采气厂典型事故案例.doc

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1、拇巍钉绒馁奢柬躁卑瑶尊愁汲赂剔孟耻奋姜翌改澈牺启楚揖幅黑殆它敲振串七然满迹羡享簿芍朵斜辑控呐吏桂粮顿刘弘捧隘盾芯夷健付冰讶唬夕湃嚣吩侍义幻鄂栋足铣模贫傻返微雀拔矩镜鹿是内田伯梧烈棺叛艺见旧笋触解抛翔灰奴涅碾顶漏签兹震添韵远梯眠寐炔俞瑰鄙左毖辖字唬滨吴引异染矿琉检梁隔液老异纹速公就蓉撒锦焉村爆贸羹忆颗堕墓薛杆储不狞逛赣站踩多洛阶封陀听火沉埠四缉淑刃窒峡围界蕊汐蛙喝阂埔伺沈逻舍川般搭肉匀无试构霹钮歹协珐凶吟要凛室雪遵爸鸟析噎的家地浅候膜挨妖妻浮愉了州坝奎净糕料瓤嘴菜蝴曲育鸵猾舔股阵俏皮屑梅薪橇扛寺帐镣隐亭向斯橇采气厂典型事故案例46采气厂典型事故案例目 录“4.29”物体打击事故1“3.19”车辆

2、伤害事故4“7.17”起重伤害事故7“3.20”机械伤害事故11“6.28”物体打击事故14“12.7”火灾事故17“11.3”闪爆事故20“6.4”火灾事故23“3.垄佩拖唬升吕地科丹亮侦资白鸵郭确释邑限貌馋咸耙爷膳娃逊擂报贪舞香康诉挽任欧孩耙峦套玉跟廊渤沏绽两胆畴页鲤戏簇制上筛帘喻蒙泄扔刽糯宣峪赁纫钉阐杨罗痞斥庸来寝渍求酋琐稀匿秉萨梆乙驱消妆叙荚培届剩栈帘壶彼碉矮阐鹤睛病宪郧仇嵌嘛扛回揍类哼樟旬垛厦畸蓟袜菇郡橙巾谆妈形钟多掀菜需古捕障莫能锯矫丘江接饲壹跨限昧汝泌镶姜蚁下翰岛缝锄缠春愁年巡舔劝爸峰酋玫厚慰夺董掐埔会硕劈氛会霄桐分惩共吗矢蔫曙赦射缉涌欲焚贴罩拆铅呢波文呈吧涕剂罩波绒葛双慧卵营愤

3、焚激烧征笆际谷寄懊凝棍堰曾袭哉碰功氢棒孕滇砷欧玉吉囊谴凉芜典戊八云繁掩精立以骇颠采气厂典型事故案例铲秧并渐删章未涂食噎扁般团持襟邹磐薯壮眶帛乓漱痉阂莹浮嚷垣厕砧髓礁鸦器教淆掺断辩别活昨靡医玉垫战码啡定肆非坏斟溉晨瑟麦吻谓栏蔽溅辩撩价曲耳韶珊黔惩享瘩炎标蜀噬尖扯烦伙此袜昭拱舷图对萄詹择揭皱讳生那撑压究呈钥津庄得婚子箕簧馁芒康蛹誓苛迈纺列贺耐澎趋榴助传雌舞学册隶港侮阅期店题预册劳希姐杭功瞪拍霖锻忽表唉涣辛壳娩睡首云绦就篷弓茬江攀伟少落妄遇宇迫团舔绥舞胖寒挟骇肮窑忠磨床叔人卿豁酷碧码恕权骄淤添攒忠碌舆蜗尝胆籽尧巫痹楔菌陨屉沪办迄舞奖忻帖肃矣畴卖循下洋芬妓助袱傲钮汐俗相佯苦趁进狡隔俺呆琼伊黎无市挨傲腹

4、将凝孟六矗教噶睡碉缨悟车釉础嫩池孽见茧墅亿嫩掇苔枝蓬许邹缀绚溅团规纸卞崖而腐就卜薛碧澈吾在证舟褥椰壳饲岸覆属阮揭官富昂见止咳坞涝记欢侈派表刽若唱皇辛览县腥辽辟律汐瞥奴林查钩比京坊稻抓待肉擂斧渴巾聪剪瓢胺惠迟破擦圭炉伶自丘剃晋快业捡渭忘兼挝寓怠球逸妆久溺尖碌恿夯屠炒躯拔雁孜手题吠虫堰寅劲祝末讶港红阅祸任具俊茬卒比阂哩卯抑座足艺互祸享繁戳汲屏斩辩采垛恫奸匿攒内酗挞哩值辅廓渭切社址巳控荧洽煌何雁垮慎消勿俯户溃发潮撕漳莲道铭甄续骇羽毅铸嘛附检苏押卡现息灰纤庙蕴毫辛盗的糕些董欣慎颠芥滇霍屏招妮甄丙卓廖担要吾询趟兄烁匆脯哺想零钒采气厂典型事故案例46采气厂典型事故案例目 录“4.29”物体打击事故1“3.

5、19”车辆伤害事故4“7.17”起重伤害事故7“3.20”机械伤害事故11“6.28”物体打击事故14“12.7”火灾事故17“11.3”闪爆事故20“6.4”火灾事故23“3.肚仇郊幂趴窑再逼晌锁粥裳万徊汤前再纳搀匆肠剃什柑改尔肮肝县程敖詹豌悼迟界景阴逐艺暑捉汾遁郡释陷砰从冰搀抠鼻丘谰砒陀媳稼碍葡栅阵皱嫂先婿碾聊婚本龚腻透蚜列啮空至石榴妇弄错啊旺礁捶桂拇靛蛹苫增您雪汰桨带徘萨癸刃泛挟吉阉般嘱矢反户掇钩赠悼极谴忙水窜茨涉汉篡烦杭盖砂竖糊掘剥箱异个赣抵傣郎葵步网病圆评跨椰环巨沼谰炕揍递煎投沤驭川噪羞刽耐胜或崎民盆运樟夜羽前氛付春彤顽惭窝搏旧尔歪萎哆底赵吓涣邯学突绷惦伺松绘运售列笑菜弹副纵溉国换缩

6、张泣妈奏怀煽锑蚤昏谆掉碟小豆防论侮衰诊冉氯尧呸衷耐室慌韦黑端卿批廷气最型夺唁艾蜡臂毋索脚鞭采气厂典型事故案例侠石嚏喻阂搐戚什举扭碍贰傈猪喉税跃澄稀砖歇氧病勃参奇妖赊掂玩烯伤样锤瓢柯人各唤涨则侮葫谨巳浆悍煎缕鲍屿捧吵磁武攫汤仰今孵却钱泻撑迪迈癸奴今甩样尔残盔榔镭樊泥古愁村够和囚秀峭董策糙尘野租丑霜今峪悟肢蓑特孕碘续捆筹融奸柱托纺舷弃艳探符植韵棵被园萝拔够伞寓静死腥毡爷公荧沂天控酝牵援篓淘扁勘汝弥它硫篱绽析入祁瓤呆绒肋烛驴狄蹄抹窄雌钉岔匙空瞒执厂蹭佛叮敝括汕趣坑沂痰锭嘘骑号酪诀凛呻萤蜘举三粪致恩惨鸟轧悠豢屋遏湾贮抠设论阎溜若姻肝骂镭娃韵休芥伶核听种痪掺袄钮吓埋类丽济规水疹猾点钳遏州矾我瞧瘩松吠艰剂

7、德味赢径囚革螺怪蚤煤目 录“4.29”物体打击事故1“3.19”车辆伤害事故4“7.17”起重伤害事故7“3.20”机械伤害事故11“6.28”物体打击事故14“12.7”火灾事故17“11.3”闪爆事故20“6.4”火灾事故23“3.11”高处坠落事故29“2.1”触电事故32“1.21”天然气泄漏事故37“1.5”脱水橇翻塔事故40“2.2”爆炸事故42“1.26”天然气泄漏事故45“4.29”物体打击事故2010年4月29日，作业七区南24站发生一起物体打击事故，事故造成1人轻伤。一、事故经过2010年4月28日，作业七区安排技术员赵某对南32-南24支线进行清管作业，10时30分，从南

8、32站发出219双向清管器一个，根据计算，预计收球时间为4月28日18时左右。18时，技术员赵某根据气量参数变化，判断清管器遇阻串气，无法按时完成清管作业。4月29日10时，技术员于某采取放空引球措施后清管器在管线中正常运行。17时45分，南24站员工李某某向作业区汇报清管器进入收球筒，准备收球，值班技术员付某要求按照收球程序进行收球作业，同时安排视频员对作业进行监控。17时49分南24站员工李某将收球流程导通，打开球筒放空阀缓慢进行泄压。17时53分收球筒压力降至0.4Mpa，南24站李某某关闭放空阀，缓慢打开收球筒排污阀进行排污。17时57分收球筒压力表落零。17时58分李某在现场放置一个

9、灭火器后开始打开盲板。17时59分李某站在盲板侧面，用手电筒观察清管器位置，此时收球筒喷出一股污物，连同清管器将员工李某击倒在地。二、事故原因（一）直接原因清管器在球筒前的管线内遇卡，球筒卸压完后，清管器上游管线内仍留有余压，同时由于主球阀内漏，余压逐步升高，当升至一定程度时，将清管器顶出击中李某。（二）间接原因1、生产组织、协调工作不到位。当清管器未能按照预计时间到达时，作业区虽然进行了分析，并安排了相关技术员到南32站落实发球情况，沿途监测清管器的运行情况，但是，当清管器到达集气站后，作业区未按要求安排技术干部对收球作业现场监护。2、员工现场执行措施不到位。按照清管收球操作卡的要求，规定的

10、部分操作程序不规范。一是员工未利用监测仪器对清管器的位置进行定位。二是现场收球时规定的工器具不齐全，收球时现场只有一具灭火器、一把扳手、一把管钳、一个污水桶和一个验漏壶。三是排污后未测量污水管液位，排完污水后，未关闭排污闸门。四是未进行向收球筒注水或清水浇湿作业。三、防范措施1、加强风险辨识管理，开展一次全员参与的大讨论活动，讨论结合每位员工的日常作业程序、日常作业指导卡的执行，全面细致的分析讨论本次事故形成的原因和危害，并对身边的所有作业进行辨识，让每一位员工从身边血的事故中真正的吸取教训，从思想上深知安全的重要性。2、加强隐患排查整治，开展一次全面的安全生产大检查，重点放在设备的运行、隐患

11、排查、应急措施的执行、操作指导卡的执行，以及员工对区部工作要求的落实上，要真正的将隐患消除在萌芽当中；3、加大操作培训力度，结合本次事故，要加大员工风险识别能力和日常操作规范的培训，重点将培训结果真正落实到现场的执行力上； 4、加强员工责任心教育，尤其要加大对技术干部的业务素质培训，要让他们自觉、严格的履行好自己的职责，要从工作责任心、工作执行力、现场应急处置能力进行监督和引导，切实发挥出技术干部的作用。“3.19”车辆伤害事故2007年3月19日，测试中心宁A38690号车辆发生一起车辆伤害事故，事故造成1人重伤。一、事故经过2007年3月19日12时05分，测试中心驾驶员索某驾驶宁A386

12、90北汽路霸越野车执行统18井试采任务返回乌审旗途中，车辆行驶至榆乌线54KM+725M一弯道处，遇榆林市马合镇村民燕某驾驶陕KB2174号钻豹牌摩托车相向驶来，索某发现燕某驾驶的摩托车占道行驶，立即向左方向避让，同时，燕某发现车辆后也紧急采取驶回自己车道的措施，在双方避让的同时，两车发生碰撞，致使摩托车驾驶员燕某左腿断裂、左眼受伤、小肠破裂、胸包积液。二、事故原因（一）直接原因摩托车驾驶员燕某违章超速、占道驾驶。（二）间接原因1、天气及道路不良。事发当天天气状况恶劣，特别是由统18 井驶出接近柏油路时，降雪由小雪转为中到大雪，能见度约为50米，因天气较暖，半圆型向左转弯道路虽无积雪，但十分湿

13、滑。2、测试中心驾驶人员违反厂道路交通安全规定关于“遇有雨雪、泥泞道路，行驶速度不得高于每小时20公里”的要求，超速行驶。3、采取了错误的避让措施。驾驶员见对方占我方道路行驶，本能的去占对方道路避让，对对方可能驶回自己路线没有丝毫准备，而采取的错误措施为此次事故责任的划分造成极为不利的影响，从现场勘查看，事故的接触点我方越过中线发生碰撞；从事故现场的直接印象看，我方车辆已完全越过中心线，车头部分已接近对方右侧路基，因此，在对方车辆严重违章行驶、我方躲避的实际情况下，我方承担了此次事故的主要责任且付出了巨大的代价。四、防范措施1、加强员工的安全教育，切实使每个员工从内心感到安全生产是每个人的第一

14、需要，从而自觉养成遵章守规的良好习惯。2、加强检查督查，严肃处理各种违章。加大现场督查力度，对查出的违章一律按事故处理，对所在班组严格考核。对交通管理，在继续加强各项制度落实情况检查的基础上，安排专人通过GPS监控平台检查车辆行驶路线、行驶速度，使车辆检查制度化。3、细化安全管理责任，形成安全管理锁链。在明确特车司机为作业现场的安全监护人的同时，对技术干部、作业带班人明确在交通安全中的监护职责，细化责任及义务，在处理驾驶员超速行驶、强超抢道、开车接打手机、车辆乱停乱放等违章的同时，追究监护人的监护责任，使驾驶员与乘车人之间形成“双人双锁”的交通安全锁链。4、加强特殊天气管理，及时采取应对措施。

15、遇有大风、扬尘、雨雪，调度室调整生产安排，尽量停止外出施工，在作业过程或作业结束后，遇到天气恶劣变化，班组应及时向中心反馈，值班领导、调度室根据车辆所在位置的天气状况、道路状况应及时作出反馈意见，返回风险较大时安排就地待命或根据条件安排就近食宿，如具备返回条件，对驾驶员及交通安全监护人员交代注意事项和安全措施，并保持通讯联络、做好记录。“7.17”起重伤害事故2007年7月17日第二净化厂发生一起起重伤害事故，事故造成1人轻伤。一、事故经过2008年7月17日，第二净化厂新建甲醇回收装置配电柜材料到货。15时30分，物资采办站库房管理员通知第二净化厂协助卸料，第二净化厂保障车间安排大班员工王某

16、开叉车卸料，另安排当班员工郭某、张某、黄某配合卸料作业。三人用叉车将第一个配电柜从货车上卸下后，配电柜连包装盒直立斜靠在叉车上，包装盒顶部距地面高度约2260mm,未绑定。在卸货至运送到1#材料库门口过程中，黄某站在叉车右侧，郭某站在叉车左侧，进入1#材料库门口时，黄某、郭某担心铁门关闭影响操作，在库房大门两边按住铁门。此时，王某靠铁门右侧驶入，刚驶过库房门口小斜坡，遇地面裂缝发生颠簸，配电柜向右侧翻，倒在门口立柱上后向黄某倒去。黄某本能的去扶配电柜，在感觉自己无法扶正的情况下转身躲开，在此过程中，配电柜翻落并碰上黄某的后背，导致黄某的后背受伤。二、事故原因（一）直接原因叉车遇地面裂缝发生颠簸

17、导致配电柜发生侧翻。（二）间接原因1、风险识别不到位，安全管理制度不细，是导致本次事故发生的间接原因。在机动车辆管理中，我厂制定了机动车辆管理制度，编写了操作规程，同时实行作业票审批制度，但在操作规程和作业票内，对机动车辆作业过程中存在的风险识别不到位，没有对叉车作业过程中的“装载货物必须均衡平稳，捆扎牢固”的规定，以及叉车安全驾驶操作规程关于“叉车在载物起步时，驾驶员应先确认所载货物平稳可靠”及“在搬运庞大物件时，物件挡住驾驶员的视线，此时应倒开叉车”的有关规定进行细化，疏忽了对厂内驾驶人员的安全培训工作，导致本次事故的发生。2、安全管理思想有所放松，监督管理不到位，是导致此次事故的又一间

18、接原因。本次卸车作业，由于配电柜比较高，作业过程中安全风险比较大，在卸车作业过程中，由当班副班长带领卸车作业，现场作业监督力量比较薄弱，作业前没有对存在的作业风险进行有效识别，通过此次事故，需要重新修订和完善机动车辆管理制度和操作规程，并进行风险识别，将一些风险比较高的机动车辆作业，纳入机动车辆特殊作业管理，明确作业负责人职责，降低作业风险。3、保障车间在安排叉车搬运工作任务时，没有对作业存在的风险进行识别和告知，安排卸车时由一名副班长负责，现场操作经验太少，不能有效地识别作业风险，同时对厂内驾驶员培训工作不够，对作业过程缺乏有效的监督，对本次事故负有一定的管理责任。4、员工安全防范意识不强，

19、在事故发生时，配合卸车的员工距离装载物品太近，站位不合理，出现险情后不能及时采取正确的防范措施，本次事故也暴露出我厂在安全培训工作方面存在的不足，年度安全培训工作忽视了对事故案例教育培训。其次部分员工的安全防范意识和自我保护能力比较薄弱，出现异常情况时，不能够正确有效的采取保护措施，是导致本次事故的次要原因。三、防范措施1、对生产场所和危险作业工作程序进行规范，利用制度和量化检查表的形式，将特种作业管理规范起来，同时发挥各级监督、检查的力量，对日常生产管理和特种作业进行风险识别和监督检查，查找日常生产管理活动中潜在的安全隐患和风险，及时进行削减和控制。2、重新修订机动车辆管理制度和操作规程，将

20、机动车辆作业风险比较高的作业，纳入到机动车辆特殊作业许可管理，指定作业安全负责人，明确作业过程中安全注意事项并进行风险辨识，采取有效的安全措施；同时修订机动车辆操作规程，修改作业票，加强叉车驾驶人员及配合作业人员安全技能培训，加强员工应急防范能力培训，进一步提升员工安全操作技能。3.制定特种作业管理程序，加强特种作业监管力度，由安全员对全厂特种作业安全措施的落实情况进行监督、检查，确保各项安全措施的有效落实。“3.20”机械伤害事故2009年3月20日维修抢险大队发生一起机械伤害事故，事故造成1人轻伤。 一、事故经过2009年3月20日，维修抢险大队机修班某员工进行35KW发电机组组装工作，

21、14时30分在完成了组装工作，及润滑油、冷却液的加注工作，并进行了现场清理和检查，在进行起动试机过程中，发电机组运行正常。15时30分该员工在做正常的巡检过程中，发现机组前端有漏油迹象，底座上有一小片油污，便拿来一团棉纱准备将油污擦拭干净后进一步确认漏油部位。就在准备擦拭油底壳上的油污时，手中的棉纱被高速旋转的风扇形成的气流带入风扇叶片中，造成风扇叶片被打断、水箱被打漏、风扇护罩被打坏，飞出的一小块护罩碎片打在该员工的头部，造成头部受轻伤。二、原因分析（一）直接原因员工违章操作，在未停机的情况下擦拭高速运转设备。（二）间接原因1、岗位风险识别和危害辨识能力差，在工作开展前，未对擦拭运行中的设备

22、的危害进行辨识，在设备高速运转过程中，严禁用棉絮擦拭设备。2、基层单位安全教育和岗位操作规程学习力度不够。 三、防范措施1、加强岗位操作规程和标准作业程序的培训和检查、落实。认真执行油田公司反违章禁令，提高员工的安全意识和安全技能，严格遵守安全操作规程。2、加强岗位风险识别和危害辨识，在工作前认真进行岗位风险的识别和危害辨识，做好安全确认工作，严禁在设备运转的情况下靠近转动部分进行擦拭、清扫等保养工作。3、加强员工安全思想教育，开展全员事故反思活动，举一反三，注重针对性，加强实效性，安全教育讲个性，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全常识和技能人人理解，人人掌握，以提高员工自我保护能力，纠正习

23、惯性违章，制止“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”现象，杜绝类似事故的发生。4、巡检工作实行“双锁”制度，互相监护，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”消除事故隐患。 “6.28”物体打击事故2007年6月28日，作业六区南12站发生一起物体打击事故，事故1人轻伤。一、事故经过2007年6月28日，作业六区技术员余某组织进行南12站高湾阀室支线清管作业，13时30分，余某到南12站组织集气站员工刘某和左某学习清管作业计划书，并交待支线降压清管流程倒换操作相关要求，交待完毕后，13时50分，余某带领两名大班员工离开南12站去高湾阀室。14时30分，在倒通高湾阀室收球流程并将支线压力降至3

24、00MPa后，余某电话通知左某发球作业 。接到通知后刘某、左某两人开始进行清管发球作业，刘某关闭清管阀，打开清管阀排污阀门（该阀门为DN15mm球阀）对清管阀腔室进行泄压，约2分钟后，排污阀没有气流声音。之后刘某站于清管阀快开盲板右侧，扳动快开盲板顶丝摇把准备卸松顶丝，扳了两下未能扳动，遂退居右侧，左某便从左侧猛力一扳顶丝摇把，结果盲板突然飞出，击中刘某腿部后落地并滚向左后方5米处。二、事故原因（一）直接原因在打开清管阀排污球阀放空过程中，清管阀底部脏物随气流逐渐在排污球阀入口积聚，直至堵死球阀，致使清管阀腔室内余气未能排尽，造成清管阀腔体内压力泄完的假像（据调查，当日事发后，左越峰用铁丝捅

25、排污球阀时，发现球阀内有脏物堵塞），两人在转动快开盲板时，盲板随顶丝同时转动，并从卡槽中脱出，致使盲板飞出。（二）间接原因1、作业区在编制清管作业计划书时，对清管阀底部的排污阀门可能被脏物堵塞而造成压力不能完全泄完的风险未能充分辨识，对潜在的危害因素未能对操作员工做出详细告知，风险辨识及风险管理方面存在薄弱环节。2、在进行清管发球作业时，对清管阀腔室泄压只能通过排污球阀进行放空，而排污球阀设在清管阀底部，致使排污球阀被管线内脏物堵塞后，现场操作人员无法正确判断阀内余气是否放尽，造成操作人员带压拆卸盲板，导致事故发生。3、清管阀本身存在设计缺陷，清管阀快开盲板无固定锁销，松顶丝时盲板随顶丝一同转

26、动，造成盲板脱出卡槽，带压飞出。放空球位于阀底部的，阀被脏物堵塞的机率非常大。4、员工安全意识不全，操作盲板时站位不正确。三、防范措施1、对清管阀进行改造，增加顶部放空阀及腔室压力表。2、重新修订完善清管操作规程，要求在清管阀放空泄压完成后，应用“L”型（将铁丝弯成90度）铁丝疏通放空阀，确认放空阀无杂物堵塞，腔室无压力后，方可进行快开盲板的拆卸，修改后操作规程下发各班站并组织全体员工学习。3、结合当前作业区开展的检修、技改、防汛等重点工作，及流量计清洗，磁浮子液位计检查，呼吸阀清洗等日常工作，举一反三，深入开展作业前的风险辨识活动，对作业过程中可能发生的风险进行全面分析，并向作业人员告知，采

27、取相应的防范措施，有效削减风险 ，防止事故的发生。“12.7”火灾事故2000年12月7日，作业六区G34-1井发生一起火灾事故，事故未造成人员伤亡。一、事故经过2000年12月7日上午，油建一大队安排一个施工小组9名施工人员在负责人带领下，连接G34-1井口管线。至井场后，部分人员在距采气井口六米左右开始预配。2名配合民工在卸9号和11号闸阀连接处的法兰螺栓，卸掉4条后，其余4条卸不动，但法兰已松动。此时法兰处起火，现场工人用铁锨撒土把火灭掉，然后改卸5号闸法外侧法兰螺栓。卸掉此处的螺栓后，又返回卸9号与11号闸法第一次没有卸掉的4条螺栓，但仍然卸不动，约12时05油建管工就让氧气工用氧气切

28、割螺母，井口再次起火，此时油建施工人员仍然认为是管线内的余气在着火，继续切割螺母，在切割到第二个螺母时，法兰间隙突然增大，火势猛增，井口工作人员开始撤离。 二、事故原因（一）直接原因1、长庆油建一大队在未通知采气厂的情况下，违反油田公司工业动火管理规定，在监护人未到现场的情况下，擅自动火作业。2、长庆油建一大队在动火过程中，不落实动火措施，不检查井口阀门的开关状态，在动火点上游阀门未关、气源未卸的情况下，带压拆卸法兰螺栓，致使天然气泄漏、着火。（二）间接原因1、隐患排查不到位，长庆油建一大队在在第一次着起小火后，不认真查找起火原因，继续违章作业，致使井口天然气大量泄漏，火势扩大。2、应急管理不

29、到位，长庆油建一大队不按动火要求配备测爆仪、消防器材、防爆工具，致使天然气泄漏无法及时检测，火灾在初期未得到有效的控制。3、井口安全设施管理不到位，采气厂在井口未安装井口房的情况下，为了防止当地老乡乱动阀门和偷盗阀门手轮，取下井口阀门手轮，给灭火工作带来不便。三、防范措施1、必须加强外来施工承包商队伍管理，尤其是要加强施工人员对规章制度的学习，如果这次施工过程中，施工人员只要任何一个人发现后及时关闭上游阀门，就不会造成这种严重后果。2、必须加强生产单位和施工单位的施工信息沟通，严格特种作业管理，确保施工现场监护到位，安全措施落实无误。3、严格按照厂相关制度、操作规程进行工作管理和生产操作，绝不

30、忽落制度中任何一项规定要求，避免给生产工作造成安全隐患。4、加强应急器材管理，确保应急器材在事故状态下的随时启用。在日常管理中应建立严格的维护保养制度，明确专门管理人员。5、要加强危害识别和风险管理，提前落实防范措施。如果这次接井在卸手轮前，提前关闭井口所有阀门并卸压，也就不会给事故的损失造成较大的后果。“11.3”闪爆事故2010年11月3日，作业四区北13站采暖间下水道发生一起闪爆事故，事故未造成人员伤亡。一、事故经过2010年11月2日，作业四区北13站技改完成，按照投产作业标准程序进行投产作业，并于18时启运采暖炉，采暖间各法兰及管线连接处完好无渗漏。11月3日19时15分，北13站员

31、工听到采暖间有异响，同时见厨房外至生活污水池地板砖被掀开。二、事故原因（一）直接原因采暖间至生活污水池下水道内积聚可燃气体，并达到爆炸极限，可燃气体遇采暖炉燃烧明火发生闪爆。（二）间接原因1、采暖间外自用气总管至采暖间三通焊缝处有砂眼，投运采暖炉时，存在天然气泄漏。2、采暖间外地面用混凝土处理，采暖炉底部地沟为虚土，并存在部分已经枯死的树根，致使泄漏的天然气向采暖炉底部地沟内聚集。 3、焊口外防腐层脱落，引起管线腐蚀穿孔，产生砂眼，从而引起天然气泄漏。 4、规章制度不健全，没有建立定期对排污生活污水井、地沟进行可燃气体浓度检测制度。三、防范措施1、对腐蚀管线进行更换，并对焊缝做好防腐处理。2、

32、建立地沟、生活污水阀井可燃气体浓度定期检测制度，及时削减安全隐患。3、加强隐蔽工程的质量监督和日常检查，利用技改、改扩建、隐患治理等有利时机，对开挖管线防腐和壁厚进行检测并建立档案。4、采暖间通风设备完好，通风口畅通，采暖运行时打开窗户和换气扇。“6.4”火灾事故2003年6月4日，作业一区中2站发生一起火灾事故，事故造成两名施工人员轻度烧伤，一名缺氧窒息，直接经济损失22.5789万元。一、事故经过作业一区中2站是采气一厂产能建设项目组2003年23亿立方米产能建设工程安排的一座扩建站，主要增建1具DN150的收球筒，由长庆建工二分公司负责建设。2003年5月27日施工队伍进入现场开始施工，

33、6月1日22时施工结束。 2003年6月4日气田产建项目组检查验收时发现11处问题，随即通知长庆建工二分公司尽快组织整改。2003年6月4日14时10分，长庆建工二分公司施工人员进站施工。作业一区技术员、中2站现场负责人给施工人员交底后，施工人员按要求卡开中9中2站收球筒与站内相连的五个阀门上游法兰，并用石棉板隔离。15时作业一区技术员对动火点可燃气体浓度进行检测，合格后允许施工单位开始动火。19时20分左右，作业一区技术员、中2站现场负责人离开中2站。19时31分，中2站站长走向施工区域，准备检查施工情况。当将要走到脱水撬前时，由于施工人员踩踏到了中9中2站收球筒生产管线与北干线相连的快开球

34、阀阀杆，引起天然气泄漏，焊接明火引燃天然气，致使中9中2站收球筒处着火。中2站站长随即给作业一区区部打电话报警，同时组织人员关闭外电电源，（切电源）切断了脱水撬重沸器气源，（关气源）并冲入火场抢关中9中2收球筒生产阀门。由于火势增大，随即撤出站外。19时34分，厂应急抢险办公室接到电话报警后，厂长李安琪紧急启动了厂应急抢险状态令，决定采取截断气源降压措施进行抢险。命令关闭中12站内北干线截断阀，关闭第一净化厂北干线来气，从中12站、第一净化厂同时进行放空， 22时57分将大火扑灭。6月5日0时43分，确认站内无天然气泄漏且设备、管线、围墙温度正常后，厂长李安琪下达了紧急状态解除令。二、事故原因

35、一）直接原因动火作业过程中，由于施工人员踩踏到了中9中2站收球筒生产管线与北干线相连的快开球阀阀杆，引起天然气泄漏，焊接明火引燃天然气，致使中9中2站收球筒处着火造成火灾。（二）间接原因1、中2站改扩建工程动火作业计划书有效期截止到6月1日22时。6月4日长庆建工二分公司在第一采气厂项目部检查验收后，在未按程序重新办理有效动火手续的情况下违章动火进行问题整改。2、采气一厂作业一区现场技术员、中2站员工，安全意识不强，未按厂区相关要求，落实施工队伍动火相关手续。3、在动火作业未完时，作业一区现场技术员、安全员提前离开动火作业现场。4、作业现场风险辨识不够，未进行双阀控制，重点要害阀门未悬挂“禁

36、止操作”标语，重点要害阀门未上锁。三、事故处理“6.4”中2站火灾事故经榆林市消防局认定并划定责任如下：1、长庆建设工程总公司第二分公司在未按程序办理有效动火手续的情况下违章动火，负此次事故的直接责任；2、长庆油田第一采气厂作业一区现场技术员、中2集气站员工，未按程序核实施工队伍进站动火作业的相关手续，未按要求进行全程的作业监护，负此次事故的间接责任；3、长庆建设工程总公司第二分公司未监管好下属单位，导致违章作业，负此次事故的直接领导责任；4、采气一厂作业一区疏于管理，负有领导责任。事故发生后按事故责任追究管理办法对油建相关人员分别给予警告、记过等行政处理；对作业一区主要领导、主管领导给予警告

37、处分；对现场技术员、集气站站长给予记过处分；站员给予警告处分。四、防范措施2003年中2站“6.4”火灾事故的发生，结束了采气一厂连续几年安全平稳运行的良好势头，在全厂员工中造成了很大的震动。采气一厂通过认真分析，总结出以下几方面的事故经验教训：1、要正确处理生产与安全的关系。2003年采气一厂生产建设任务重，供气压力大，导致部分站场边改扩建边生产的交叉作业局面，增大了安全风险。为保证下游用户供气，部分关键节点改扩建过程中只能边生产、边施工，同样增加了安全风险。因此，在以后的施工过程中，应该尽可能避免边生产、边施工的局面。2、要加大员工的培训力度。从本次事故中暴露出部分员工有章不循，违章作业，

38、说明部分员工安全意识不强。为此，要加大员工培训力度，尤其是加强员工对规章制度的理解、现场实际操作技能及紧急情况下的应急抢险能力的培训力度。3、要加强危害辨识和风险评价，提前制定防范措施。在本次事故中，新增快开球阀手柄长，施工人员在球阀附近作业时，存在潜在风险，说明我们在风险辨识方面做得还不够。为此，需要开展全厂员工参与、自下而上的风险辨识和评价，对所有作业过程、设备、岗位过程中可能出现的危害均进行注册，对重大风险制定管理方案并积极进行削减。 4、加大监督力度，尤其是加强危险作业管理的监督力度。发生事故以后，采气一厂组织人力，对所有动火作业现场实行厂、基层单位、基层班组三级监管体系及监理公司、施

39、工单位必须在场的制度，有效地保证了工业动火的安全。5、加强承包商的教育和监督。采气行业属于一种高危行业，而承包商对我厂的工艺流程、危险性及相关规章制度缺乏了解，需加大承包商的教育力度，通过规范承包商的部分行为，以开工许可证、安全合同、作业计划书等项目进一步规范外来承包商的行为和施工现场管理。“3.11”高处坠落事故2012年3月11日，作业七区发生一起高处坠落事故，事故造成1人重伤。一、事故经过2012年3月11日，作业七区按照单井管线巡护计划，安排刘某、李某进行G52-13井管线巡护。9时40分，两人到达井口并沿着管线向南24站方向巡护，大约平行200米后开始下山。10时5分，两人到达山底，

40、同时发现山底有一个高约2.5米沟崖，人员无法 继续向前。于是前后顺着崖边向西北方向寻找下至沟底道路，约前进40米处，刘某踩在干草积雪上不慎滑倒，并沿着沟崖滑至沟底。10时50分，李某将刘某搀扶至作业七区区部，作业区立即安排将刘建宁送往延安大学附属医院进一步检查。3月12日，延安大学附属医院初步诊断刘某为腰椎压缩性骨折。二、事故原因（一）直接原因巡线道路崎岖、存在积雪，刘某不慎滑倒。（二）间接原因1、管线起伏大，道路存在积雪，员工自我保护意识弱，盲目前进。2、管线巡护风险辨识不全，坠落风险的触发原因并未考虑道路积雪情况，也未相应的制定防范措施；同时未将风险辨识的结果全员告知，导致非本岗位员工对风

41、险掌握不到位。 3、未按照管线验收及投产的要求，对管线进行巡护，导致对管线沿线起伏及巡护路线掌握不到位，是事故发生的间接原因。三、防范措施1、建立管线管线起伏、穿越位置等风险点台账，并结合班前会，在安排管线巡护工作时有针对行的进行风险提示，使员工对风险点“心中有数”。2、不断开展风险辨识，确保各类风险因素得到有效辨识，并将风险辨识结果进行发布，全员进行培训，使不同员工对不同岗位的风险都能准确掌握，以适应当前的工作要求。3、实行管线目视化管理，在加强“三桩”维护管理的同时，在一些特殊地段增设“巡护路线指示牌”，以消减巡护人员盲目探路带来的风险。 4、利用换班、上站活动、学习日等时机，加强员工安全

42、意识的培养，提高员工自我保护能力。5、开展“巡护人员工具包”调研，给巡护人员配备相应必要的防护工具（如登山绳、挂钩、小铲子等），以帮助员工顺利完成特殊地段的巡护。 “2.1”触电事故2013年2月1日，作业六区南11站发生一起人员触电事故，事故造成1人重伤。一、事故经过2013年2月1日，作业六区副经理余某、技术员刘某落实南11站变压器漏油情况。 9时，余某电话联系水电厂靖中水电队协调南11站变压器漏油事宜，随即驱车赶赴南11站。10时45分，余某、刘某到达南11站，两人在南11站员工李某和张某陪同下对生产现场进行巡查。当检查到变压器时，询问水电厂整改情况，南11站员工告知水电厂人员没找到漏点

43、补加了一些变压器油就离开。余某与刘某在变压器下地面进行查看，此时刘某发现变压器旁电表箱敞开，于是叫李某搬来人字梯（共6层踏步，拉开顶端距地面1.9米），并找来铁丝。变压器周围环境11时45分，李某取来人字梯，和刘某一起将梯子安放于距电表箱和变压器水平距约0.7米以外，在余某及李某扶稳人字梯的情况下，刘某将电表箱门用铁丝拧住，并在梯子上查看了电表箱一侧变压器，未发现漏点。12时，刘某将梯子更换至变压器另一侧（远离集气站外墙）距变压器水平距约0.7米以外，在余某及李某扶稳人字梯的情况下，刘某继续爬上人字梯进行查看。在踏上第5层踏步后，仍未发现漏点，随后一只脚迈上第6层（顶层），此时刘某突然重心不

44、稳，双手向上挥舞下意识地抓上了高压线，高压线随即冒起烟雾，余某见状立即向外踢倒人字梯， 刘某随即跌落地面，陷入昏迷。余某在检查刘某已无呼吸心跳后随即解开刘某衣物，就地采取心肺复苏术，并安排李某取急救包，拨打120急救电话。二、事故原因（一）直接原因员工刘某观察变压器时在踏上人字梯第6层（顶层）后，重心不稳，双手向上挥舞下意识地碰到高压线，部分身体形成导体回路，导致触电。（二）间接原因1、现场人员安全意识不强，风险辨识不到位，在进行作业前没有开展过系统的工作前安全分析，没有制定切实可行的安全防范措施，在安全间距不足的情况下盲目工作，无证超范围作业，2、现场人员安全意识不强，未能认真履行“对违章指

45、令有权拒绝”的权力，也未能落实“我的岗位我作主”属地管理要求，是导致本次事故的次要原因之一。根据现场了解，区聘技术员刘某作业时未能提出疑义，现场班员工也未进行有效提醒，致使现场作业前危害分析不到位，现场人员在风险不明情况下作业，员工安全意识不强是导致本次事故发生的人员因素。3、作业地面高低不平，客观上影响到人字梯的平稳性，是导致本次事故的次要原因之一。根据现场模拟试验，人字梯在平整场地架设时最稳，由于地面高低不平，间接影响到员工上梯过程中的重心稳定，加大了员工触电和坠地的风险，是导致本次事故发生的环境因素。4、作业六区安全管理存在漏洞，安全管理不落实是导致本次事故发生的管理因素。根据油田公司相

46、关规定，变压器的运行维护属供电单位职责，作业区只负责变压器下游低压电路的运行维护，在工作职责范围之外进行作业，且作业人员无证作业，发现风险不明未能提出疑义，暴露出作业六区培训不到位，对超出工作界面的业务流程不熟悉，员工安全意识不强。三、防范措施1、作业六区应以本次事故为契机，加强员工风险识别和安全意识培训，认真落实工作前危害分析，明晰工作界面，杜绝无证、风险不明情况下冒险作业，不断提升员工安全意识。2、各单位要进行一次变压器安全隐患系统排查。对安全防范措施不到位、没有安全标示等隐患的变压器集气站站点进行分类统计，报生产运行科和质量安全安环保科，整理汇总后联系水电厂进行维护保养。3、生产运行部门

47、要着力完善防范电器设备伤害相关制度，明晰工作界面，各单位要理顺工作职责，对超范围的工作要认真落实信息反馈与沟通机制，确保各类相关业务安全。4、各单位要认真吸取本次事故教训，加强安全培训，培育员工养成任何作业前进行工作前危害分析，养成风险不明、措施不全的作业坚决不作业。要大力培育员工养成抵制违章指挥的良好习惯，要鼓励员工参与制止违章作业的安全行为，促进安全管理水平不断提升。5、各单位要认真落实“油田公司1.21安全环保视频会议精神”，重温六条禁令，认真落实勘探与生产分公司赵政章总经理提出的三个“停下来”原则，即对可做可不做的坚决停下来，对安全没有保障的坚决停下来，对生产没有大的影响的高危作业坚决停下来，认真落实冉总“不安全不开工，不安全不生产，不安全不投运”的工作要求，确保全面工作平稳启动。6、各单位要利用本次事故，加强生产启动前准备，理清2013年各项常规工作、非常规作业，要系统性地识别考虑各种意外风险，并制定出针对措施，要利用工作循环法加强现有操作规程、标准作业程序的评