轻症急性胰腺炎临床路径单MicrosoftWord文档.doc

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1、患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天主要诊疗工作 询问病史和体格检查 完成病历书写 观察患者腹部症状和体征 明确急性胰腺炎的诊断 与其急腹症鉴别 完美常规检查上级医师查房 明确下一步诊疗计划 观察患者腹部症状和体征 完成上级医师查房记录 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 注意患者排便情况重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食 生命体征监测 记24小时液体出入量 补液、抑酸治疗 抑制胰腺分泌药物或胰酶

2、摄制剂 如有感染征象给予抗菌药物治疗临时医嘱： 血、尿、大便常规+隐血 肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、GRP、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血气分析 心电图、腹部超声、胸腹部X片 可选择检查：血型及RH因子、肿瘤标记物筛查、自身免疫标志物测定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食 记24小时液体出入量 补液、抑酸治疗 抑制胰腺分泌药物或胰酶摄制剂 如有感染征象给予抗菌药物治疗临时医嘱： 根据病情复查：血常规、BUN、Cr、血钙、血气分析、血淀粉酶、脂肪酶 若B超提示胰周积液，且病情无缓解行腹部增强CT扫描长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 禁食

3、不禁水 记24小时液体出入量 补液、抑酸治疗 抑制胰腺分泌药物或胰酶摄制剂 急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗临时医嘱： 根据病情变化及检查异常结果复查主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识） 静脉采血 基本生活和心理护理 记录24小时液体出入量及排便次数 静脉采血 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行饮食宣教 静脉采血病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-7天住院8-10天（出院日）主要诊疗工作 观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 测定血淀粉

4、酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食 对患者进行治疗和预防复发的宣教 观察进食后患者病情变化 观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院 监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食 对患者进行治疗和预防复发的宣教 观察进食后患者病情变化完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写通知出院向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低脂低蛋白流质饮食 记24小时液体出入量 酌情补液治疗 抑酸治疗 急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗 临时医嘱：根据病情变化及检查异常结果复查：血淀粉酶、脂肪酶、电解质出院医嘱 出院带药（根据具体情况） 门诊随诊 一个月后复查腹部超声护理工作 基本生活和心理护理监测患者用药 对患者进行饮食宣教 静脉抽血基本生活和心理护理 对患者进行饮食宣教对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 饮食指导 出院指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名