高血压与靶器官损害.ppt

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1、高血压与靶器官损害高血压与靶器官损害+主要内容主要内容n高血压高血压靶器官损害的概念靶器官损害的概念n高血压的高血压的临床情况临床情况n高血压高血压靶器官损害的表现靶器官损害的表现n高血压靶器官高血压靶器官损害的临床评估损害的临床评估n高血压高血压靶器官的保护靶器官的保护2+第一部分第一部分n高血压高血压靶器官损害的概念靶器官损害的概念n高血压的临床情况高血压的临床情况n高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护高血压靶器官的保护3+基本知识基本知识高血压的本质高血压的本质：血管平滑肌细胞和成纤维细胞的：血管平滑肌细

2、胞和成纤维细胞的增生和肥大，造成血管壁增厚弹力降低，导致增生和肥大，造成血管壁增厚弹力降低，导致动动脉病变脉病变高血压发展：血流动力学、循环系统神经调节、高血压发展：血流动力学、循环系统神经调节、血浆容量、血液粘滞度的异常变化和血管重塑等血浆容量、血液粘滞度的异常变化和血管重塑等高血压靶器官高血压靶器官：心、脑、肾、血管、眼底等靶器：心、脑、肾、血管、眼底等靶器官缺血和缺氧而损害官缺血和缺氧而损害4+高血压靶器官损害高血压靶器官损害高血压高血压靶器官损害（靶器官损害（TargetOrganDamage，TOD）：在持续高血压过程中出现的心、：在持续高血压过程中出现的心、脑、肾等脑、肾等靶器官的

3、功能性和或结构性改变靶器官的功能性和或结构性改变高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程中，亚临床（中，亚临床（subclinical）靶器官损害是极其靶器官损害是极其重要的重要的中间环节中间环节后果（临床情况）后果（临床情况）：临床上导致相应的临床：临床上导致相应的临床症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉夹症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉夹层、脑卒中和肾功能衰竭等层、脑卒中和肾功能衰竭等5 冠心病、心衰 高血压脑卒中外周血管病死亡残疾 中游中游 下游下游靶靶器器官官损损害害吸烟年龄、性别血HCY异常高血压发生发展的前因后果高血压发生发展的前因后果高

4、血压发生发展的前因后果高血压发生发展的前因后果早发家族史血脂异常腹型肥胖上游上游肾功能衰竭主动脉夹层血糖异常6+第二部分第二部分n高血压靶器官损害的概念高血压靶器官损害的概念n高血压的高血压的临床情况临床情况n高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护高血压靶器官的保护7+高血压的主要危害高血压的主要危害n直接危害（血压瞬时很高）直接危害（血压瞬时很高）n发展为高血压危象发展为高血压危象n间接危害（血压持续升高）间接危害（血压持续升高）n损害心、脑、肾、眼底、血管等损害心、脑、肾、眼底、血管等8+高血压的临床情况高血压

5、的临床情况心肌梗死左心室肥厚心力衰竭终末期肾病脑卒中视网膜出血失明主动脉夹层外周血管病91 1、冠心病、冠心病10心肌梗死心肌梗死1112 2 2、心脏心力衰竭、心脏心力衰竭133 3、脑卒中、脑卒中 1415以色列总理沙龙以色列总理沙龙严顺开严顺开德德玛16+4 4、主动脉夹层、主动脉夹层1718+5 5、高血压眼底损害、高血压眼底损害高血压眼底病变：高血压眼底病变：I I 级级 视网膜动脉变细，视网膜动脉变细，反光增强反光增强II II 级级 动脉狭窄，动静脉动脉狭窄，动静脉 交叉压迫交叉压迫IIIIII级级 眼底出血，棉絮状眼底出血，棉絮状 渗出渗出IV IV 级级 视神经乳头水肿视神经

6、乳头水肿19I期II期IV期III期206 6、肾功能衰竭、肾功能衰竭217 7、外周血管病、外周血管病 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死22+第三部分第三部分n高血压靶器官损害的概念高血压靶器官损害的概念n高血压的临床情况高血压的临床情况n高血压高血压靶器官损害的表现靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护高血压靶器官的保护23+一、左心室肥厚一、左心室肥厚(LVH,Leftventricularhypertrophy)表现为左心室壁厚度的增表现为左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心腔的加，伴有或不伴有左心腔的扩大扩大1.孙刚.中国实用内科杂志 2

7、011;31(8):598-599.24+n最早、最常见的心脏并发症最早、最常见的心脏并发症n“血压的血压的HbA1c”，LVH反映反映高高血压的持续时间及严血压的持续时间及严重程度重程度n受血压水平、肥胖、性别影响受血压水平、肥胖、性别影响n随年龄增长而增加（小于随年龄增长而增加（小于30岁发生率岁发生率6%，大于，大于70岁发生率岁发生率43%）n4060的高血压患者都合并有左心室肥厚的高血压患者都合并有左心室肥厚左心室肥厚的特点左心室肥厚的特点 25+高血压患者左心室肥厚的发生率高高血压患者左心室肥厚的发生率高一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示：42.8%的中国高

8、血压患者伴有左心室肥厚的中国高血压患者伴有左心室肥厚1.WANG SX,et al.Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.26+LVHLVH发生发展的机制发生发展的机制n心肌对后负荷增加的代偿反应心肌对后负荷增加的代偿反应n高血压时内分泌、代谢因素高血压时内分泌、代谢因素RAASn心肌细胞体积增大和间质增生心肌细胞体积增大和间质增生n左心室体积和重量增加左心室体积和重量增加27+血压水平与血压水平与LVHLVH的发生率相关的发生率相关左心室肥厚左心室肥厚左室舒张功能障碍左室舒张功能障碍发生率，发生率，%收缩压收缩压,mmHg舒张压舒张压,mmHg1

9、Zhang Y,et al.BMC Cardiovasc Disord 2012;12:86.28+LVHLVH显著增加心血管事件和全因死亡风险显著增加心血管事件和全因死亡风险心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)无LVH(n=1486)Bombelli M,et al.J Hypertens 2009;27:2458-2464.1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者，随访148个月结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)组间P=0.02组间

10、P=0.0429+LVH是脑血管疾病的独立预测因素是脑血管疾病的独立预测因素一项纳入一项纳入2363例无心血管疾病的初治高血压患者随访例无心血管疾病的初治高血压患者随访14年，检测年，检测LVH与脑血管疾病间关系的研究结果显示：与脑血管疾病间关系的研究结果显示：1.Verdecchia P,et al.Circulation 2001;104;2039-2044.脑血管事件累积发生率，脑血管事件累积发生率，%随访时间，年随访时间，年随访时间，年随访时间，年脑血管事件发生率脑血管事件发生率,x100患者年患者年30+二、颈动脉二、颈动脉IMTIMT和粥样斑块和粥样斑块n颈动脉内膜中层厚度颈动脉内

11、膜中层厚度（intima-mediathickness，IMT）0.9mmn动脉超声显示有粥样硬化性斑块动脉超声显示有粥样硬化性斑块31+n颈动脉内膜颈动脉内膜-中层增厚中层增厚0.9mm颈动脉内膜正常厚度为0.1mm0.5mm血压升高，血压升高，动脉血管平滑肌增生、肥大，胶原纤维胶原纤维增生，致使血管内膜增厚增生，致使血管内膜增厚同时中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加同时中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加n研究证实：颈动脉IMT和冠心病、脑动脉及外周血管硬化性疾病明显相关颈动脉内膜中层增厚颈动脉内膜中层增厚32+粥样斑块粥样斑块n颈动脉颈动脉内膜内膜-中层增厚是中层增厚是动脉粥样

12、动脉粥样硬化的硬化的早期表现早期表现n颈动脉颈动脉粥样斑块形成粥样斑块形成IMT1.5mm局部厚度增加局部厚度增加0.5mm局部厚度增加其颈动脉局部厚度增加其颈动脉IMT的的50%n可造成可造成动脉狭窄动脉狭窄33+动脉粥样硬化疾病的发生发展动脉粥样硬化疾病的发生发展(从沉默到爆从沉默到爆发)正常正常脂肪条纹脂肪条纹脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风/TIA/TIA严重的严重的严重的严重的

13、下肢缺血下肢缺血下肢缺血下肢缺血心血管死亡心血管死亡不稳定性不稳定性不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛3435颈颈动动脉脉狭狭窄窄之之影影像像36大大脑脑供供血血解解剖剖示示意意图图37+脑梗死和脑出血脑梗死和脑出血3839+404142+视网膜动脉病变：增厚、变细、扭曲、反光增视网膜动脉病变：增厚、变细、扭曲、反光增强强研究显示：高血压患者出现视网膜病变的发生研究显示：高血压患者出现视网膜病变的发生率为率为515随着降压药物治疗而下降随着降压药物治疗而下降高血压眼底改变分为高血压眼底改变分为4级级眼底病变眼底病变 4344+三、三、PWVn颈动脉股动脉颈动脉股动脉脉搏波传导速度脉搏波传

14、导速度（P PulseulseWWaveaveV Velocityelocity，PWV）1212ms45心心脏每次向大每次向大动脉搏出約脉搏出約70mL70mL血液血液从心搏出的血液作从心搏出的血液作为波波动向末梢向末梢传播播这种波种波动叫脉搏波叫脉搏波脉搏波在脉搏波在动脉的脉的传导速度叫速度叫脉搏波脉搏波传导速度速度（PWVPWV）什么是PWV（脉搏波传导速度）？46脉搏波速度的产生脉搏波速度的产生血液血液血液血液=不可压缩的液体不可压缩的液体不可压缩的液体不可压缩的液体动脉动脉动脉动脉=弹性管道弹性管道弹性管道弹性管道产生沿动脉壁传导的脉搏波产生沿动脉壁传导的脉搏波产生沿动脉壁传导的脉搏

15、波产生沿动脉壁传导的脉搏波47baPWV的的测测定定原理原理BrachialBrachialAnkleAnkleWVWVbaPWVbaPWVLLTT T TbaPWVbaPWVLbLbLbLbLaLaLaLa血管的長短血管的長短血管的長短血管的長短上臂上臂上臂上臂脚踝脚踝脚踝脚踝脉搏传播时間脉搏传播时間脉搏传播时間脉搏传播时間（上臂（上臂（上臂（上臂脚踝间脚踝间脚踝间脚踝间脉搏脉搏脉搏脉搏波波波波传播速度）传播速度）传播速度）传播速度）48血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高血管变硬，脉搏波不能被血管吸收

16、速度就提高 管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢 49+四、四、ABIn踝臂血压指数（踝臂血压指数（A Anklenkle B Brachrach I Indexndex，ABI）0.90.950ABIABI的的测算测算方法和评价标准方法和评价标准脚踝脚踝脚踝脚踝收收收收缩缩缩缩期期期期血血血血压压压压评价标准评价标准评价标准评价标准：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（：跨大西洋多学会外周动脉

17、疾病诊疗共识（TASCTASCTASCTASC）ABIABI的正常范围的正常范围0.9-1.40.9-1.4AHAAHA：American Heart AssociationAmerican Heart AssociationABI 0.9ABI 0.9ABI 0.9ABI 0.9 有动有动有动有动脉硬化脉硬化脉硬化脉硬化之可能性之可能性之可能性之可能性ABI ABI ABI ABI 0.80.80.80.8 动脉动脉动脉动脉硬化硬化硬化硬化的可能性高的可能性高的可能性高的可能性高 0.5 ABI 0.8 0.5 ABI 0.8 0.5 ABI 0.8 0.5 ABI 0.8 有一有一有一有一

18、处处处处存在动脉存在动脉存在动脉存在动脉硬化硬化硬化硬化 ABI 0.5ABI 0.5ABI 0.5ABI 1.4 ABI1.4 ABI1.4 ABI1.4血管血管血管血管钙钙钙钙化化化化上臂上臂上臂上臂收收收收缩缩缩缩期血期血期血期血压压压压（取取取取左右左右左右左右较较高値高値高値高値）515253+五、五、eGFR或或Crn估算的肾小球滤过率估算的肾小球滤过率（eGFReGFR）60 ml/min6045-5930-4415-2938mmRaVL1.1mV qCornell指数：指数：QRS波群波群电压和间期乘积电压和间期乘积2440mm msq改良改良Sokolow-Lyon指数最大最

19、大S波最大波最大R波波3.5mv66+LVHLVH的超声心动图诊断的超声心动图诊断超声心动图超声心动图LVMI（左心室质量指数）：超声心动图的诊断左心室肥厚优优于心电图男性125g/m2女性120g/m22.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.6768+多排多排CT专科检查：专科检查：心脏磁共振成像（心脏磁共振成像（MRIMRI）和磁共振血管造影（）和磁共振血管造影（MRAMRA），冠），冠状动脉计算机断层扫描（状动脉计算机断层扫描（CTACTA），心脏同位素显像，运），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等动试验或冠状动脉造影等69+70+二

20、动脉血管二、动脉血管n血管超声血管超声：颈动脉内膜中层厚度（：颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块）和粥样斑块n四肢血压四肢血压脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWV）增快是增快是CVD的独立预测因素的独立预测因素踝踝/臂血压指数（臂血压指数（ABI）筛查外周动脉疾病，评估筛查外周动脉疾病，评估CVD71动脉影像学检查方法的选择和应用动脉影像学检查方法的选择和应用n血管血管Duplex彩超彩超n血管血管CTAn血管血管MRAn血管血管DSA72 四肢血压四肢血压73+进一步专科检查进一步专科检查n常规眼底镜检查常规眼底镜检查高血压眼底改变，高分辨率眼底成像n头颅头颅MRA或或CTA发现脑血

21、管狭窄、钙化和斑块病变n经颅多普勒超声（TCD）脑血管痉挛、狭窄或闭塞n肾动脉、下肢动脉CTA或造影74+三、肾脏三、肾脏n血清肌酐水平血清肌酐水平n估算的肾小球滤过率（估算的肾小球滤过率（eGFReGFR）n微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（UAEUAE）75+血清肌酐血清肌酐eGFReGFRn血肌酐水平血肌酐水平男性男性115-133mol115-133moll l（1.3-1.5mg1.3-1.5mgdldl）女性女性107-124mol107-124moll l（1.2-1.4mg1.2-1.4mgdldl）n肌酐清除率肌酐清除率CcrCcr简易公式：（简易公

22、式：（140-140-年龄）年龄）*公斤体重公斤体重*88.4/*88.4/肌酐微摩尔肌酐微摩尔*72*72（男）（男）*84*84（女）（女）（正常值：正常值：80-120 ml/min80-120 ml/min）nMDRDMDRD公式公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186*SCr(mg/dl)GFR(ml/min/1.73m2)=186*SCr(mg/dl)-1.154-1.154*年龄年龄-0.203-0.203*(0.742*(0.742女性女性)（1mg/dl=88.4umol/l1mg/dl=88.4umol/l）7677采集任意时刻尿样（晨尿最佳）检测采集任意时刻尿样

23、晨尿最佳）检测UACRUACR，首选方法，首选方法 留留24h24h尿样，尿白蛋白量为尿样，尿白蛋白量为30mg-300mg/24h30mg-300mg/24h则诊为则诊为MAUMAU通常以通常以3 3个月内个月内2 23 3次测定为基础次测定为基础MAU的检测方法的检测方法78+第五部分第五部分n高血压靶器官损害的概念高血压靶器官损害的概念n高血压危害的临床情况高血压危害的临床情况n高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官损害的临床评估n高血压高血压靶器官的保护靶器官的保护79+1 1、全面控制危险因素、全面控制危险因素n控制心血管危险因素控制心

24、血管危险因素n尤其血脂异常、糖尿病、吸烟及肥胖等尤其血脂异常、糖尿病、吸烟及肥胖等80+2 2、降压是硬道理、降压是硬道理nCVD事件和CKD与血压的水平呈正相关n高血压长期研究表明：有效降压是预防靶器官损害和心血管疾病发生、发展的关键n降压能明显降低脑卒中、心力衰竭等临床事件的发生率和死亡率 81+高血压患者降压治疗目的高血压患者降压治疗目的减少靶器减少靶器官损害官损害减少临床减少临床事件事件控制血压减少并发症82+LVHLVH逆转与血压的降低密切相关逆转与血压的降低密切相关LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关。随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的情况下，ARB，ACEI

25、和CCB比阻断剂更有效。在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关。Journal of Hypertension 2013,31:128113572013 年ESH/ESC 指南83+控制血压可以延缓肾功能恶化控制血压可以延缓肾功能恶化KEEP研究结果显示：n经性别和年龄校正后的SBP与ESRD的风险比Peralta CA,et al.Arch Intern Med.2012;172(1):41-47.84+3 3、选择降压药物、选择降压药物n选择有充分循证医学证据的药物选择有充分循证医学证据的药物n充分对心、脑、肾等靶器官进行保

26、护充分对心、脑、肾等靶器官进行保护85+（1 1）、）、LVHLVH的高血压患者的高血压患者 nLVHLVH是临床前心血管疾病的重要表现是临床前心血管疾病的重要表现nLVHLVH是高血压患者发生心肌梗死、脑卒中和心血是高血压患者发生心肌梗死、脑卒中和心血管死亡的预测因子管死亡的预测因子nLVHLVH患者心血管事件发生率升高患者心血管事件发生率升高2 24 4倍倍n逆转逆转LVHLVH能显著改善患者的预后能显著改善患者的预后Devereux et al Circulation 2004;110:14561462.86+血管紧张素II在LVH发生中的作用局部局部循环循环血血管管收收缩缩高高血血压压

27、肌肌细细胞胞肥肥大大纤纤维维化化心心肌肌重重塑塑血管紧张素血管紧张素II左心室肥厚左心室肥厚1.Gosse P.J Int Med Res.2005;33 Suppl 1:3A-11A.87+ARBARB类药物彻底阻断类药物彻底阻断RASRAS系统系统血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II肾素ACEAT2受体受体AT1受体受体非ACE途径(如靡酶)非肾素途径(如PA)88+ARB类药物可以最大程度逆转类药物可以最大程度逆转LVH对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析Klingbeil AU,et al

28、Am J Med 2003;115(1):41-6.LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P0.05 vs 阻滞剂ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂 89+指南一致推荐指南一致推荐ARB用于用于高血压伴高血压伴LVH患者的治疗患者的治疗2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南2013ESH/ESC高血压指南高血压指南90+逆转逆转LVHLVH有效降低心血管事件有效降低心血管事件纳入5项研究，共2449名患者的荟萃分析结果显示：LVH逆转逆转/持续正常左心室质量与持续持续正常左心室质量与持续

29、LVH/LVH进展相进展相比，比，校正后总的心血管事件校正后总的心血管事件风险降低风险降低46%,P0.051.Pierdomenico SD,et al.Am J Hypertens 2010;23(8):876-81.总体心血管事件91+逆转逆转LVHLVH有效预防卒中的风险有效预防卒中的风险一项纳入880例先前无心血管疾病的初治高血压患者，随访3.5年，旨在检测LVH改变与卒中危险的关系的研究结果显示：A=无无LVHB=LVH逆转逆转C=无无LVH逆转逆转D=LVH新进展新进展无事件生存率，无事件生存率，%事件发生率事件发生率(每每100患者患者-年年)发生首次脑血管事件的时间发生首次脑

30、血管事件的时间,年年组别组别1.Verdecchia P,et al.Am J Hypertens.2006;19:493-499.92+（2 2）、动脉硬化的药物治疗）、动脉硬化的药物治疗n降压降压n他汀类药物，调脂、保护内皮、抗炎他汀类药物，调脂、保护内皮、抗炎n阿司匹林，抗血小板聚集、粘附，预防血栓阿司匹林，抗血小板聚集、粘附，预防血栓n中药，银杏叶中药，银杏叶93其他治疗其他治疗94+高血压指南推荐高血压指南推荐ACEI/ARB是微量白蛋白尿、是微量白蛋白尿、肾功能不全、肾功能不全、ESRD/蛋白尿蛋白尿首选的降压药物首选的降压药物 （3 3）、肾损害的高血压患）、肾损害的高血压患者者

31、Journal of Hypertension 2007,25:1751176295RENAALRENAAL：降低肾功能各个阶段蛋白尿：降低肾功能各个阶段蛋白尿血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6Rumuzzi G,et al.J Am Soc Nephrol.2004;15:3117-3125Rumuzzi G,et al.J Am Soc Nephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100

32、10-20-30-40-50-60科素亚+常规治疗安慰剂+常规治疗蛋白尿水平变化(%)+内容回顾内容回顾n高血压高血压靶器官损害的概念（靶器官损害的概念（1）n高血压的高血压的临床情况（临床情况（7）n高血压高血压靶器官损害的表现（靶器官损害的表现（6）n高血压靶器官高血压靶器官损害的临床评估（损害的临床评估（3）n高血压高血压靶器官的保护（靶器官的保护（3）97+总结总结n靶器官损害靶器官损害在动脉在动脉的表现的表现颈动脉颈动脉IMT或斑块或斑块PWVABIn靶器官损害靶器官损害在动脉外在动脉外的表现的表现心脏心脏LVH肾脏肾脏Cr或或eGFR、MAU或或ACR98+心心动脉动脉肾肾99谢谢！谢谢！100