腹膜透析充分性评估及标准及PET实验.ppt

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1、内容提要充分性指标与标准充分性指标与标准充分性评估充分性评估透析不充分的原因透析不充分的原因提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略充分性指标与标准充分性指标与标准腹腹膜膜透透析析患患者者身身心心安安泰泰、食食欲欲良良好好、体体重重增增加加体体力力恢恢复、慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分。复、慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分。透透析析剂剂量量足足够够或或透透析析剂剂量量满满意意，达达到到此此透透析析剂剂量量时时患患者者死死亡亡率率和和发发病病率率不不会会增增加加，再再增增加加透透析析剂剂量量死死亡亡率率和和发发病病率率也也不不会会下下降降，低低于于此此透透析析剂剂量量则则死死亡

2、亡率率和和发发病率却会增高。病率却会增高。何谓何谓腹膜透析充分？腹膜透析充分？目前公认的目前公认的CAPD透析充分性标准为透析充分性标准为：尿素清除指数：尿素清除指数：Kt/V1.7每周肌酐清除率：每周肌酐清除率：Ccr50L/1.73m2 临临床床上上不不能能采采用用单单一一指指标标评评估估透透析析充充分分性性，应应根根据据临临床床表表现现、溶溶质质清清除除和和液液体体平平衡衡状状况况等指标进行综合评估。等指标进行综合评估。充分性指标与标准充分性指标与标准项目项目充分性标准充分性标准综合评估综合评估毒素蓄积症状食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力。

3、内环境平衡无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在2.824.44（mmol 2/L 2）；iPTH维持在150300 pgmL。容量状态处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定。营养状况血清白蛋白35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血。溶质清除溶质清除尿素清除指数（Kt/Vurea）每周总KtVurea1.7 肌酐清除率（Ccr）每周Ccr50L/1.73m2充分性指标与标准充分性指标与标准内容提要充分性指标与标准充分性指标与标准充分性评估充分性评估透析不充分的原因透析不充分的原因提高透析充分性的策

4、略提高透析充分性的策略（一）临床状态的评估（一）临床状态的评估有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、不安腿综合征等。不安腿综合征等。有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析（BIABIA）。原则上患者应处于容量平衡的状态。）。原则上患者应处于容量平衡的状态。酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡。酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡。充分性评估充分性评估（二

5、营养状况的评估（二）营养状况的评估生生化化检检测测：透透析析开开始始后后第第1 1个个月月和和以以后后每每6 6个个月月测测定定1 1次次血血清清白白蛋蛋白白、前前白白蛋蛋白白、每每1 13 3个个月月检检测测红细胞和血红蛋白。红细胞和血红蛋白。当当血血清清白白蛋蛋白白 35g/L35g/L或或前前白白蛋蛋白白300 300 mg/Lmg/L，应注意存在营养不良。应注意存在营养不良。充分性评估充分性评估由于血清白蛋白和前白蛋白为急性相反应蛋白，与炎症密切由于血清白蛋白和前白蛋白为急性相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症。主观综

6、合性营养评估主观综合性营养评估 （SGA CANUSA study）内容内容严重重轻-中度中度正常正常1体重体重变化：化：6月以来的体重月以来的体重=kg 2周以来体重下降周以来体重下降%：（：（10%，重度），重度）1 23 4 56 72饮食食变化：化：有无有无饮食限制食限制 持持续时间 类型：接近固体型：接近固体 流食流食 低低热量液体量液体 绝食食1 23 4 56 73皮下脂肪厚度皮下脂肪厚度1 23 4 56 74肌肉消耗程度肌肉消耗程度1 23 4 56 7充分性评估充分性评估（二）营养状况的评估（二）营养状况的评估主观综合性营养评估（主观综合性营养评估（SGA）改良后的改良后的

7、SGA（4项项7分模式）：分模式）：4项项体重、饮食、皮下脂肪、肌肉重量体重、饮食、皮下脂肪、肌肉重量7分：分级分：分级A 营养良好：营养良好：评分以评分以6、7分为主或近期有明显变化分为主或近期有明显变化B 轻中度营养不良：评分以轻中度营养不良：评分以35分为主分为主C 严重营养不良：评分以严重营养不良：评分以12分为主分为主简便、有效、简便、有效、经济、无创经济、无创透析开始后第透析开始后第1个月和以后每个月和以后每6个月评估个月评估1次次充分性评估充分性评估（二）营养状况的评估（二）营养状况的评估充分性评估充分性评估（二）营养状况的评估（二）营养状况的评估标准化的蛋白氮呈现率（标准化的蛋

8、白氮呈现率（nPNA）：反映患者每天蛋白质的摄入量，）：反映患者每天蛋白质的摄入量，目标值目标值1.0g/kg/d。每。每36个月检测一次。个月检测一次。标准化的蛋白质分解代谢率（标准化的蛋白质分解代谢率（nPCR）和每日蛋白质摄入）和每日蛋白质摄入(DPI)nPCR g(kg.d)=10.76(尿素氮生成率尿素氮生成率+1.46)/理想体重理想体重 DPI应达到应达到1.0-1.2g/kg/d 人体测量人体测量：体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径及双能量体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径及双能量X线吸收法、线吸收法、生物电阻抗分析等新型测定法。生物电阻抗分析等新型测定法。残肾腹膜总尿素清除指数尿素清除指

9、数 K代表溶质清除率、T代表治疗时间、V代表溶质分布容积。KT代表透析时间内的尿素清除量。应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值，应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值，如有症状或体征，也应考虑透析不充分。如有症状或体征，也应考虑透析不充分。充分性评估充分性评估（三）溶质清除状况的评估（三）溶质清除状况的评估残肾腹膜总肌酐清除率肌酐清除率残肾残肾残肾残肾GFRGFR为为为为1ml/min1ml/min时，约等于每周肌酐清除率时，约等于每周肌酐清除率时，约等于每周肌酐清除率时，约等于每周肌酐清除率10L10L，因而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率。因而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率。因

10、而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率。因而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率。(L/W)充分性评估充分性评估（三）溶质清除状况的评估（三）溶质清除状况的评估总总 Kt/V 和总和总 Ccr 的测定必须在患者处于稳定的临床状态的测定必须在患者处于稳定的临床状态（例如，稳定的体重、稳定的尿素氮和肌酐浓度）时进（例如，稳定的体重、稳定的尿素氮和肌酐浓度）时进行，并且在腹膜炎治愈至少行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。周以后。溶质清除状况的评估时机溶质清除状况的评估时机:建议在开始透析后每建议在开始透析后每6个月测定个月测定1次总次总 Kt/V 和总和总 Ccr。充分性评估充分性评估（三）溶质清除状

11、况的评估（三）溶质清除状况的评估内容提要充分性指标与标准充分性指标与标准充分性评估充分性评估透析不充分的原因透析不充分的原因提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略残余肾功能减退残余肾功能减退腹膜溶质转运特性改变腹膜溶质转运特性改变腹膜交换面积减少腹膜交换面积减少（一）患者方面（一）患者方面透析不充分的原因透析不充分的原因腹膜透析液存留腹腔时间过短腹膜透析液存留腹腔时间过短有效透析时间过短有效透析时间过短透析剂量不足透析剂量不足（二）透析方案（二）透析方案透析不充分的原因透析不充分的原因内容提要充分性指标与标准充分性指标与标准充分性评估充分性评估透析不充分的原因透析不充分的原因提高透析充分性的

12、策略提高透析充分性的策略并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量。并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量。提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略（一）透析处方个体化（一）透析处方个体化在在制制定定初初始始腹腹膜膜透透析析处处方方时时，要要根根据据患患者者的的：体体型型、身身体体状状况况、经经济济状状况况、饮饮食食习习惯惯、应应用用药药物物、尿尿毒毒症症症症状状、原原发发病病因因、残残肾肾功功能能以以及及腹腹膜膜转转运运特性制定特性制定个体化透析方案个体化透析方案。一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。提高透析充分性的策略提高透析

13、充分性的策略（二）保护残余肾功能（二）保护残余肾功能残残肾肾 GFR为为1mL/min时时,约约等等于于每每周周肌肌酐酐清清除除率率10L。因因此此，保保护护残残余余肾肾功功能能对对腹腹膜膜透透析析患患者者的的长长期期预预后后具有重要的影响。具有重要的影响。根根据据病病人人容容量量负负荷荷情情况况及及时时调调整整方方案案，勿勿长长期期使使用用 高渗透析液追求过分超滤高渗透析液追求过分超滤禁用肾毒性药物禁用肾毒性药物及时控制各种感染及时控制各种感染ACEI、ARB类药物及他汀类药物对类药物及他汀类药物对RRF的保护作用的保护作用复方复方-酮酸片对残肾功能有保护作用酮酸片对残肾功能有保护作用使用生

14、物相容性高的透析液使用生物相容性高的透析液（二）保护残余肾功能（二）保护残余肾功能提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定标本采集标本采集 1.前一天常规行前一天常规行CAPD，2.5%腹透液腹透液2L夜间存腹夜间存腹8-12小时。小时。2.准备准备2.5%腹透液腹透液2L，加温至体温。，加温至体温。3.患患者者取取坐坐位位，在在20分分钟钟内内引引流流出出前前夜夜保保留留8-12小小时时透透析析液液，测测定定其引流量。其引流量。4.患患者者取取仰仰卧卧位位，将将2L 2.5%的的腹腹透透液液以以每每分分钟钟 200ml的的速速度度灌灌入

15、入腹腹腔腔内内，记记录录灌灌入入完完毕毕的的时时间间，并并以以此此定定为为0时时。在在透透析析液液灌灌入入每隔每隔400ml时，嘱病人左右翻身，时，嘱病人左右翻身，变换体位变换体位。（三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略5.在透析液腹腔保留在透析液腹腔保留0小时小时和和2小时小时时，收集透析液标本：时，收集透析液标本：从腹腔内引流出从腹腔内引流出200ml透析液，摇动透析液，摇动2-3次。次。消毒加药口。消毒加药口。用用注注射射器器再再抽抽出出10ml透透析析液液，测测定定肌肌酐酐和和葡葡萄萄糖糖浓浓度度，将剩余的将剩余的190ml灌回腹腔

16、灌回腹腔。留存标本并作标记。留存标本并作标记。腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定标本采集标本采集 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略6.腹腔保留腹腔保留2小时小时时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。7.腹腹腔腔保保留留4小小时时后后，病病人人取取坐坐位位，在在20分分钟钟内内将将腹腹腔腔内内透析液全部引流出来。透析液全部引流出来。8.摇摇动动腹腹透透袋袋2-3次次，抽抽出出透透析析液液10ml，测测定定葡葡萄萄糖糖和和肌肌酐浓度。酐浓度。9.测定引流量。测定引流量。腹膜平衡试验

17、腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定标本采集标本采集 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略测测定定透透析析液液及及血血液液中中肌肌酐酐和和葡葡萄萄糖糖浓浓度度。在在测测定定腹腹透透液液肌肌酐酐浓浓度度时时，由由于于受受透透析析液液内内葡葡萄萄糖糖的的干干扰扰，最最好好采采用用肌肌酐酐矫矫正正因因子子进进行行矫矫正正。每每个个实实验验室室最最好好有有自自己己的的矫矫正正因子。因子。矫正肌酐矫正肌酐(mg/dl)=肌酐肌酐(mg/dl)葡萄糖葡萄糖矫正因子矫正因子(mg/dl)肌酐校正因子肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐新鲜腹透液

18、肌酐(mg/dl)/葡萄糖葡萄糖(mg/dl)腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定标本检测标本检测 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略计算计算0、2、4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。计算计算2、4小时与小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的比值。小时透析液中葡萄糖浓度的比值。腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定计算和结果评估计算和结果评估 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略D/Pcr=0、2、4小时透析液矫正

19、肌酐值小时透析液矫正肌酐值/血肌酐校正值血肌酐校正值测定点测定点 A（0小时）小时）=Dcr1/Pcr测定点测定点 B（2小时）小时）=Dcr2/Pcr测定点测定点 C（4小时）小时）=Dcr3/Pcr腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定计算和结果评估计算和结果评估 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略其中，其中，Dcr为透析液中矫正肌酐值；为透析液中矫正肌酐值；Pcr为血肌酐浓度。为血肌酐浓度。D/D0=2、4小时透析液葡萄糖含量小时透析液葡萄糖含量/0小时透析液葡萄糖含量小时透析液葡萄糖含量测定点测定点 D（0小时

20、小时）=PET1/PET1测定点测定点 E（2小时）小时）=PET2/PET1测定点测定点 F（4小时）小时）=PET3/PET1腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定计算和结果评估计算和结果评估 （三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略 其中，其中，PET代表透析液中葡萄糖的浓度。代表透析液中葡萄糖的浓度。高转运高转运低转运低转运根据腹膜平衡试验（根据腹膜平衡试验（PETPET）分为四种类型：）分为四种类型：（三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略高平均转运高平均转运低

21、平均转运低平均转运不同腹膜转运功能与透析方式的选择不同腹膜转运功能与透析方式的选择 腹膜腹膜转运运类型型CAPD效果效果测定定透析方式透析方式选择超超滤率率清除率清除率高高转运运差差充分充分APDNIPDDAPD高平均高平均转运运充分充分充分充分CAPDCCPD均均值好好充分充分标准准CAPD或或CCPD低平均低平均转运运好好不充分不充分CCPDCAPD RRF丢失失时宜大宜大剂量量CAPD低低转运运非常好非常好不充分不充分大大剂量量CAPD或血液透析或血液透析（三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略（三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹

22、膜转运特性提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略透透析析开开始始4周周后后应应行行PET试试验验，作作为为患患者者的的基基础础值值，以以后每后每6个月复查一次个月复查一次PET。如如临临床床怀怀疑疑腹腹膜膜功功能能改改变变时时，应应及及时时复复查查PET；腹腹膜膜炎患者应在炎症控制炎患者应在炎症控制1个月以后才可行个月以后才可行PET检查。检查。（四）定期随访、及时发现问题（四）定期随访、及时发现问题提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略如患者透析依从性差如患者透析依从性差透析处方不适当透析处方不适当对体内容量评估不正确对体内容量评估不正确出现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）出

23、现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）仔细寻找导致透析不充分的可能原因：仔细寻找导致透析不充分的可能原因：1 1、增加透析液总剂量、增加透析液总剂量大部分患者采用标准大部分患者采用标准CAPD可达到充分透析可达到充分透析体体表表面面积积较较大大或或残残肾肾功功能能完完全全丧丧失失的的ESRD 患患者者则则可能会出现透析不充分。可能会出现透析不充分。通通过过增增加加交交换换次次数数以以增增加加透透析析剂剂量量，患患者者的的Kt/V urea及及Ccr可增加。可增加。（五）增加小分子溶质的清除（五）增加小分子溶质的清除提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略2 2、增加透析液容量、增加透析

24、液容量腹腹腔腔内内腹腹透透液液容容量量增增加加时时，与与腹腹膜膜的的接接触触面面积积增增大大，有有助助于于溶溶质质交交换换，是是增增加加溶溶质质清清除除的的有有效效方方法法，有有助助于患者达到充分透析。于患者达到充分透析。（五）增加小分子溶质的清除（五）增加小分子溶质的清除提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略（五）增加小分子溶质的清除（五）增加小分子溶质的清除2 2、增加透析液容量、增加透析液容量维维持持透透析析液液和和血血液液之之间间的的葡葡萄萄糖糖浓浓度度梯梯度度，可可增增加加透透析析时时的的净净超超滤滤量量，应应注注意意的的是是当当透透析析容容量量增增加加时时，葡葡萄萄糖糖的的吸吸收

25、收总总量增加，糖尿病及冠心病患者应注意。量增加，糖尿病及冠心病患者应注意。透析液容量增加时，腹内压增加，腹疝发生的危险性增加。透析液容量增加时，腹内压增加，腹疝发生的危险性增加。提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略（五）增加小分子溶质的清除（五）增加小分子溶质的清除3 3、调整透析方式、调整透析方式透析液容量和透析剂量是调整透析处方的两个重要变量。透析液容量和透析剂量是调整透析处方的两个重要变量。为达到理想透析，根据腹膜平衡试验，可选择不同透析为达到理想透析，根据腹膜平衡试验，可选择不同透析 方式。方式。采用自动化腹膜透析（采用自动化腹膜透析（APD）者越来越多。对于部分）者越来越多。对于

26、部分 CAPD透析不充分者，可采用透析不充分者，可采用APD，以达到透析充分。，以达到透析充分。提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略（六）增加水分的清除（六）增加水分的清除1 1、防止超滤功能丧失、防止超滤功能丧失 尽可能选择生物相容性较好的腹膜透析液尽可能选择生物相容性较好的腹膜透析液尽量少使用高渗腹膜透析液尽量少使用高渗腹膜透析液要预防腹膜炎的发生要预防腹膜炎的发生提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略（六）增加水分的清除（六）增加水分的清除2 2、PETPET提示腹膜转运特性为高转运者提示腹膜转运特性为高转运者为增加超滤，可缩短腹膜透析液在腹腔内的停留时间。为增加超滤，可缩短腹膜透

27、析液在腹腔内的停留时间。可采用可采用APD在在CAPD夜间交换液中应用葡聚糖透析液。夜间交换液中应用葡聚糖透析液。提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略（六）增加水分的清除（六）增加水分的清除3 3、伴高淋巴回吸收率、伴高淋巴回吸收率避免使用大容量腹膜透析液避免使用大容量腹膜透析液提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略（六）增加水分的清除（六）增加水分的清除4 4、PETPET提示腹膜转运特性为低转运者提示腹膜转运特性为低转运者可采用大剂量可采用大剂量CAPD联合血液透析治疗联合血液透析治疗改行血液透析治疗改行血液透析治疗 提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略腹膜透析充分性评估及处理流

28、程腹膜透析充分性评估及处理流程稳定透析稳定透析3个月个月收集患者收集患者24h尿液及腹透液，分别计算总量，各留取尿液及腹透液，分别计算总量，各留取10ml标本测定尿素及肌酐浓度；同时测定患者身高、体重，抽标本测定尿素及肌酐浓度；同时测定患者身高、体重，抽空腹血空腹血2ml，查血尿素及肌酐浓度。，查血尿素及肌酐浓度。结果代入公式或输入软件计算得结果代入公式或输入软件计算得残余肾残余肾kt/v腹膜透析腹膜透析kt/v总总kt/v1.71.7 1.71.7透析溶质清除不充分透析溶质清除不充分寻找原因寻找原因患者方面患者方面透析处方不适当透析处方不适当维持原腹透方案维持原腹透方案腹透溶质清除充分腹透溶质清除充分增加透析总量增加透析总量调整透析方式调整透析方式（如（如APD）腹膜转运特性改变腹膜转运特性改变（PET）腹膜交换面积减少腹膜交换面积减少残余肾功能减退残余肾功能减退存腹时间过短存腹时间过短有效透析时间短有效透析时间短透析剂量不足透析剂量不足增加透析液容量增加透析液容量kt/v kt/v 1.71.7kt/v 1.7kt/v 1.7腹膜透析充分性评估及处理流程腹膜透析充分性评估及处理流程