铜绿假单胞菌感染治疗刘朝阳.ppt

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1、南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric Surgery解放军总医院 刘朝阳南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric Surgery发酵菌大肠克雷伯耐药发酵菌ESBLs非发酵菌铜绿不动杆菌嗜麦芽耐药非发酵菌G-菌治疗理念分类南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric SurgeryPA是假单胞菌的代表菌株（70%）医院获得性感染重要的条件致病菌具有易定植、易变异和多耐药HAI第六大病因（7.3%)VAP第二大病因（16

2、5%)，最常见耐药G-菌导管UTI第三大病因（10.3%)SSI第五大病（5.7%)美国2011-2014南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric SurgeryPA耐药机制南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric SurgeryPA耐药机制南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric SurgeryPA耐药机制7种外排系统，能有效清除除多黏菌素外的所有抗菌药物。南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geri

3、atric SurgeryGeriatric SurgeryPA耐药机制生物被膜（Biofilm，BF）1.附着2.粘附3.早期BF4.成熟BF5.播散南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric SurgeryPA耐药机制粘液型粗糙型南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric Surgery生物学特征菌体被大量粘液层包裹，对所有物质的渗透性均降低氧气摄入不足，糖类氧化能力不足；营养物质摄取能力不足，生长缓慢；抗生素渗透能力下降，表型为非特异性的多重耐药临床意义参与气道内生物膜形成

4、反复刺激免疫系统形成弥漫性毛细支气管炎治疗困难，与慢性迁延性感染直接相关南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric Surgery大环内酯类14圆环（克拉霉素）、15圆环（阿奇霉素）抗生素与敏感抗生素的联合应用主流藻酸盐抗体与敏感抗生素的联合应用氨溴索或N-乙酰-L半胱氨酸与敏感抗生素联合应用氨溴索与环丙沙星联合应用藻酸盐裂解酶与敏感抗生素的联合应用应对生物被膜的对策南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric SurgeryPA感染诊断定植感染南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综

5、合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric Surgery2025/7/11GONGLU12抗生素发热发热炎症炎症感染感染南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric SurgeryPA感染诊断PA感染的危险因素（1）皮肤黏膜屏障破坏（气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或胃管）（2）免疫功能低下（中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、糖皮质激素治疗及 AIDS）（3）慢性结构性肺病（支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化）（4）长期住院，尤其是长期住ICU；（5）曾经长期使用广谱抗生素（第三代头孢菌素、碳青霉烯类

6、或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物）南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric SurgeryPA感染诊断感染宿主因素感染部位受损SIRS定量培养血培养南南楼楼综合外科综合外科感染灶的充分引流感染灶的充分引流早期经验性治疗早期经验性治疗正确的目标性治疗正确的目标性治疗感染的治疗策略PA感染治疗南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric Surgery经验性抗生素治疗三要素经验性抗生素治疗三要素抗菌药物抗菌药物 患者患者患者患者 病原体病原体 发病场所发病场所 基础状况基础状况 人群构

7、成人群构成 特定危险因素特定危险因素病原体种类病原体耐药对病原体耐药性、敏感性靶部位对病原体的浓度合适的给药时间和方法患者是否能够耐受合理针对性广覆盖尽可能考虑耐药尽可能用安全、强效杀菌剂南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric SurgeryPA感染治疗 PA下呼吸道感染的治疗应该遵循以下原则：（1）选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗；（2）根据药代动力学（PK)/药效学(PD)理论选择正确的给药剂量和用药方式；（3）充分的疗程；（4）消除危险因素；（5）重视抗感染外的综合治疗。南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合

8、外科Geriatric SurgeryGeriatric SurgeryPA感染治疗具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括1.头孢类（头孢他啶、头孢吡肟）2.碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）3.氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）4.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）5.多粘菌素6.氨基糖苷类（阿米卡星）7.噻肟单酰胺菌素(氨曲南）8.磷霉素南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric SurgeryPA感染治疗抗 生 素用 法注意事项头孢他啶2g/次，8h/次头孢吡肟2g/次，8-12h/次美罗培南1g/次，6-8h/次建议

9、静脉泵入，每次静注时间持续3h哌拉西林/他唑巴坦4.5g/次，6-8h/次头孢哌酮/舒巴坦3g/次（2:1），8h/次环丙沙星0.4g/次，8-12h/次，左氧沙星0.5-0.75g/次，1次/d主要用于呼吸道感染多黏菌素E2.5-5mg/kg（200-400万u/d），分3-4次静滴1-2周。需密切观察。阿米卡星15mg/kg/d静滴，1次/d耳肾毒性，通常不超过1周氨曲南2g/次，6-8h/次，磷霉素300mg/kg/d，分2-3次静滴南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric Surgery抗PA-内酷胺类抗PA加酶抑制剂抗PA的

10、喹诺酮类抗假单胞菌碳青霉烯治疗方案选择多多黏黏菌菌素素PDR-PA感染感染MDR-PA感染感染重症感染重症感染抗PA氨基糖苷类抗PA喹诺酮类氨曲南磷霉素轻症感染轻症感染南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric Surgery常用抗菌药物对于PA的敏感率均 80%,临床治疗需要联合用药铜绿假单胞菌=5080株敏感率(%)阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶头孢吡肟美罗培南哌拉西林环丙沙星庆大霉素亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸头孢哌酮氨曲南2010年中国CHINET南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatri

11、c SurgeryGeriatric Surgery 抗菌药物联合药敏药物体外联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率(平均增加3.49.2)CID 2005，40(Suppl 2)：S89一S98南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric Surgery百分比(%)联合治疗能显著提高 MDR 革兰阴性菌 VAP 患者 充分抗菌治疗的比例及 28天 细菌清除率Heyland DK et al.Crit Care Med 2008;36:737744P=0.014P0.001南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric

12、 SurgeryGeriatric Surgery治疗疗程1.对于PA感染的临床诊断不确定且临床症状在3d内稳定者，推荐8d疗程。2.如果分离的PA为MDR或PDR菌株，或者为重症PA-HAP，则推荐1014d疗程。3.特殊情况下可以适当延长（在有结构性肺病变等慢性气道疾病或长期机械通气的患者）治疗的目标应该是临床表现好转，而不应将PA的清除作为停用抗菌药物的指征。南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric Surgery分泌物的引流和廓清适当的免疫治疗营养支持抑制生物被膜的形成（克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素氟喹诺酮类）综合治疗南南楼楼综合外科综合外科南南楼楼综合外科综合外科Geriatric SurgeryGeriatric Surgery抗菌药物选择与治疗的艺术抗菌药物选择与治疗的艺术平衡平衡证据证实的问题：证据证实的问题：不适当治疗导致病死率增加理论上的困难抉择：理论上的困难抉择：有关广谱抗生素治疗对耐药性影响的顾虑南南楼楼综合外科综合外科Thank you!