骨关节炎PPT详解.ppt

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1、骨关节炎治疗的研究进展骨关节炎治疗的研究进展骨关节炎骨关节炎（osteoarthritis OA）l以关节软骨破坏为主要特点的难治性慢以关节软骨破坏为主要特点的难治性慢性退行性病变性退行性病变l全球大约全球大约1.9亿人患有亿人患有OAl65岁以上人群，岁以上人群，68%女性患有女性患有OA,58%男性患男性患OAl我国我国OA患者至少在患者至少在5千万以上千万以上骨关节炎骨关节炎l严重影响生活质量严重影响生活质量l带来严重的社会问题和巨大的经济负担带来严重的社会问题和巨大的经济负担l通常发生于负重关节和过度劳累的关节，通常发生于负重关节和过度劳累的关节，如膝、髋、脊柱和手关节如膝、髋、脊柱和

2、手关节l手关节好发部位是手关节好发部位是DIP,PIP 或第一拇指或第一拇指底部，底部，MCP则较少发生则较少发生OA的的好好发关节发关节骨关节炎发病机制骨关节炎发病机制l软骨破坏软骨破坏l滑膜炎症滑膜炎症l软骨下骨重塑软骨下骨重塑 骨关节炎 软骨降解软骨降解 软骨合成软骨合成细胞因子与细胞因子与OA合成作用 调节作用 分解作用IGF-1 IL-6 IL-1TGF-IL-10 TNF-BMPs IL-13 IL-17IL-4 IL-18 基质合成基质合成基质降解基质降解IL-1l以以IL-1和和IL-1IL-1两种亚型形式存在两种亚型形式存在lIL-1 IL-1 参与软骨破坏参与软骨破坏l由软

3、骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液lOA患者滑液中可检测出患者滑液中可检测出IL-1IL-1OA的炎症主要是由于细胞因子的炎症主要是由于细胞因子 IL-1IL-1引起引起IL-1IL-1诱导软骨降解的作用机制诱导软骨降解的作用机制l诱导MMP及其它的蛋白酶的激活l诱导iNOS表达，使软骨细胞产生过量的NOl诱导酶的激活物合成-尿激酶样纤溶酶原激活物（uPA）l抑制软骨组织成分合成l正反馈激发炎症反应骨关节炎的病理变化骨关节炎的病理变化 骨关节炎发病机制示意图骨关节炎发病机制示意图软骨基质溶解颗粒和降解产物进入滑膜衬里细胞滑膜的炎症和渗出炎症因子（IL-1和TN

4、F-a）等抑制II型胶原和蛋白聚糖合成新合成的基质异常蛋白聚糖降解新合成的软骨被降解和破坏软骨受损、软骨细胞代谢异常创伤、代谢、遗传等多种因素软骨破坏、骨质裸露、骨关节软骨破坏、骨质裸露、骨关节炎晚期改变炎晚期改变骨关节炎骨关节炎关节软骨丢失和软关节软骨丢失和软关节软骨丢失和软关节软骨丢失和软骨细胞代谢的变化骨细胞代谢的变化骨细胞代谢的变化骨细胞代谢的变化 骨的再塑形增加骨的再塑形增加骨的再塑形增加骨的再塑形增加 和和和和成骨细胞表型的变化成骨细胞表型的变化成骨细胞表型的变化成骨细胞表型的变化软骨下骨软骨下骨基质降解断裂基质降解断裂纤维化纤维化软骨被腐蚀软骨被腐蚀 基质降解基质降解Modifi

5、ed from Clinical Symposia,1996临床表现临床表现1、起病隐匿，病程进展缓慢、起病隐匿，病程进展缓慢2、多发于、多发于40岁以后，女性多于男性岁以后，女性多于男性3、常累及的部位是远端指、常累及的部位是远端指 间关节、髋、膝、第一间关节、髋、膝、第一 腕掌关节、第一跖趾关腕掌关节、第一跖趾关 节，颈椎等。节，颈椎等。骨关节炎骨关节炎症症 状状1 1、疼痛：、疼痛：是骨性关节炎的最常见症状，关节是骨性关节炎的最常见症状，关节疼痛可发生于活动时或活动后，严重时休息疼痛可发生于活动时或活动后，严重时休息不能缓解，并可以出现夜间疼痛加剧。不能缓解，并可以出现夜间疼痛加剧。2

6、2、晨僵和粘着感：、晨僵和粘着感：即缓慢发生的活动受限，即缓慢发生的活动受限，一般不超过一般不超过3030分钟分钟。体体 征征1 1、压痛：、压痛：受累的关节局部可以有压受累的关节局部可以有压痛，被动活动关节亦可引起疼痛。痛，被动活动关节亦可引起疼痛。2 2、关节活动弹响或摩擦音：、关节活动弹响或摩擦音：常发生于常发生于膝关节，可能是由于软骨受损和关节膝关节，可能是由于软骨受损和关节面粗糙所致。面粗糙所致。3 3、关节肿胀：、关节肿胀：可能是由于局部的骨性可能是由于局部的骨性增生或渗出性滑膜炎所致引起。肿胀增生或渗出性滑膜炎所致引起。肿胀严重时可以引起关节畸形，半脱位等。严重时可以引起关节畸形

7、半脱位等。常见的不同部位的骨关节炎常见的不同部位的骨关节炎1 1、膝关节骨性关节炎、膝关节骨性关节炎2 2、手关节骨性关节炎、手关节骨性关节炎3 3、髋关节骨性关节炎、髋关节骨性关节炎4 4、足关节骨性关节炎、足关节骨性关节炎5 5、脊柱关节炎、脊柱关节炎特殊类型的骨关节炎特殊类型的骨关节炎1、原发性全身性骨性关节炎、原发性全身性骨性关节炎 （primary generalized osteoarthritis）2、侵蚀性炎症性骨性关节炎、侵蚀性炎症性骨性关节炎 （erosive inflammatory osteoarthritis）3、弥漫性特发性骨质增生症、弥漫性特发性骨质增生症（di

8、ffuse idiopathic skeletal hyperostosis,DISH）辅助检查辅助检查1、常规检查、常规检查2、关节液检查、关节液检查3、X线检查：线检查：主要特点为非对称性关节间隙狭窄主要特点为非对称性关节间隙狭窄软骨下关节面硬化和变形软骨下关节面硬化和变形关节边缘骨赘形成及游离骨赘（关节鼠）关节边缘骨赘形成及游离骨赘（关节鼠）软骨下囊性变，其边缘分界清楚；软骨下囊性变，其边缘分界清楚；髋关节变形和关节半脱位。髋关节变形和关节半脱位。4、CT及及MRI各部骨关节炎的病变各部骨关节炎的病变Normal handOsteoarthritis:handOsteoarthritis

9、Heberdens nodeErosive osteoarthritis:handErosive osteoarthritis:hands(radiograph)Normal knee(radiograph,anteroposterior)Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis骨关节炎骨关节炎Normal pelvis(radiograph,anteroposterior)Osteoarthritis:hips,early disease(radiograph)Osteoarthritis:cervical spine,Osteoarthritis:

10、cervical spine,spondylosisspondylosis(radiograph)(radiograph)Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis:lumbar spineDiffuse idiopathic skeletal hyperostosis:lumbar spine膝骨关节炎的分类标准（膝骨关节炎的分类标准（1995ACR）1、临床标准：临床标准：前月大多数时间有膝痛前月大多数时间有膝痛 有骨磨擦感有骨磨擦感 晨僵晨僵38岁岁 有骨性膨大有骨性膨大 满足满足+或或+或或+可诊断可诊断 2、临床、临床+实验室实验室+X线标准线标

11、准:前月大多数时间有膝痛前月大多数时间有膝痛 骨赘形成骨赘形成 关节液检查关节液检查 年龄年龄40岁岁 晨僵晨僵11个个5 5、1010个指定的指间关节中有畸形个指定的指间关节中有畸形 1 1个个 1010个指定的指间关节是双侧第个指定的指间关节是双侧第2 2、3 3远指和近指及第远指和近指及第一腕掌关节一腕掌关节 满足满足1+2+3+41+2+3+4或或1+2+3+51+2+3+5可确诊可确诊髋骨关节炎的分类标准髋骨关节炎的分类标准(1995ACR)(1995ACR)1 1、临床标准：、临床标准：大多数日髋痛大多数日髋痛 髋内旋髋内旋1515o o ESR45mm/h ESR45mm/h 髋

12、屈曲髋屈曲1151515o o 晨僵晨僵60min5050岁岁 内旋时疼痛内旋时疼痛满足满足+或或+或或+可诊断可诊断2、临床、临床+实验室实验室+X线线:大多数日有髋痛大多数日有髋痛 ESR45mm/h X线骨赘形成线骨赘形成 X线髋关节间隙狭窄线髋关节间隙狭窄满足满足+或或+或或+可诊断可诊断 类风湿关节炎类风湿关节炎 骨关节炎骨关节炎发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄30-5030-50岁岁岁岁 多为多为多为多为5050岁左右岁左右岁左右岁左右诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素 感染、自身免疫、感染、自身免疫、感染、自身免疫、感染、自身免疫、内分泌内分泌内分泌内分泌 创伤、肥胖、衰创伤、肥胖

13、衰创伤、肥胖、衰创伤、肥胖、衰老老老老 遗传和环境因素遗传和环境因素遗传和环境因素遗传和环境因素 代谢障碍和遗传因素代谢障碍和遗传因素代谢障碍和遗传因素代谢障碍和遗传因素起病起病起病起病 缓慢、偶有急性发作缓慢、偶有急性发作缓慢、偶有急性发作缓慢、偶有急性发作 缓慢缓慢缓慢缓慢皮下结节皮下结节皮下结节皮下结节 常见类风湿结节常见类风湿结节常见类风湿结节常见类风湿结节 HebebrdenHebebrden,Bouchard,Bouchard结节结节结节结节 受累关节受累关节受累关节受累关节 以近指、掌指、以近指、掌指、以近指、掌指、以近指、掌指、以远指关节、膝、以远指关节、膝、以远指关节、膝、

14、以远指关节、膝、腕等小关节为主腕等小关节为主腕等小关节为主腕等小关节为主 髋和颈、腰椎为主髋和颈、腰椎为主髋和颈、腰椎为主髋和颈、腰椎为主晨僵晨僵晨僵晨僵 大于大于大于大于1 1小时小时小时小时 很少超过很少超过很少超过很少超过3030分钟分钟分钟分钟类风湿因子类风湿因子类风湿因子类风湿因子 阳性阳性阳性阳性 阴性阴性阴性阴性X X线表现线表现线表现线表现 软组织肿胀、关节间隙变窄软组织肿胀、关节间隙变窄软组织肿胀、关节间隙变窄软组织肿胀、关节间隙变窄 骨赘形成，关节间隙变窄骨赘形成，关节间隙变窄骨赘形成，关节间隙变窄骨赘形成，关节间隙变窄 关节囊性变、骨破坏性改变关节囊性变、骨破坏性改变关节

15、囊性变、骨破坏性改变关节囊性变、骨破坏性改变 软骨下骨质硬化软骨下骨质硬化软骨下骨质硬化软骨下骨质硬化OA治疗原则治疗原则-ELUAR2003l理想的膝理想的膝OA治疗需药物和非药物治疗的结合治疗需药物和非药物治疗的结合l根据危险因素、疼痛程度、是否丧失劳动力、根据危险因素、疼痛程度、是否丧失劳动力、炎症的体征、结构破坏的部位、程度，制定治炎症的体征、结构破坏的部位、程度，制定治疗方案疗方案l非药物治疗膝非药物治疗膝OA包括教育、锻炼、减重和包括教育、锻炼、减重和器械器械l对乙酰氨基酚为首选的口服止痛剂，如有效推对乙酰氨基酚为首选的口服止痛剂，如有效推荐长期服用荐长期服用l外用外用NSAID和

16、辣椒碱有效、安全和辣椒碱有效、安全l对乙酰氨基酚无效者考虑用对乙酰氨基酚无效者考虑用NSAIDs，有胃肠道危险因有胃肠道危险因素者，用选择性素者，用选择性COX2抑制剂抑制剂l包括选择性包括选择性COX2抑制剂的抑制剂的NSAID禁忌、无效或不耐禁忌、无效或不耐受时，选用麻醉性镇痛药受时，选用麻醉性镇痛药lSYSADOA（氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸、双氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸、双醋瑞因）有镇痛、结构改善作用醋瑞因）有镇痛、结构改善作用l关节痛反复发作伴积液时可关节腔内注射长效激素关节痛反复发作伴积液时可关节腔内注射长效激素l持续顽固性疼痛，残废者关节置换持续顽固性疼痛，残废者关节

17、置换OA治疗原则治疗原则-ELUAR2003骨关节炎骨关节炎的治疗的治疗非非非非药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗患者患者教育教育社会社会心理治疗心理治疗物理物理/职业职业治疗治疗减减重重 锻炼锻炼药物药物药物药物治疗治疗治疗治疗止痛剂止痛剂 NSAIDs局部局部外用药外用药关节内糖皮质激素关节内糖皮质激素 关节内透明质酸关节内透明质酸 缓解关节症状的慢作缓解关节症状的慢作用药用药-SYSADOA手术手术手术手术关节镜灌洗和关节镜灌洗和去除软骨碎片去除软骨碎片截骨术截骨术 关节置换关节置换 非非药物治疗药物治疗l患者教育患者教育l制定自身治疗计划制定自身治疗计划l社会支持社会支持l减重减重l有氧

18、锻炼计划有氧锻炼计划l物理物理/职业治疗职业治疗l活动度联系活动度联系l肌力强化练习肌力强化练习l行走辅助器械行走辅助器械l支具支具l关节保护和能量储存关节保护和能量储存l日常活动的辅助设施日常活动的辅助设施药物治疗药物治疗l口服口服 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 COX-2特异性抑制剂特异性抑制剂 非选择性非选择性NSAID加上米索前列醇或一种质子泵抑制剂加上米索前列醇或一种质子泵抑制剂 其他止痛剂其他止痛剂 改善病情药物及改善病情药物及软骨保护剂软骨保护剂l关节内注射关节内注射 糖皮质激素糖皮质激素 透明质酸透明质酸l局部外用药局部外用药局部用药局部用药（1）关节腔内注射透明质酸）关节腔内注射

19、透明质酸 主要作用为保持和润滑、恢复滑膜及软骨的生理屏障作用；抑制炎症过程、减少关节腔内的渗出、缓解关节疼痛。常用施沛特：施沛特：2ml每周一次,5次为一个疗程；欣维可：欣维可：2ml每周一次，3次为一个疗程。（2）糖皮质激素）糖皮质激素 糖皮质激素只适用于伴有滑膜炎、出现关节腔积液时，做关节腔局部注射，不主张全身应用。全身用药全身用药 （1 1）对乙酰氨基酚）对乙酰氨基酚 公认它是最为安全的一种止痛药物，如无不良反应公认它是最为安全的一种止痛药物，如无不良反应可长期应用，但如与抗凝剂合用时，应监测凝血酶原时可长期应用，但如与抗凝剂合用时，应监测凝血酶原时间。间。（2）非甾体类抗炎药（）非甾体

20、类抗炎药（NSAIDs）常用药物为双氯酚酸钠、舒林酸等，常用药物为双氯酚酸钠、舒林酸等，但消炎痛、阿司匹林和保泰松等应避免使用。但消炎痛、阿司匹林和保泰松等应避免使用。COX-2抑制剂包括抑制剂包括 瑞力芬、瑞力芬、莫比可和西乐葆等。莫比可和西乐葆等。改善关节症状的改善关节症状的OA慢作用药慢作用药SYSADOA 结构改善和抗炎作用结构改善和抗炎作用 Symptomatic slow acting drugs for OAl氨基葡聚糖氨基葡聚糖 (维固力维固力、葡立、葡立)l硫酸软骨素硫酸软骨素l透明质酸玻璃酸钠透明质酸玻璃酸钠(欣维可欣维可)l双醋瑞因安必丁双醋瑞因安必丁l多西环素及多西环素及S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸SYSADOA外科治疗外科治疗关节镜灌洗和去除软骨碎片关节镜灌洗和去除软骨碎片截骨术截骨术 关节置换关节置换OA治疗新进展治疗新进展l靶治疗l基因治疗l软骨移植