJ. KcMling T Schulz 1, et al. Venlilator-associatel pneumonia in a surgical intensive care unit: epidemiology etiology and coin paii5on of three bronchoscopic methods for niiciobiological specimen samplingJ. Crit Care, 2001 15:167-73(收稿日期:20030423)Chinese Medical Journa

28、l 征集会讯Chinese Medical JournaK中华医学杂志英文版）作为中华医学会的会刊，是中国医学面向世界的窗口。 为了给国内医学人士提供更广阔的宣传领域,暂行免费刊登大型会议的会议通知、会议征稿和会议纪要等有 关会议方面的英文消息（保留将来实行收费制的权利），欢迎来稿（来稿须为英文，不超过800实词）。要求 有会议名称，主办者、举办时间、地点，公议主题，投稿要求和截止口期，主办者联系方法，如：电话、传真、 Email和通讯地址、邮编。联系人:刘冬云，中华医学会CMJ,邮编：100710。电话：010劣5249989转1478。传 真:010心5271226。电子邮件：lydialiuci】a. org. cn（邮件主题请设为国际会议）。