西医内科护理病历.doc

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1、北京中医药大学西医内科护理病历一 患者基本资料科别：心血管 姓名：袁绍 性别：男 年龄：73岁 床号15床 病历号 ：39562 职业：其他商业服务人员 文化程度：中专 民族：汉 信仰：无婚姻状况：已婚 入院方式：步入病房 入院日期：2013-6-15收集资料日期：2013-6-15 病史陈述者： 病人本人以及家属常驻地址：重庆市南岸区惠工路15号2单元 出生地 ：重庆 西医诊断：1 慢性肺源性心脏病 2心功能不全 心功能三级 3 支气管哮喘 4冠状动脉粥样硬化性心脏病 5 高血压2级 6 糖尿病2型既往病史： 高血压 病史2年 未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90-100mmHg

2、冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，2012年 7月6日 在重庆市第六人民医院 发生 右侧气胸 ， 行胸腔闭式引流。患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年， 否认中风， 否认肺结核， 否认肝炎等传染病史， 否认 外伤，否认输血史过敏史：否认食物药物过敏史个人史： 出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史30余年， 每天15根， 已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史婚育史： 适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康家族史： 否认 家族遗传病史 二 患者主诉和健康情况（一） 主诉 喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天（二） 身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄

3、等）主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促 饮食：入院前：正常三餐 ，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物 饮水：入院前：爱喝水， 喜甜食饮料 睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。 排泄：入院前大便：1次日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，。量少 （三） 精神状况 1 精神状态：情绪稳定，表情自然， 1.1 神志 ： 有神 ，倦怠 ，烦躁 ，嗜睡 ， 瞻望，昏迷 ， 其他 1.2 面色 ： 如常 ， 红润 ， 两颧潮红 ，苍白， 萎黄， 晦暗， 无光泽， 其他，1.3视、听觉正常 无外伤史；1.4语言流利，对答切题， 可以配合

4、治疗 2 心理情况1 对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。2 对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响3 人格类型： 独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向4 医疗费用支付形式：医疗保险，公费医疗，自费， 其他（四） 体格检查 T 38.6c P 79次/分 Bp 150/95mmhg R25次/分 身高1.75m 体重 75Kg 神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，眼

5、睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射以及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，但苍白，口腔黏膜光滑，无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，以及抬举性搏动，心界不大，心率79次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4次，双下肢中度可凹性水

6、肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑，。神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出， （五） 辅助检查6月16日:心电图：窦性，ST-T改变。血常规 WBC: 11.8 NE 90.25 电解质、肝功，肾功： HDLC: 2.4 mmol/L ALB 29g/L 凝血四项均正常。血糖：12.1mmol/L； 血气：PO2: 168.1 Hg PCO2 : 44.0Hg, HCO3: 26.6 mmol/L SBC:26.0mmol/L三 目前主要治疗及护理冠心病，慢阻肺，心功能不全内科护理常规、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压4/日四 护理计划病人姓名： 床号： 病案号：日期护理诊

7、断(问题)及诊断依据护理目标护理措施评价（注明日期）2011-6-152011-6-152011-6-182011-6-162009-2-21活动后无耐力、胸闷、憋气：与慢阻肺有体温过高T38.6：与肺部感染有关睡眠功能紊乱：与环境改变有关。体液过多：与静脉系统淤血致毛细血管压增高有关，与疾病造成水，钠储溜有关知识缺乏：缺乏糖尿病、冠心病的预防保健知识。主诉三日内胸闷憋气程度减轻。一日内体温降至正常入院3天内改善睡眠状况3日内水肿消退，出入量平衡患者一周内能复述糖尿病、冠心病的预防保健知识。1. 评估慢阻肺不适的程度与性质。2. 每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压

8、变化及患者主诉。3. 嘱患者舒适休息。环境安静，清洁，注意定时通风，保持空气新鲜，流通4. 给予持续低流量吸氧2L/分。5. 给予清谈食，避免进食过饱。6. 根据医嘱给予药物缓解胸闷，憋气情况1，观察发热类型，伴随症状2， 密切观察体温变化，及时给予降温处理3，病人汗出较多者，及时更换衣服，被褥， 注意保暖， 避免受凉。4做好口腔护理，以及皮肤护理，防止口腔感染，褥疮发生。5 遵医嘱给予抗生素预防继发性感染。1评估患者睡眠的情况2消除或者减轻情绪紧张的促进因素包括家庭方面， 社交方面， 医院方面，病情方面，鼓励病人保持最佳心理状态。3， 进入病房要做到四轻。4.保持安静的环境，光线柔和，减少噪

9、音，尽量减少干扰。5.晚餐后控制水分摄入， 减少夜尿次数。6.建议患者采取睡前热水泡脚，睡前喝热饮， 听轻音乐，看杂志等促进睡眠的方法。7，科学的安排治疗，检查的时间，避免干扰睡眠8. 必要时给予睡前镇静药物。1.评估患者水肿程度2.予以低盐，高蛋白饮食， 少食多餐，根据病情限制钠盐以及水分的摄入 ，盐摄入量为重度水肿1g/d, 中都水肿的为3g/d,轻度水肿的为5g/d每周称体重2次3遵医嘱给予利尿剂，检测水电解质平衡，3.4.将呼叫器放置在患者手边，并教会其使用方法，听到呼叫及时答复，及时处理。5.按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。2.

10、指导患者糖尿病、心血管方面的保健知识，避免诱发因素。2.对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。3.建立良好生活方式的重要性。4.每日进行适量运动。5.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副作用。18日目标部分患者胸闷、憋气不适感减轻15日夜间体温降至正常温度2011-6-21患者睡眠情况得到改善2011-6-25目标完全实现。2011-6-19目标部分实现 出院指导1. 合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，2. 合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为1-2g/d，多食高蛋白食物，少食内

11、脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，多食蔬菜、水果，补充维生素，纤维素饮食，少量 或者不喝兴奋性饮料，如咖啡。3. 保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。适当饮水，保持出入量平衡，预防水肿出现。4. 教会患者及家属测量血压、脉搏，血糖 等家庭监测，增强防范意识。5. 遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。 服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。6. 外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如喘定7. 服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。8. 保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，正确呼吸，排痰。9. 注意保暖，避免各种诱发因素，如受凉，感染10定期到门诊复查、血压、心率，肺功能11.如有不适感加重，及时就诊。