脑卒中抗栓治疗.ppt

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1、规范抗栓规范抗栓 全程保护全程保护缺血性脑卒中抗血小板治疗的优化管理1卒中的危害1抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段2阿司匹林是缺血性脑卒中急性期唯一选择3阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物4缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理5小剂量阿司匹林安全有效6目录2非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinatal death10.08.27.65.5MalariaHIV infection/AIDS欧洲IHDStrokePneumoniaLung cancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumonia Perinatal deathDi

2、arrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8日本IHDStroke Stomach cancer8.67.95.45.4Pneumonia 15.2Lung cancer东南亚IHDDiarrhoea StrokePerinatal death9.36.66.56.013.8美洲IHDPneumoniaLung cancer Traffic accident10.34.23.23.1Stroke17.9数值为死亡百分比。IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类

3、免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997卒中危害严重的全球性问题卒中危害严重的全球性问题Peumonia3中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国我国是全球卒中的第一大国Stroke.2006;37:63-68.年龄校正的发病率（/10万人年）我国每年新发脑卒中200万万人，卒中死亡人数165万万人每年因卒中死亡的人数（万）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.

4、3个国家每年卒中死亡人数13513576.176.11501500 02020404060608080100100120120140140160160北京北京上海上海长沙长沙0 0165165777751512020404060608080100100120120140140160160180180中国中国印度印度俄罗斯俄罗斯4卒中显著缩短期望寿命卒中显著缩短期望寿命*数据来自弗莱明翰心脏研究数据来自弗莱明翰心脏研究 EurHeartJ.2002;23:45866.60岁时的平均剩余生存期(男性)*健康健康有心血管疾病的病人有心血管疾病的病人有过急性心有过急性心梗死梗死的病人的病人有过脑卒有过

5、脑卒中的病人中的病人048121620 年年-7.4 年年-6.2年年-12年年弗莱明翰心脏研究调查表明：弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命卒中平均降低人寿命 12年！年！5卒中卒中带来沉重经济负担带来沉重经济负担医院医院/家庭护理家庭护理 家庭护理用品家庭护理用品/其他医疗耐用品其他医疗耐用品医师医师/其他保健专家费用其他保健专家费用治疗药物治疗药物丧失劳动力丧失劳动力/死亡死亡丧失劳动力丧失劳动力/发病发病间接负担间接负担直接负担直接负担48%28%11%6%5%2%$AmericanHeartAssociation.2009HeartandStrokeStatisticalUp

6、date.Dallas,Texas.GoldsteinLB,etal.Stroke2001;32:28099.6卒中的危害1抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段2阿司匹林是缺血性脑卒中急性期唯一选择3阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物4缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理5小剂量阿司匹林安全有效6目录725%30%20%20%75%其他血栓其他血栓 5%动脉粥样硬化动脉粥样硬化TIA和缺血性卒中的主要原因静脉血栓静脉血栓动脉血栓动脉血栓8不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风/TIA严重下肢缺血心血管死亡动脉粥样硬化血栓形成稳定性心绞痛、间歇性跛行血栓形血栓形成成动脉血栓形成动脉血栓形

7、成心脑血管事件共同发病土壤9血小板聚集形成血栓血小板聚集形成血栓血小板聚集形成血栓血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板血流中的正常血小板血流中的正常血小板血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活 血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮下腔内皮下腔血小板粘附到内血小板粘附到内皮下腔皮下腔血小板血栓血小板血栓血小板活化是动脉血栓形成的关键12310血细胞血细胞凝血瀑布激活凝血瀑布激活血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤维蛋白降解纤溶酶纤溶酶纤

8、溶抗凝抗血小板动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块破破裂裂血小板黏附激血小板黏附激活、聚集活、聚集抗血小板是缺血性脑卒中的重要的手段11Ca+阿司匹林的抗血小板作用阿司匹林的抗血小板作用胶原胶原 5-羟色氨羟色氨 ADP凝血酶凝血酶 TXA2刺激传刺激传递系统递系统肾上腺素肾上腺素 cAMP释放反应释放反应GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集Aspirin12卒中的危害1抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段2阿司匹林是缺血性脑卒中急性期唯一选择3阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物4缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理5小剂量阿司匹林安

9、全有效6目录13时间就是大脑时间就是大脑“急性卒中如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能”Stroke.2006;37(1):263-6.14急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时就诊到体检就诊到体检10分钟分钟就诊到通知神经科医生就诊到通知神经科医生15分钟分钟就诊到就诊到CT检查检查25分钟分钟就诊到治疗就诊到治疗60分钟分钟Rapid Identification and Treatment of Acute Strokehttp:/www.strokecenter.org/education/jauch/15缺血性脑卒中急性期

10、死亡率高卒中发生后一个月死亡率高达1919%BrJCardiol.2002;9(2):103-105.卒中发生后一个月死亡率高达197天1个月12%19%死亡率（%）卒中后时间0246810121416182016抗栓治疗是脑梗死急性期的关键措施之一溶栓、抗栓溶栓、抗栓l l 早期血管再通恢复早期血管再通恢复早期血管再通恢复早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注缺血脑组织的灌注缺血脑组织的灌注缺血脑组织的灌注l l 改善脑循环改善脑循环改善脑循环改善脑循环17CAST（中国急性脑梗死研究）：（中国急性脑梗死研究）：Lancet.1997;349:1641-49n=21106均均48小时内起病小时内

11、起病ASA 160mg/d vs.对照对照 4Ws治治疗疗4周周死死亡亡率率%脑卒中早期脑卒中早期死亡率死亡率降低降低14P=0.0414%14%阿司匹林组阿司匹林组对照组对照组阿司匹林明显降低脑卒中急性期死亡率阿司匹林明显降低脑卒中急性期死亡率中国413家医院、21106例患者参加，发病后48小时内开始服用阿司匹林（160mg/d），并维持至少4周3.003.253.503.754.003.9%3.3%18脑梗死脑梗死复发率复发率 非梗死非梗死死亡死亡全因全因死亡死亡卒中或卒中或死亡死亡事件发生率（事件发生率（%）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10阿司匹林阿司匹林对照对照CAST中

12、国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.4WsIST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.14daysStroke,2000;31:1240-1249获益获益/1000 74 5 9 2P0.0000010.050.050.05阿司匹林显著降低急性期死亡率阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率及梗死复发率IST/CAST荟萃分析19阿司匹林是ACCP8唯一推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物对于未接受溶栓治对于未接受溶栓治对于未接受溶栓治对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期疗的脑梗死急性期疗的脑

13、梗死急性期疗的脑梗死急性期患者，患者，患者，患者，推荐推荐推荐推荐早期服早期服早期服早期服用阿司匹林（初始用阿司匹林（初始用阿司匹林（初始用阿司匹林（初始剂量剂量剂量剂量150325mg150325mg）（A A）ACCP8ACCP82.2 For patients with acute ischemic stroke who are not receiving thrombolysis,we reco-mmend early asprin therapy(initial dose of 150-325mg)Grade 1A.20阿司匹林起效迅速Neurosurgery:Vol46(6),Ju

14、ne2000,pp1344ProcNatlAcadSciUSA.1975;72:3073-3076.阿司匹林阿司匹林1 1小时小时即即 明显抑制血小板。明显抑制血小板。氯吡格雷需氯吡格雷需2-32-3天天明显抑制明显抑制血小板，最大抑制需血小板，最大抑制需4-74-7天。天。21尽早使用获益更多Lancet.1997;349:1641-9.始发症状距治疗时间（小时）脑梗死首次发生后脑梗死首次发生后6 6小时内使用阿司匹林获益最多小时内使用阿司匹林获益最多使事件发生率下降使事件发生率下降 44%事件发生率（%）0-10-20-30-40-500-67-1213-2425-4822缺血性卒中急性期

15、足量应用阿司匹林卒中卒中再发风险再发风险 CAST试验试验阿司匹林阿司匹林160mg/dIST试验试验阿司匹林阿司匹林300mg/d卒中卒中再发风险再发风险 Lancet.1997;349:1569-81.Lancet.1997;349:1641-49.卒中急性期阿司匹林应用剂量：卒中急性期阿司匹林应用剂量：300mg/d 232007AHA/ASA缺血性卒中急性期指南早期、足量应用阿司匹林不推荐不推荐急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者单独应用氯吡格雷患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林（,C）推荐推荐大多数患者卒中发大多数患者卒中发作后作后2448h内内口服口服阿司匹林（初

16、始剂量阿司匹林（初始剂量325mg）（）（,A）24缺血性卒中急性期缺血性卒中急性期足程足程应用阿司匹林应用阿司匹林 未溶栓的急性缺血性卒中患者尽早使用阿司未溶栓的急性缺血性卒中患者尽早使用阿司匹林匹林300mg/d，应用，应用2-4周周后调整为二级预防后调整为二级预防长期用药剂量长期用药剂量75-150mg/d.2006年缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识.25卒中的危害1抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段2阿司匹林是缺血性脑卒中急性期唯一选择3阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物4缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理5小剂量阿司匹林安全有效6目录26脑卒中的病人需要积极二级预

17、防脑卒中的病人需要积极二级预防防止再次发生脑卒中防止再次发生脑卒中与一般人群相比，风险升高（与一般人群相比，风险升高（%）心肌梗死心肌梗死脑卒中脑卒中57倍34倍倍23倍倍9倍倍4倍(只包括致命性MI及其它CHD死亡)23倍倍脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死四肢的动脉四肢的动脉疾病疾病RossouwJEetal.NEngJMed1990;323:11121119KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333339WilterdinkJL,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857863CriquiMHetal.NEngJMed.1992;326:381386

18、272009ATT荟萃分析最新针对阿司匹林预防血管疾病荟萃分析最新针对阿司匹林预防血管疾病荟萃分析 16个二级预防试验个二级预防试验 研究对象：研究对象：17000例心脑血管疾病患者例心脑血管疾病患者 均为阿司匹林均为阿司匹林 VS 安慰剂安慰剂 观察阿司匹林的疗效与安全性观察阿司匹林的疗效与安全性Lancet.2009;373:1849-6028阿司匹林有效预防心脑血管事件复发阿司匹林有效预防心脑血管事件复发 缺血性卒中风险下降缺血性卒中风险下降1/5 心血管事件风险下降心血管事件风险下降1/5 出血性卒中出血性卒中无显著无显著增加增加 严重血管性事件风险下降严重血管性事件风险下降1/5 L

19、ancet.2009;373:1849-6016个二级预防试验；17000例心脑血管疾病高危患者；阿司匹林vs.安慰剂2009ATT荟萃分析结论荟萃分析结论ATT:国际抗栓临床试验协作组29最佳剂量最佳剂量75-150 mg/d-32%阿司匹林剂量阿司匹林剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%BMJ.2002;324:71-86P0.0001 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-30-352002ATT荟萃分析结论荟萃分析结论小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林 防治心脑血管防治心脑血管事件效果最佳事件效果最佳30氯吡格雷疗效并不优于阿司匹林氯吡格雷

20、疗效并不优于阿司匹林CAPRIE亚组分析脑卒中心肌梗死其他血管源性死亡总事件事件年发生率P脑卒中非致死性致死性非致死性致死性氯吡格雷298173311744337.15%0.260.26阿司匹林322163714724617.71%氯吡格雷氯吡格雷 n=5979阿司匹林阿司匹林 n=6064Lancet.1996;348:132931阿司匹林安全性优于氯吡格雷阿司匹林安全性优于氯吡格雷主主要要出出血血发发生生率率(%)小剂量阿司匹林出血风险明显低于氯吡格雷小剂量阿司匹林出血风险明显低于氯吡格雷ASA100mg100mgASA100-325mg100-325mg氯吡格雷氯吡格雷50 RCTsn=

21、338 1912.11.71.7AmericanJournalofHematology.2004;75:40-4732Basedondrugcostsathttp:/,accessed10February2006.常用抗血小板药物每日费用常用抗血小板药物每日费用 阿司匹林最低阿司匹林最低 每日费用(美元)肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林潘生丁潘生丁 抵克力得抵克力得 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 缓释潘生丁缓释潘生丁1.442.843.673.890.050.050 01 12 23 34 433预防预防1 1例心血管事件费用例心血管事件费用 阿司匹林最低阿司匹林最低10年心血管事件风险为10的

22、人群,每预防1例事件阿司匹林费用最低604020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗 他汀他汀 氯吡格雷氯吡格雷 预防一例心血管事件费用（1000英镑）3.512.618.360.161.4BMJ.2003;327:1264-126834阿司匹林成功入选基本药物目录阿司匹林成功入选基本药物目录 基层医院全部配备使用这些基本药物基层医院全部配备使用这些基本药物 三级医院或二级医院，也要优先使用基本三级医院或二级医院，也要优先使用基本 药物药物 下一步将制定大医院使用基本药物的比例下一步将制定大医院使用基本药物的比例 已开始制定临床处方集和国家基本药物临床应用指南已

23、开始制定临床处方集和国家基本药物临床应用指南 第一批国家基本药物目录第一批国家基本药物目录307种药物，种药物，阿司匹林位列其中：阿司匹林位列其中：35国家基本药物零售指导价格表（节选）国家基本药物零售指导价格表（节选）序号序号基本药物基本药物目录序号目录序号药品名称药品名称剂型剂型规格规格单位单位零售指零售指导价格导价格（元）（元）备注备注39348阿司匹林肠溶片25mg*100盒（瓶）4.7*该品种抗血小板用药上不区分原研，按统一价执行。39448阿司匹林肠溶片25mg*60盒（瓶）2.939548阿司匹林肠溶片40mg*100盒（瓶）6.739648阿司匹林肠溶片50mg*100盒（瓶）

24、8.039748阿司匹林片剂25mg*100盒（瓶）4.339848阿司匹林片剂50mg*100盒（瓶）7.339948阿司匹林片剂100mg*30盒（瓶）3.940048阿司匹林肠溶片100mg*30盒（瓶）17.8*增加适应症40148阿司匹林肠溶胶囊（微丸型）75mg*20盒（瓶）12.5*40248阿司匹林肠溶胶囊（微丸型）100mg*10盒（瓶）8.040348阿司匹林肠溶胶囊（微丸型）100mg*30盒（瓶）23.040448阿司匹林片剂300mg*100盒（瓶）3.8*40548阿司匹林片剂500mg*10盒（瓶）0.6136一年使用拜阿司匹灵与波立维的比较费用及节省费用结合医改

25、节省的医疗费用比较费用：比较费用：阿司匹林阿司匹林 10万0.05美元/天365天=182.5182.5万万美元氯吡格雷氯吡格雷10万 3.89美元/天365天=14198.514198.5万万美元如果10万脑卒中患者一年都服用阿司匹林将节省14016万美元医医疗疗费费用用（万万美美元元）0 0200200400400600600800800100010001200120014001400阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷Basedondrugcostsathttp:/,accessed10February2006.37WHO心脑血管疾病二级预防推荐用药心血管疾病预防心血管风险评估和管理袖珍指

26、南世界卫生组织2008 所所有有已已诊诊断断CHD的的患患者者如如无无明明确确禁禁忌忌证证，均均应应接接受受规规 则的则的阿司匹林阿司匹林治疗，并应治疗，并应尽早尽早开始，持续开始，持续终生终生。(Ia,A)如如无无明明确确禁禁忌忌证证，所所有有有有TIA史史或或推推测测因因脑脑缺缺血血或或梗梗死死 而出现卒中的患者均应接受而出现卒中的患者均应接受长期长期阿司匹林阿司匹林治疗治疗。(Ia,A)38缺血性脑血管病阿司匹林规范应用中国专家共识 2005缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识.建议下列人群应用阿司匹林（建议下列人群应用阿司匹林（建议下列人群应用阿司匹林（建议下列人群应用阿司匹林（7575

27、100100mg/dmg/d）进行一级预防进行一级预防进行一级预防进行一级预防39权威指南推荐阿司匹林用于卒中二级预防402008AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者二级预防指南阿司匹林单独治疗阿司匹林单独治疗(50-325 mg/d)，或阿司匹林，或阿司匹林联用缓释双嘧达莫治疗或氯吡格雷单独治疗都可联用缓释双嘧达莫治疗或氯吡格雷单独治疗都可以作为初始抗血少板治疗手段。（以作为初始抗血少板治疗手段。（I,A)41卒中的危害1抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段2阿司匹林是缺血性脑卒中急性期唯一选择3阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物4缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理5小剂量阿

28、司匹林安全有效6目录42二级预防二级预防一级预防一级预防健康促进健康促进 靶向靶向:整个人群整个人群靶向靶向:有危险因素有危险因素但没有卒中的人群但没有卒中的人群靶向靶向:卒中病人卒中病人 卒中预防水平卒中预防水平43多种危险因素多种危险因素LDL升高升高低低HDL高血压高血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟CRP代谢综合征代谢综合征Lp(a)同型半胱氨酸同型半胱氨酸小而密小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史家族史缺乏运动缺乏运动肥胖肥胖压力压力？已报道已报道200余项危险因素余项危险因素动脉粥样硬化筛查动脉粥样硬化筛查危险因素危险因素 vs 疾病疾病动脉结构动脉结构检查举例检查举例动脉功能

29、动脉功能检查举例检查举例颈动脉超声检颈动脉超声检查查IMT和斑块和斑块MRI检查主动脉检查主动脉和颈动脉斑块和颈动脉斑块CT进行冠脉钙进行冠脉钙化评分化评分超声检测肱动超声检测肱动脉血管反应性脉血管反应性指端张力测量法检指端张力测量法检测微血管反应性测微血管反应性桡动脉压力测定仪桡动脉压力测定仪检测血管顺应性检测血管顺应性踝臂指数踝臂指数44全血管性疾病危险因素评估全血管性疾病危险因素评估不良行为方式不良行为方式吸烟、酗酒、缺乏运动遗传易感性遗传易感性危险因素危险因素血压、血糖、血脂、腹围亚临床疾病和亚临床疾病和生物学标记物出现生物学标记物出现2010年：年：1810万人将死于血万人将死于血管

30、性疾病管性疾病心脏病、卒中、心脏病、卒中、MI、PAD年龄年龄性别性别种族种族社会环境社会环境Stroke.2007;38:1980-198745中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较）与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比（）构成比（）高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.

31、058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库（CARDsChina）结果 46如何看待脑卒中二级预防如何看待脑卒中二级预防?脑卒中二级预防是一个连续的整体脑卒中二级预防是一个连续的整体长期多危险长期多危险长期多危险长期多危险因素综合干预因素综合干预因素综合干预因素综合干预急性期急性期急性期急性期干预干预干预干预抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗47抗血小板治疗也是一个连续的过程抗血小板治疗也是一个连续的过程长期多危险长期多危险长期多危险长期多危险因素综合干预因素综合干预因素综合干预因素综合干预急性期急性期急性

32、期急性期干预干预干预干预抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗长期长期长期长期安全安全安全安全经济经济经济经济基于疗效和安全性的考虑基于疗效和安全性的考虑基于疗效和安全性的考虑基于疗效和安全性的考虑48阿司匹林是各指南唯一推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物20082008年年ACCP8ACCP8抗栓治疗指南抗栓治疗指南20072007年年ASA/AHAASA/AHA脑梗死急性期脑梗死急性期治疗指南治疗指南潘生丁潘生丁 抵克力得抵克力得 氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹阿司匹林林指南指南潘生丁潘生丁 抵克立得抵克立得 氯比格雷氯比格雷 阿司匹林阿司匹林20022002年年ASA/AANASA/

33、AAN脑梗死急性期脑梗死急性期抗凝和抗血小板治疗指南抗凝和抗血小板治疗指南20042004年国际卒中临床指南年国际卒中临床指南20052005年年ASA/AHAASA/AHA脑梗死急性期脑梗死急性期治疗指南治疗指南20032003年年ASA/AHAASA/AHA脑梗死急性期脑梗死急性期治疗指南治疗指南496.Selection of Oral Antiplatelet TherapyAt present,the selection of antiplatelet therapy after stroke and TIA should be individualized.缺血性卒中二级预防抗血小

34、板药物的选择AHA/ASA二级预防指南指出：二级预防指南指出：卒中卒中/TIA后抗血小板治疗应个体化。后抗血小板治疗应个体化。根据药物的疗效、安全性、耐受性和经济效益比选择。根据药物的疗效、安全性、耐受性和经济效益比选择。Stroke.2006;37;577-61750阿司匹林：更阿司匹林：更适合中国人适合中国人的长期抗栓药物的长期抗栓药物综合药物综合药物经济效益学经济效益学因素考虑阿司匹林最佳因素考虑阿司匹林最佳Basedondrugcostsathttp:/,accessed10February2006.每每日日费费用用(美美元元)2肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林潘生丁潘生丁氯吡格雷氯吡格雷3.

35、983.980.052.84301451中国卒中患者抗血小板治疗现状天坛医院神经内科门诊调查607例既往卒中/TIA患者26.9%未接受抗血小板治疗34.7%的患者阿司匹林使用剂量40mg/d吴敌,王伊龙等.中华老年心脑血管病杂志.2006,05:325-328 522003年IMS调查显示，中国卒中患者的阿司匹林使用率不足14%！我国阿司匹林低处方率令人担忧ItIsTimeToTakeAction53n721阿司匹林处方太低原因分析42.6%3.5%3.7%1.8%0.6%6.5%5.3%7.4%8.0%4.0%9.6%7.1%医生未建议出现药物副作用患者认为无效患者担心副作用换用中药经济困

36、难存在药物禁忌症忘记服药购药患者认为疾病好转停药已使用同类药物原因不明其他数据源于ChinaCARE，即中国医师心血管风险评估54研究样本量阿司匹林剂量过低的患者比例（）研究110065%研究224063%杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415我国门诊服用阿司匹林的患者超过我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，剂量不足，仅仅25-74mg/日日阿司匹林使用剂量不足我国常见问题阿司匹林使用剂量不足我国常见问题55指导错误：指导错误：18%的非心内科医生尚不解阿司的非心内科医生尚不解阿司匹林的最佳剂量匹林的最佳剂量杨

37、靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415阿司匹林剂量过低的原因阿司匹林剂量过低的原因忽略询问：忽略询问：20%的医生门诊随访时未向患者的医生门诊随访时未向患者询问阿司匹林的剂量询问阿司匹林的剂量患者担心：患者担心：剂量过大造成剂量过大造成不良反应不良反应56“对来就诊的患者对来就诊的患者,我会处方阿司匹林我会处方阿司匹林,并叮嘱其坚持长期服用并叮嘱其坚持长期服用”尚有尚有尚有尚有5050的患者未从他们的医生那里的患者未从他们的医生那里的患者未从他们的医生那里的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告获得关于

38、接受阿司匹林治疗的益处的忠告获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告57提高患者的用药依从性 根据患者的生活方式和需要制订治疗方案，尽可根据患者的生活方式和需要制订治疗方案，尽可能地简化治疗计划的数目能地简化治疗计划的数目 告知患者风险和有效治疗的益处，并提供清楚的告知患者风险和有效治疗的益处，并提供清楚的书面及口头治疗指导书面及口头治疗指导 使患者及家属了解疾病及相关治疗方案，关注药使患者及家属了解疾病及相关治疗方案，关注药物的不良反应，及时调整药物剂量物的不良反应，及时调整药物剂量 不断与患者就依从性进行交流，以及早发现相关不断与患者就依从性进行交流，以及早

39、发现相关问题问题58卒中的危害1抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段2阿司匹林是缺血性脑卒中急性期唯一选择3阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物4缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理5小剂量阿司匹林安全有效6目录59Am.J.Hematol.2004.75:40-47.与其他抗血小板药物相比小剂量阿司匹林安全性更好与其他抗血小板药物相比小剂量阿司匹林安全性更好605040302010 0出出血血事事件件发发生生率率2004抗血小板药物出血荟萃分析抗血小板药物出血荟萃分析 N=33819,1988-2002年的年的51个各类抗血小板药物的临床试验个各类抗血小板药物的临床试验 ASA3

40、25mg1409双嘧达莫双嘧达莫3304氯吡格雷氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服口服 GPIIb/IIIa20529患者数患者数602006阿司匹林出血荟萃分析TheAmericanJournalofMedicine.2006;119:624-638.获益与风险：与安慰剂相比，使用小剂量阿司匹林获益与风险：与安慰剂相比，使用小剂量阿司匹林：小剂量阿司匹林安全性与安慰剂相当小剂量阿司匹林安全性与安慰剂相当 每千人每年增加0.3例颅内出血；每千人每年增加1.3例大出血；每千人每年增加1.2例消化道大出血。61阿司匹林的获益远远大于风险阿司匹林的获益远远大于风险Lancet

41、2009;373:1849602009ATT荟萃分析6个一级预防试验，95000例低危患者，660000人年心血管事件（%/年）主要主要冠脉事件冠脉事件非致死性非致死性心梗心梗任何严重任何严重血管性事件血管性事件缺血性缺血性卒中卒中 出血出血 获益风险P0.01620.20.5125利于阿司匹林利于阿司匹林 利于氯吡格雷利于氯吡格雷副作用RR(95%CI)任何出血1.00(0.92-1.09)任何消化道出血1.34(1.11-1.61)致命颅内出血1.00(0.50-2.00)非消化道/非颅内大出血0.73(0.49-1.09)消化不良1.18(1.05-1.32)腹泻0.75(0.65-0.

42、87)便秘1.39(1.18-1.65)皮疹0.77(0.68-0.86)N=19185,ASA325mg/dvs.CLO75mg/d,1-3yrs883例患者使用氯吡格雷1年减少1例消化道出血，增加费用超过1百万美金阿司匹林阿司匹林325mg/d vs.氯吡格雷氯吡格雷75mg/d2006阿司匹林与氯吡格雷不良反应荟萃分析TheAmericanJournalofMedicine.2006;119:624-638.63阿司匹林与氯吡格雷出血风险无差异阿司匹林与氯吡格雷出血风险无差异CAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（N=19185）A

43、mJCardiol.2002;90(7):760-762.发生率发生率(%)P=NSP=NS9.30.49.30.60510任何出血任何出血颅内出血颅内出血氯吡格雷（氯吡格雷（75mg/d)阿司匹林阿司匹林(325mg/d)64最佳剂型最佳剂型精确肠溶的拜阿司匹灵精确肠溶的拜阿司匹灵拜拜阿司匹灵：精确肠溶，不伤肠胃阿司匹灵：精确肠溶，不伤肠胃溶解位置小肠与普通阿司匹林相比，胃肠道不良反应减少60%中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期65动脉血栓是致缺血性脑卒中主要原因123456抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段阿司匹林是缺血性脑卒中急性期唯一选择阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物依据指南规范抗栓，全程保护缺血性脑卒中拜阿司匹灵具有良好的安全性小结6667