阳光医保智能监管平台市区城乡医保管理平台项目可行性研究报告.doc

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1、XX阳光医保智能监管平台、市区城乡医保管理平台项目可行性研究报告实施方案2016年6月目 录一、项目概述11.1 项目名称11.2 项目建设单位11.3 方案编制单位11.4 方案编制依据11.5 建设目标、内容、周期31.5.1建设目标31.5.2建设内容41.5.3建设周期71.6 总投资及资金来源7二、背景、必要性和可行性82.1 项目背景82.1.1XX阳光医保智能监管平台82.1.2市区城乡医保管理平台92.2 项目建设的必要性102.2.1XX阳光医保智能监管平台必要性102.2.2市区城乡医保管理平台必要性122.3 项目建设的可行性142.3.1 政策可行性142.3.2 技术

2、可行性142.3.3 经济可行性14三、需求分析163.1阳光医保智能监管平台163.1.1 业务需求分析163.1.2 业务量分析203.1.3 系统性能需求分析263.2市区城乡医保管理平台283.2.1 业务需求分析283.2.2 业务量分析293.2.3 系统性能需求分析33四、阳光医保智能监管平台建设方案394.1 设计思路和设计原则394.1.1 总体设计思路394.1.2 总体设计原则424.2 系统架构设计454.2.1 总体架构设计454.2.2 系统平台架构484.2.3 网络平台架构524.3 数据库设计544.3.1 数据采集方案544.3.2 规则库、知识库及基础信息

3、管理系统544.4 应用系统设计584.4.1 就诊信息提示服务（事前）584.4.2 实时审核监管（事中）644.4.3审核监督系统（事后审核）升级改造664.4.4医疗质量评价服务784.4.5医保医师管理系统804.4.6 实时监控分析平台81五、市区城乡医保管理平台建设方案845.1 设计思路和设计原则845.2 系统架构设计865.2.1系统应用架构865.2.2 技术架构设计875.2.3 技术路线905.2.4硬件需求915.3 数据库设计945.3.1 数据库系统设计945.3.2 数据处理建设方案955.4 应用系统设计985.4.1 城乡居民医保征缴服务平台985.4.2

4、城乡居民医保支付结算系统995.4.3 城乡居民审核管理系统1005.4.4 数据资源与接口平台1015.4.5 基础信息整理1035.4.6 业务系统适应性改造105六、应用支撑平台1076.1 现状情况分析1076.1.1 整体情况1076.1.2 应用系统现状1086.1.3 硬件平台现状1106.1.4 前期投入设备一览表1126.2 需求分析1126.2.1 业务需求分析1126.2.2 数据量预测1156.3 系统架构设计1206.4 平台设计1216.4.1数据库服务器虚拟化1226.4.2 应用服务器1236.4.3 数据库存储1266.4.4 网络安全1276.4.5 云平台

5、管理系统1306.4.6 数据抽取1316.5 终端系统建设方案1316.6安全系统建设方案1326.6.1总体安全框架1346.6.2安全管理体系建设1356.6.3网络安全系统建设1376.6.4安全产品的部署1416.6.5 身份认证1416.6.6 权限控制1416.6.7 责任认定1426.6.8 操作留痕1426.6.9数据安全1436.7 备份系统建设方案1446.7.1 备份系统设计方案1446.7.2 具体建设方案1456.8 运行维护系统建设要求148七、项目招标方案1507.1 项目的招标范围1507.2 招标的组织形式1507.3 招标的方式150八、项目的组织机构与人

6、员培训1518.1 组织机构1518.2 培训内容与对象1518.3 培训方式1518.4 培训类型152九、项目实施进度1539.1 项目建设周期1539.2 项目实施进度153十、投资概算和资金来源15510.1 市级平台投资概算15510.1.1 阳光医保智能监管平台投资概算15510.1.2 城乡医保信息系统投资概算15610.1.3 应用支撑平台15710.2县市医保系统接入改造15910.3两定机构接入改造15910.4资金来源160十一、项目风险及风险管理16111.1 风险分析16111.2 风险对策和风险管理162十二、投资效益分析16412.1 社会效益16412.2经济效

7、益165十三、结论及建议166IV一、项目概述1.1 项目名称项目名称：XX阳光医保智能监管平台、市区城乡医保管理平台 项目1.2 项目建设单位项目建设单位：XX市人力资源和社会保障局项目建设单位联系人：1.3 方案编制单位方案编制单位： 方案编制单位负责人：1.4 方案编制依据1.人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知（人社部发201454号）；2.关于推进阳光医保监管平台建设的通知（浙人社发201485号）；3.中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议；4.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）5.国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改

8、革2012年主要工作安排的通知（国发201220号）6.国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发201211号）7.关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知（人社信息函201326号）8.关于建立基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市工作机制的通知（人社险中心函201352号）9.关于做好医疗服务监控重点联系城市基线调查及工作调度的通知（人社险中心函201364号）10.关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见的通知（浙人社发2014130号）；11.电子政务工程技术指南（国信办20032号）；12.电子政务标准化指南工程管理（国标委高新20037号）；1

9、3.中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定(中发200213号)；14.国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知(国办发20033号)；15.国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2015年度主要工作安排的通知（国办发20158号）16.关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知（卫农卫发201080号）17.中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）；18.XX省人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见 浙政发200324号 ；19.XX省卫生厅、财政厅、民政厅关于做好2010年新型农村合作医疗和农民健康体检工作的

10、意见（浙卫发201021号）；20.关于规范新型农村合作医疗基金使用管理的通知（浙卫办农20101号）；21.XX市城乡居民基本医疗保险暂行办法（台政发2014146号）；22.中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例；23.中华人民共和国保守国家秘密法；24.中国计算机安全法规标准。1.5 建设目标、内容、周期1.5.1建设目标（1）XX阳光医保智能监管平台:XX省人力资源和社会保障厅根据当前医保监管形势，提出了建设医保智能监管平台的具体要求，并下发了相关文件，明确了技术标准和建设内容。通过建立全市统一的专业临床知识库、审核及监控规则库和参保人诊疗档案库，实现参保人在医院端就医过程当中给予医

11、护人员各种违规项事前提醒以及参保人诊疗档案调阅，完善事中控制的支付结算系统，实现事后全面智能审核监督系统，从而达到事前、事中、事后全程监管的效果。并以此为基础完善医疗保险基金监督体系，实现医保业务的重点监管、实时监管、精准监管和主动监管，提高医疗服务监管工作质量和水平，加大对医疗违规行为的惩戒和威慑力度，全面提升XX市及各县（市、区）医保管理信息化水平。（2）市区城乡医保管理平台:根据中华人民共和国社会保险法和国家、省、市有关城乡居民医疗保障体系建设的规定，为进一步统筹城乡发展，有效整合医疗保险信息资源，结合我市实际，本项目要求建设XX市路桥、黄岩、椒江三区统一的城乡居民医疗保险系统，完成XX

12、市区城乡居民医疗保险参保征缴和医保支付功能信息化建设工作，实现XX市级城乡居民医疗保险系统的“统一建设、统一规范、统一管理、统一服务”，从而健全我市多层次覆盖全民的医疗保障体系，提高城乡居民医疗保障水平，促进社会和谐发展。1.5.2建设内容(1）XX阳光医保智能监管平台: 全市集中的基础信息库建设：实现对包括医疗服务机构信息、科室及医护人员信息、参保人信息、医疗服务项目及疾病信息、就诊回传信息、结算信息、规则依赖信息和药店药品库存信息在内的基础信息库管理。并在现有的基础指标的基础上，进一步完善诊断信息、药品的用法用量信息以及医嘱、参保人健康档案的采集。 全市统一的规则库、知识库及审核引擎：建设

13、全市统一的临床知识库和常用监控规则。通过规则库实现监控规则的灵活定义，适应XX本地化实际情况；规则库由具有规则引擎能力的执行环境负责执行，规则库支持阈值、参数、实现算法的灵活自定义。临床知识库基础资料来源于以下几个方面，以保证知识库的权威性和准确性：国家高等医药学院校新版本教材；权威性的医药学工具书；国内外权威机构最新发布的临床指南（临床路径）；国内外权威医药学期刊;国家发改委、卫计委、人社部等相关权威机构发布的规范以及国家食品药品监督管理总局、研究所和国外权威机构公认的知识标准；国家食品药品监督管理总局的药品说明书和医用材料适用范围等。审核引擎满足全单据、全明细审核的要求。 诊前审核提醒服务

14、及实时诊间审核服务：诊前审核提醒服务是构建经办机构与医师之间的消息通道，将医保政策法规变化及时传达给临床一线的医嘱制定者；将医疗服务监控延伸至医师，在医生工作站嵌入监控系统，实时动态监测，辅助医师认真贯彻医疗保险政策，也为将来医嘱上传打下良好的基础。实时诊间审核服务采用与事中控制、事后审核一致的规则库、知识库和引擎，以确保事前提醒的内容，是与事中控制、事后审核的内容保持一致性。 事后（审核、稽核）系统升级改造：建设成XX全市的事后（审核、稽核）系统，以日常就医行为的事后审核为重点，通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等审

15、核管理。 建立医疗质量评价体系和建设全市统一的医保医师管理系统：建立一套完善的医疗质量评价体系，结合全市统一的医保医师管理系统，实现对全市定点机构、医保医师信息数据的科学管理，能将医生的行医资质与其提供的医疗服务行为相关，实现定点医疗机构医疗质量评价和医生的诚信考评同医疗保险的审核、稽核的违规记录相关。 医保业务监控平台：根据对医保交易现状的分析，为保障医保交易的可用性，建设医疗保险应用系统实时监测与服务平台（医保业务可用性监控平台）。医保业务可用性监控平台是从业务、数据库、网络等多层面入手构建综合监控机制，实时管理业务性能和可用性相关的报警，从业务监测、问题管理、信息共享、数据有效分析的角度

16、出发，加强业务与技术之间的融合，保障医保应用系统健康运行，解决医保服务的迫切需求。(2)市区城乡医保管理平台:建设城乡居民医保征缴服务平台，在现有的镇（街道）、村（居、社区）网络平台上实现城乡居民医疗保险系统（新农合系统）的参保、征缴等功能；同时实现城乡居民养老系统的镇（街道）、村（居、社区）的征缴服务功能。实现城乡居民医保支付结算系统，利用职工医保支付与定点医疗机构接口、以及与异地就医结算系统接口完成城乡居民医保支付结算的对接，实现医疗支付结算。基础数据整理，将原有新农合系统的历史数据进行整理和迁移，完成基础数据的整理工作。各相关系统适应性改造，需要完成医保支付改造、定点医疗机构系统改造、三

17、区社保卡管理系统改造、市本级社保卡档案库升级，实现三区与市本级卡档案数据同步以及提供XX市下辖各县（市、区）社保卡档案库接入接口等相关系统改造内容。1.5.3建设周期本期项目建设周期初定6个月：2015年7月2015年12月。整体运行维护期为5年。1.6 总投资及资金来源按照五年规划，项目总投资1500万元，项目采用整体外包方式，以政府购买服务的形式按年分期付款，每年经费由市本级和9个县（市、区）均摊。市本级和9个县（市、区）每年各均摊30万元，统一汇集到市财政统一支付，用于本项目的建设、改造及维护。154二、背景、必要性和可行性2.1 项目背景2.1.1XX阳光医保智能监管平台随着我国社会保

18、险事业快速发展和壮大，社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，与之相对应的人口老龄化、疾病谱的改变、新医疗技术的采用和医疗需求的增长等原因造成医疗费用快速增长，在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫和重要。根据医改关于“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”，需要通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，2012年人社部推出了医保服务监控系统，旨在指导

19、各地通过信息化的手段，基于业务经验，构建监控的规则，以提高监管审核的工作效率和精度，防止医保基金流失。XX市社会保险制度的不断完善，医保业务已从最初的职工基本医疗保险业务经办扩展到城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险、特殊人群医疗保障等方面，随着参保人数的急剧增长以及联网结算服务便利性的提升，出现了以种种欺诈行为违规操作套取保险基金的现象，危害了基金安全，损害了参保人员利益，现有的XX市社会保险管理信息系统难以满足当前医疗服务监管的新的需求，急需建立医保智能监管系统，加强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力。随着医保参保人群的逐步扩面，公务员、城镇居民等其他人群医保也逐步纳入该系统进行结算。

20、随着我市社会保障市民卡医保“一卡通”工程的实施，建立了市级异地就医结算平台，同时改造各统筹区的医保结算系统，实现了全市范围内跨统筹区异地就医即时刷卡结算，并通过与省异地就医平台对接联网，实现全市参保人员市外省内定点医疗机构就医刷卡即时结算。2013年XX省人社厅党组提出“规范医疗、控费控药”要求,同时发布XX省人力资源和社会保障厅和XX省财政厅关于推进医保监管平台建设的通知（浙人社发201485号）文件，利用信息化手段对不合理医保费用进行监控。通知要求医保监控平台应实现实时监控、智能化审核、智能化提醒等功能。2.1.2市区城乡医保管理平台随着社会经济的快速发展，我国人力资源和社会保障事业发展也

21、进入到一个新的阶段。2009年中共中央、国务院下发了关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号），随后省委、省政府也下发了关于深化医药卫生体制改革的实施意见（浙委200981号），旨在加快推行基本医疗保险市级统筹，促进我省乃至全国的基本医疗保险制度可持续发展。尤其是进入十二五规划以来，党中央、国务院愈加高度重视民生建设，在十八大和十八届三中全会重点要求全面推进居民医保和新农制度整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。2015年是作为金保二期“十二五”规划的收官之年，信息化工作至关重要，在1月份人社部通报了“2014年底，全国社会保障卡持卡人数达7.12亿人，今年社保卡发卡数量要达8亿张

22、的任务，城乡居民社保卡制发工作是构建和谐社会的惠民工程，也是完善社会保障体系建设的重要环节。XX市为统筹城乡发展，完善基本医疗保障体系，遵循“城乡统筹、全面覆盖、多方筹资、基本医疗”的原则，提出建立城乡居民基本医疗保险制度，建设XX市区城乡居民医疗保险系统，实现XX市椒江、路桥、黄岩三区城乡居民医疗保险的统一管理，在巩固对城镇职工各项合法权益保障的同时，将医疗保险保障工作覆盖农民工及其家属子女、城镇无收入居民、被征地农民等城乡各类群体，全面实现XX市城乡社会保障工作之间的有效衔接和融合，提高城乡居民医疗保障服务水平，完成城乡居民社保卡的发放，让社会全体民众感受“一卡在手，保障无忧”的便利，促

23、进经济社会和谐发展。2.2 项目建设的必要性2.2.1XX阳光医保智能监管平台必要性从2011年到2014年三年间，全市定点医疗机构的增长非常明显，同样增长非常迅速的就是医保基金的支出，使全市医保基金面临着巨大的压力。在现有的医疗体制下，以药养医、过度检查是医院及药店营利的基础，过度医疗暂时无法杜绝。目前XX地区各县（市、区）的医保基金审核和监管基本上依赖人工审核医保交易、缺乏事前、事中的智能化费用提醒和审核、监督功能系统，医保基金监管和审核效率低。合理测算付费方式改革各项指标，在保障医疗卫生服务质量的情况下，增强医保基金运行安全、使用效率与管理水平，增强医保经办机构对医疗卫生服务的管理监督作

24、用，用好、管好医保基金，是解决当前医疗卫生相关民生问题的有效途径。利用技术手段获取信息、利用信息，进一步提高政府履职水平，需求迫切。在快速增长的背后，不合理基金支付的增长是重要因素。参保人员就医总量大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽等原因，导致过度医疗、违规套保、欺诈骗保行为时有发生。城乡居民合作医疗保险与职工基本医疗保障当中各自的违法、违规行为具备不同的特征，监控稽核对象更加复杂，对监控稽核人员的专业性，尤其是医药学科临床专业性要求也随之提高。重复就诊，重复开药，使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目，医疗服务机构提高收

25、费标准、擅立收费项目，多记多收医药费用增加医保基金支出等，直接危害了医保基金的安全，损害了参保人的利益，大大增加了基金的不合理支付。随着城乡医疗保障体系的整合，医保监控稽核工作量大幅增加，亟需建设一套专业化、智能化、精细化的医疗服务监控审核系统，加强对医疗费用、医疗服务行为的科学监管能力，从而保障基金合理安全的支付。目前我市市区、各县（市、区）医保结算系统都是根据现有管理体制和财政体制单独建设，系统侧重于医保交易结算，对过度医疗行为、医保违规现象等未进行监控、提醒和管理，尤其业务部门未制定相关违规的系列规则，使系统仅提供根据个别规则筛选结果供经办人员人工审核判断。XX省人力资源和社会保障厅根据

26、当前医保监管形势，提出了建设医保智能监管平台的具体要求，并下发了相关文件，明确了技术标准和建设内容，通过建立全市统一的基础信息库，实现参保人在医院端就医过程当中给予医生各种违规项事前提醒以及参保人档案调阅，完善事中控制的支付结算系统，实现事后智能审核监督系统，从而达到事前、事中、事后全程监管的效果。2.2.2市区城乡医保管理平台必要性1）统筹城乡发展，完善基本医疗保障体系 XX市为统筹城乡发展，完善基本医疗保障体系，遵循“城乡统筹、全面覆盖、多方筹资、基本医疗”的原则，提出建立城乡居民基本医疗保险制度，建设XX市区城乡居民医疗保险系统，实现XX市椒江、路桥、黄岩三区城乡居民医疗保险的统一管理，

27、在巩固对城镇职工各项合法权益保障的同时，将医疗保险保障工作覆盖农民工及其家属子女、城镇无收入居民、被征地农民等城乡各类群体，全面实现XX市城乡社会保障工作之间的有效衔接和融合，提高城乡居民医疗保障服务水平。2）实现社保卡全市参保人员覆盖和推广社保卡应用需求在今年1月份人社部通报了以下内容：“2014年底，全国社会保障卡持卡人数达7.12亿人，今年社保卡发卡数量要达8亿张，并且社保卡将开放向其他公共服务领域的集成应用，逐步实现一卡通的功能。城乡居民社保卡制发工作是完善社会保障体系建设的重要环节，XX市区城乡居民医疗保险系统集中建设有利于统筹XX市社保卡统一规划管理以及推广社保卡实际应用。完成城乡

28、居民社保卡的发放，让参保人切实感受“一卡在手，保障无忧”的便利，促进经济社会和谐发展。3）数据集中共享、业务统一管理的需求XX市社保系统信息化工作存在多而杂的情况，五险系统、卡管系统都是三区和市本级独立建设，在业务管理上存在不利因素，也不符合国家政策导向，按照“金保工程”的统一规划，XX市区城乡居民医疗保险将采用市级集中管理模式，下辖各区不再建设独立的业务生产系统，数据集中管理模式有利于节约投资，便于统一政策，有利于规范业务，便于统计分析、决策支持，实现市级基金监控，也为今后市级其它社保信息系统的整合摸索一条合适的前进道路。4）系统平稳运行性能要求本项目系统覆盖人群广泛，业务内容包括参保征缴和

29、医保支付结算，对整个系统平稳运行的要求高，按照“金保工程”的规划要求，XX市需要不断强化社保系统的运行环境，确保724小时的平稳运行，此外需要建立健全应用级灾备体系，确保突发情况下系统能够顺利切换并能够接管系统运行要求。2.3 项目建设的可行性2.3.1 政策可行性根据中央、国务院下发的关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）；省委、省政府也下发的关于深化医药卫生体制改革的实施意见（浙委200981号）、XX省人力资源和社会保障厅和XX省财政厅关于推进医保监管平台建设的通知（浙人社发201485号）；XX市政府下发的XX市城乡居民基本医疗保险暂行办法（台政发2014146号）等文件精

30、神，实施本项目。从落实国家宏观政策面和社会经济体系发展面，落实本项目建设已是迫在眉睫。2.3.2 技术可行性本系统建设主要采用当前成熟的产品与技术，主要有服务器、Windows Server 2012操作系统、Linux操作系统、Oracle数据库以及面向对象成熟的开发工具JAVA。数据通过XX市现有医保系统和在线手动填报方式进行获取，数据交换平台可以将各采集节点的数据实时同步到市平台数据库，无需人工干预，为系统提供稳定的数据支撑。系统从数据层到应用层皆有稳定、高效的解决方案。2.3.3 经济可行性随着社会的高速发展，通过信息化手段，形成统一的监管体系，为各行各业提供方便、优质的服务成为社会各

31、界的共同需求，项目建设受到各级政府的高度重视，并给予大力支持。通过本次项目建设，有助于提升政府部门对医疗、医药等企业的有效监管，有利于提高政府管理效率和服务水平；项目的建设使用，可控制不合理的医保基金的支出，同时减少各县（市、区）重复投资建设，节省财政支出。综上所述，项目从政策性、技术性及经济性等方面均具备建设可行性。 三、需求分析3.1阳光医保智能监管平台3.1.1 业务需求分析（1）现有医保结算系统分析XX市医保实时结算系统已经建成并平稳运行，满足看病就医费用结算需求，目前医保实时结算系统实现了医疗费用的结算，并在费用结算时上传医疗费用和项目明细，上传的信息只能完成最基本的费用结算要求，对

32、于医保审核监督业务人员所需要的精确的审核与监管无法提供数据支持。对于后期审核需要进一步核实的信息，如参保人相关病案数据、出院小结、检验检查报告等材料。目前均由医保定点机构以纸质的形式提交给业务审核部门。（2）业务管理新需求分析随着XX市逐步实现医疗保险参保群体的全覆盖，医疗保险政策得到不断完善，医疗保险的基金规模和医保费用支出也呈现逐年高速攀升的态势。如何有效的管理基金的使用，在参保人群享受医疗服务的同时保障基金的安全和合理使用，是医保管理部门的重要职能。目前控制的规则还相对较少，需要减少事后违规的数据量，同时满足“两定”机构和就医人员的用药、就诊需求，需要对医保结算交易系统中的结算规则进行强

33、制控制，对超出政策用药、诊疗范围的情况，是否允许使用，以避免不合理医疗费用的支付，并且在事中进行医保结算时对拦截的过程进行有效记录，为后续对两定单位和医师的考核等提供依据。需要通过医疗服务有效的监控，覆盖事前、事中、事后的监督管理，来满足不断提出的对医保基金安全内控稽核的要求，从而提高整体医保基金管理水平。人力资源和社会保障部明确提出了“十二五”时期社会保障“实现精确管理”的要求。精确管理需要医保管理部门从政策到管理，从服务到监控，都要分解到每一类人，细化到每一个人，精确到每个人的每一种风险、状态和境况，通过规范化、标准化、网络化、定量化等手段进行管理。随着医疗保险逐步覆盖城乡的所有类别参保人

34、群，医保服务管理对象从医保定点机构逐步延伸到收费终端、医师终端，管理的内容也由费用发生总额向费用发生明细、就诊处方以及医嘱行为延伸。实现精确管理，必然需要一个覆盖更广、延展更深、功能更强的医保监管平台作为支撑。由于医疗保险涉及到看病就医等医疗行为，因此在医疗保险费用审核过程中需要具有相关医疗卫生的专业化知识要求，需要医保监管平台提供专业化的辅助决策手段，以便统一标准、科学全面、及时准确地对医疗保险费用发生状况进行审核，从而进行有效的监测和预警，为科学地进行医疗服务行为审核稽核提供真实可靠的辅助依据。（3）业务政策新需求分析根据XX省人力资源和社会保障厅关于医保智能监管平台的建设要求和XX市医保

35、管理部门的新需求，XX市医保智能监管平台需要实现以下新功能：根据省基本医疗保险协议医师管理办法和实施细则，结合XX市医保管理部门实际，制定XX市基本医疗保险医师服务资格管理办法，建立提供医保服务的医务人员档案信息库，统一编码准入管理，实现积分考核制度，并建立准入和退出机制，实现医保医师协议管理，注重医保医师诚信建设，规范医保医师的医疗服务行为。依托人力资源和社会保障业务专网和市、县（市、区）数据中心，在现有医保结算系统基础上，扩展建设全市集中的阳光医保智能监管平台并实现有机衔接，对参保人日常就医行为事中控制、事后审核。通过建立标准化数据库，制定基本医疗保险服务监控规则，逐步扩大“机审”功能，实

36、现对就医购药信息的自动筛选和分析、疑点问题发现与核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现对所涉参与方进行全面监控。将参保人员在医保经办机构将近3个月的就诊信息和药品使用情况推送到医生工作站，向医保定点机构前端医生工作站系统提供参保人的就医情况、用药合理性等提示性信息的接口服务，实现医保定点机构间就诊信息共享，避免重复检查、重复治疗、重复给药等医疗浪费行为的发生。通过阳光医保智能监管平台对中草药费用异常或违规突出的医保定点机构和医师进行重点监控，联合卫生部门组织相关专业人员对医疗保险费用异常单位进行现场检查，同时抓紧开发中草药专项管理功能，通过系统对中草药贴均费用及贴均味数变化进行动态

37、监测，对费用超标或有违规嫌疑的医疗机构和医师进行追踪监控，并定期请专家开展中草药使用处方的人工监管。（4）业务功能新需求分析根据医保智能监管要求，医保智能监管功能应包含事前就诊管理、事中结算控制和事后审核监督等。事前就诊管理包含面向医生工作站的事前提醒功能和事前调阅功能。事前就诊管理向医保定点机构提供统一的嵌入式事前提醒和调阅子系统，部署在医生工作站及收费终端上，从参保人员就诊伊始就围绕就诊人员的历史就诊记录、过往病史、健康特征、医保监控规则、医保审核规则等提供医疗服务监控。事中结算控制主要实现在参保人员就诊费用结算时，根据明确的医保支付业务规则对医保费用结算予以管理和控制。事后审核监督包含医

38、保费用智能审核、数据质量监控、稽核与行政处理、业务协同以及监控计划管理等功能。基础数据的采集和整合是医保智能监管实现事前、事中、事后全程监控的基础性工作，所采集的数据包括参保人身份识别信息、交易结算类别、收费项目名称、收费项目数量、医疗费用金额等相关费用数据。还需要从医疗机构调取参保人相关病案数据、出院小结、检验检查报告等材料。这些信息将支撑医保智能监管工作，数据包括以下几类：(1)医嘱信息采集为了能够在医师医嘱阶段进行医嘱行为有效地提醒和预防，需要实时采集医师终端的医嘱信息，对于每笔发生的医嘱明细进行采集，采集完成后进行中心端的规则运算以及提醒需求的判别。(2)诊疗信息采集诊疗信息的采集主要

39、是针对大量的诊疗详细信息进行采集，诊疗信息的采集采用定时（准实时）批量采集的方式进行，以减轻对医保结算系统和医保就诊管理系统等实时性要求高的系统产生压力。诊疗相关信息具体包括：实验室检验报告结果，医学影像检查报告结果，住院病案首页主体报告、出院小结等信息。(3)医保实时交易采集需要通过医疗保险实时交易的过程，实现对费用明细信息的采集，并能够在事后对诊疗档案等信息的补充采集。通过以上三类信息的采集，满足医保智能监管推广所需的基础性信息以及实时过程性信息的采集要求。3.1.2 业务量分析业务流程主要包括以下：（1）诊前审核提醒服务（事前）门诊业务流程图3-1诊前审核提醒服务（事前）门诊业务流程图流

40、程说明： 接诊门诊医生接诊时先插入参保人员社会保障卡，HIS端调用接口发起查询交易，查询参保人近3个月的就诊总次数以及最近一次的就诊简要信息（包括就诊时间、就诊医院、就诊科室、诊断信息）等。 问诊医师在问诊时，如果需要查看患者既往病史，可调用接口，系统会显示该持卡人的电子病案信息和药品剩余用量信息。 诊断医师录入诊断信息后，根据医师输入的疾病代码、调用接口，如果是门诊常见病则显示该病种对应的常规诊疗用药规范，包含检查项目、用药规范和用法用量、费用区间等信息供医师参考。 开处方医师在HIS系统开具单条处方或化验检查信息后，通过接口，提示该药品或诊疗项目的限定适用范围（如限定适应症、禁忌症、用法用

41、量等）供医师参考。 提交处方医师在HIS系统开完处方后，系统根据预置的规则和知识库，对整张处方进行检测，并返回预警提示信息供医师参考，医师可根据提示决定是否修改医嘱，如有修改的，修改完后再进行检测提醒。（2）实时诊间审核服务（事中）业务流程图3-2 实时诊间审核服务（事中）业务流程事中审核控制需要对原医保业务结算系统进行升级改造，当两定机构提交费用预结算、结算时，医保业务结算系统根据规则知识库对明细进行审核，如发现明细有出现违规的条目，则医保业务结算系统自动对其进行医保支付转自费处理，即保证医保结算成功、病人支付成功，同时又实现了医保基金的正确支付。（3）事后（审核、稽核）业务流程图3-3 事

42、后（审核、稽核）业务流程 审核业务流程智能审核系统过滤出的不符合医保支付范围或需进一步核实的医疗费用，由审核人员依据相关政策法规和审核经验进一步进行核实，对系统自动产生的审核结果进行确认。社保经办机构在完成费用初审后，向两定机构公示审核结果。两定机构在线对审核结果进行确认，对有异议的审核结果可进行文字解释或以多媒体的形式提交相关证明材料。经办机构和两定机构对审核信息达成一致意见后，由经办机构对审核扣款进行确认，生成最终的结算费用审核剔除信息。确认后可进行后续业务经办（如两定机构月结算等）。 稽核业务流程智能审核系统定期执行监控规则，可能筛查出较多疑似违规行为的监控疑点，除了少数明确违背医疗原则

43、违反医保政策或定点协议的违规行为，多数监控疑点仍需人工进行初步分析判断后，才能确定作为疑似违规问题转交稽核部门进行立案查处。稽核部门经办人员判断已登记问题的真实性、严重性，办理立案登记或关闭问题；立案后，稽核人员可制订计划，采用现场稽核、走访、暗访、约谈等多种形式，依法对案件当事人进行调查、取证及询问，并做证据材料归档和笔录（可同时保存录音、录像），根据调查结果作出稽核结论。若被稽核对象的稽核结论有触犯法律的嫌疑，移交司法机关处理；属于违规问题的，交行政部门处理；属于违约问题的，作出经办处理处罚决定，告知被处理处罚的被稽核对象，同时通过医保结算系统接口转业务经办机构予以执行。阳光医保智能监管

44、平台需要支撑的业务量见下表：人口（万）参保人数每分钟交易量定点医院数定点药店数市区1801673388418513373温岭1921190196530045513临海1171238605345011383玉环6165103222627740仙居5046417415003420天台3958071616503027三门4040707315502549总计679620518419897867305阳光医保智能监管平台需要支撑市区城乡居民医疗保险总体人数为6205184人。随着医保智能监管平台与全市医保定点机构的对接，整个系统将覆盖所有定点医院的近1.5万个医生工作站，预测整个阳光医保智能监管平台的日

45、均交易量超过350万笔，高峰每分钟达到19897笔（如上表所示），不断增长的参保对象和医保定点机构规模将为阳光医保智能监管平台中心端系统带来巨大的压力。3.1.3 系统性能需求分析阳光医保智能监管平台属于实时性高保障的信息系统，整个系统性能需求主要包括医保就诊管理系统实时处理能力、医保审核监督系统批量处理能力、医保结算系统实时处理能力等几个方面。（1）交易处理及系统访问能力就诊管理系统：要求实现毫秒级交易能力，单笔往返交易要在1秒之内，要能够通过就诊管理接口实时采集医生工作站医嘱信息，并能够提供提醒信息的推送。对于电子就医记录的查询，要求提供界面访问，单个界面访问要求控制在2秒之内。医保审核监

46、督系统包括批量数据筛查以及实时辅助审核两部分，批量数据筛查要求能够每天筛查完毕当天数据，隔天提供审核，辅助审核主要是提供界面访问，单个界面访问时间不超过3秒，大型统计类表格不超过30秒。医保结算系统：要求在保证现有实时结算效率基础上增加规则应用，单笔实时交易时间不超过1秒。（2）安全性需求本次系统建设安全性要求与医保结算系统同等级，要求在医保定点机构接入的状况下，确保数据传输、交易以及数据发布的安全。整个系统对定点机构、医师终端进行接入管理，确保终端接入安全；对专业知识库进行黑盒管理，确保专业知识数据的安全；对于原有医保结算系统所应用的系统层面的安全，将沿用到医保智能监管平台之上，医保智能监管平台覆盖XX全市，实现各市（县）、两定机构的数据汇总、流转、处理，需要做到独立的安全部署，其中医保结算系统的数据安全性可以利用已有设备代替，其它如事前提醒所需诊疗数据、基础信息数据以及各种规则库数据需要重新考虑安全设备，因此需要采用独立设备运行，还可以将安全措施延伸到之前没有安全设备的系统当中，做到设备可拓展且