小儿慢性腹泻PPT课件.ppt

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1、小小 儿儿 慢慢 性性 腹腹 泻泻中山大学附属第一医院儿科中山大学附属第一医院儿科 杜敏联杜敏联概念概念 慢慢性性腹腹泻泻指指腹腹泻泻持持续续4 4周周以以上上，经经一一般治疗无效，也有划定为般治疗无效，也有划定为3 3周。周。顽顽固固性性腹腹泻泻（难难治治性性腹腹泻泻）指指慢慢性性腹腹泻泻伴伴营营养养不不良良。腹腹泻泻继继发发性性小小肠肠绒绒毛萎缩毛萎缩 吸收不良吸收不良正常肠道的消化和吸收正常肠道的消化和吸收吸收面积吸收面积 肠液来自肠动力性分泌，肠液来自肠动力性分泌，989899%99%重吸收重吸收,婴儿液体摄入相对多，便稀。面积减少致腹婴儿液体摄入相对多，便稀。面积减少致腹泻泻肠道吸收

2、营养机制肠道吸收营养机制 活性转运、被动转运（弥散），助动性活性转运、被动转运（弥散），助动性弥散，内胞饮弥散，内胞饮各肠段吸收物质各肠段吸收物质1 1、小肠近端、小肠近端 铁，钙，水溶性铁，钙，水溶性VitsVits，脂，糖脂，糖2 2、小肠中段、小肠中段 氨基酸，脂，糖氨基酸，脂，糖3 3、小肠远端、小肠远端 VitBVitB1212，胆盐胆盐4 4、结肠、结肠 水，电解质，短链脂肪酸水，电解质，短链脂肪酸 腹泻机制分类腹泻机制分类一、渗透性腹泻一、渗透性腹泻 乳糖等双糖不吸收乳糖等双糖不吸收见于先天性或后天继发性双糖酶缺陷见于先天性或后天继发性双糖酶缺陷糖原和直链及支链淀粉结构糖原和直链

3、及支链淀粉结构不同年龄乳糖酶的活性不同年龄乳糖酶的活性二、分泌性腹泻二、分泌性腹泻 肠上皮细胞受毒素、激素或各种因子异常刺肠上皮细胞受毒素、激素或各种因子异常刺激经不同受体系统激活肠道靶细胞。激经不同受体系统激活肠道靶细胞。机理机理 80%80%肽激素经肽激素经G G 蛋白偶联受体激活蛋白偶联受体激活 肠上皮细胞氯分泌机制肠上皮细胞氯分泌机制刺激肠液分泌的细胞内第二信使刺激肠液分泌的细胞内第二信使CAMPCAMPCa+Ca+CGMPCGMPVIPVIP，PGEPGE，胃胃泌泌素素，慢慢反反应应物物质质，霍霍乱内毒素乱内毒素 致大肠杆菌热稳定毒素致大肠杆菌热稳定毒素乙酰胆硷，乙酰胆硷，5-5-H

4、THT，组织胺，胆盐，脂组织胺，胆盐，脂肪酸肪酸致大肠热不稳定毒素，耶尔森肠球菌致大肠热不稳定毒素，耶尔森肠球菌毒素毒素 以霍乱弧菌内毒素以霍乱弧菌内毒素(CTX)CTX)为代表为代表激素激素 胰泌素胰泌素/胰高糖素胰高糖素/血管活性肠肽血管活性肠肽 （VIPVIP）家族，腺垂体激素家族，腺垂体激素 阿片肽，阿片肽，上皮生长因子家族，生长抑素，降钙上皮生长因子家族，生长抑素，降钙 素，神经介质，素，神经介质，5 5 HTHT，白三烯白三烯胆盐性腹泻胆盐性腹泻 胆盐，脂酸，羟基脂酸不吸收胆盐，脂酸，羟基脂酸不吸收 结肠结肠CLCL分泌分泌 先天性失氯性腹泻先天性失氯性腹泻三、炎性渗出性腹泻三、炎

5、性渗出性腹泻四、动力异常四、动力异常 巨结肠巨结肠慢性腹泻的病因慢性腹泻的病因 病因分类（见表）病因分类（见表）感染性腹泻感染性腹泻 贾氏鞭毛虫感染贾氏鞭毛虫感染 复发性水泻复发性水泻 吸收不良吸收不良 常见于常见于IgGIgG，IgAIgA缺乏者缺乏者诊断：大便或十二指肠引流液查病原体诊断：大便或十二指肠引流液查病原体治疗：甲硝唑治疗：甲硝唑 15 15mg/kg/d 7mg/kg/d 7天天 呋喃旦丁呋喃旦丁 6 6mg/kg/d 7-10mg/kg/d 7-10天天 感染后腹泻感染后腹泻 感染性胃肠炎起病感染性胃肠炎起病,正规住院治疗一正规住院治疗一周后持续腹泻伴体重下降周后持续腹泻伴体

6、重下降.机制机制 继发双糖继发双糖/单糖不吸收和分泌异常或牛单糖不吸收和分泌异常或牛奶蛋白过敏奶蛋白过敏,病原持续存在病原持续存在(未检出或抗药未检出或抗药)过敏性腹泻过敏性腹泻原发或继发原发或继发(肠炎恢复期肠炎恢复期)病理病理:IgEIgE，5-HT5-HT，慢反应物质慢反应物质肠分泌肠分泌 继发绒毛萎缩继发绒毛萎缩临床及诊断：临床及诊断：肠道症状，继发性病变（失蛋白肠病，肠道症状，继发性病变（失蛋白肠病，贫血，吸收不良）贫血，吸收不良）肠外过敏表现肠外过敏表现 激发激发撒退试验，胃肠通过时间缩短撒退试验，胃肠通过时间缩短 慢性非特异性腹泻（慢性非特异性腹泻（CNSDCNSD）儿童或幼儿肠

7、激薏综合征。儿童或幼儿肠激薏综合征。（旧称（旧称“生理性腹泻生理性腹泻”）6 6m mA(1A(15A)5A)，自限性，自限性，4 4岁后缓解岁后缓解特征：特征：稀烂便稀烂便4 410/10/日，晨起多，夜间从日，晨起多，夜间从 不排便，无吸收不良，生长发育正常。不排便，无吸收不良，生长发育正常。机制：机制：肠动力异常，进食不能抑制小肠饥饿肠动力异常，进食不能抑制小肠饥饿 时的快速蠕动，胆盐及脂酸进入结时的快速蠕动，胆盐及脂酸进入结 肠肠,PGE2PGE2。治疗：治疗：“4 “4F”F”饮食：正常纤维素（饮食：正常纤维素（FiberFiber）液体不过多（液体不过多（FluidFluid）控制

8、果汁控制果汁(Fruit Fruit fuicesfuices)相对高的脂肪（相对高的脂肪（FatFat）（占热卡占热卡353540%40%）脂肪的作用；有力抑制小肠快速蠕动，脂肪的作用；有力抑制小肠快速蠕动，（CNSDCNSD年龄饮食脂相对低）年龄饮食脂相对低）药物药物 Aspirine Aspirine 抑制抑制PEG PEG 阿片拮抗剂阿片拮抗剂 LeperamineLeperamine（易蒙婷）易蒙婷）分泌性腹泻分泌性腹泻 粪粪Na70mmol/l,Na70mmol/l,clcl-95mmol/l-95mmol/l 脱水，酸中毒伴体脱水，酸中毒伴体Na+,K+,Na+,K+,clcl-

9、大大 量丢失。禁食泻不缓解。量丢失。禁食泻不缓解。毒素毒素 APUDAPUD瘤瘤 APUD APUD 细细胞胞（Amine Amine Precursor Precursor uptake uptake andand decarboxylationdecarboxylation）是是一一组组有有特特殊殊生生物物化化学学特特征征细细胞胞群群，能能摄摄取取生生物物胺胺类类前前体体（5-5-HTHT，儿儿茶茶酚酚胺胺，多多巴巴胺胺）并并脱脱羧羧，细细胞起源于神经嵴胞起源于神经嵴APUDAPUD瘤：瘤：APUDAPUD细胞异常增生细胞异常增生腺瘤，腺瘤，癌癌 多肽胺类产生过多多肽胺类产生过多APUDA

10、PUD细胞遍布：胃、肠、胰、垂体前叶、细胞遍布：胃、肠、胰、垂体前叶、甲状腺、肾上腺髓质、支气甲状腺、肾上腺髓质、支气 管、尿道、神经节管、尿道、神经节 一致儿童分泌性泻的一致儿童分泌性泻的APUDAPUD瘤瘤VIPVIP瘤瘤(VasoactiveVasoactive intestinal peptide intestinal peptide）1 1、胰性内分泌瘤胰性内分泌瘤 胰肿瘤胰肿瘤2 2、神经源性肿瘤：神母细胞瘤、神经源性肿瘤：神母细胞瘤 神经节神经节 细胞瘤细胞瘤 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤临床：水泻，除外感染病因的分泌性泻，临床：水泻，除外感染病因的分泌性泻，低钾酸中毒，肾前性氮质血症低

11、钾酸中毒，肾前性氮质血症,血血VIPVIP三、失氯性腹泻三、失氯性腹泻1 1、肠道对、肠道对ll的吸收和转运（图）的吸收和转运（图）2 2、失氯性腹泻机制和临床、失氯性腹泻机制和临床 l lHCOHCO3 3-交换缺陷交换缺陷第第1 1天即泻，水样便天即泻，水样便粪：粪：l-120l-120150mmol/l,Na150mmol/l,Na血：血：l l,Na,Na,HCO,HCO，硷中毒硷中毒禁食无效禁食无效四、炎性介质四、炎性介质 Ca+CAMPPGE2clcl-通道兴奋通道兴奋粪检粪检 1.1.粪粪RtRt 酸水解酸水解 特异双糖耐量试验特异双糖耐量试验2.2.糖不耐受的诊断糖不耐受的诊断

12、 大便大便 酸性酸性 糖定性糖定性 （PH 6 PH 70)Na+30mmol/l 100mmol/l(70)K+30 40K+30 40(K+Na)2 120mos/l 280mos/l(K+Na)2 120mos/l 280mos/lCL-95mmol/lCL-95mmol/l肠道通过时间测定肠道通过时间测定 口口-肛通过时间（碳片）肛通过时间（碳片）1 12 2A 3A 34A 4A 正常正常 3018 3018 （2323）32.8 32.8CNSD 16.51.7CNSD 16.51.7血生化测定血生化测定 免疫球蛋白免疫球蛋白：十二指肠液引流，绒：十二指肠液引流，绒毛活检（细菌培养

13、鞭毛虫检查）毛活检（细菌培养，鞭毛虫检查）蛋白电泳蛋白电泳:-球蛋白球蛋白11抗胰蛋白抗胰蛋白 酶缺陷酶缺陷 免疫球蛋白免疫球蛋白:ESRESR、CRPCRP乙结肠镜，乙结肠镜，GI GI，BEBE 低胆固醇低胆固醇:脂蛋白电泳脂蛋白电泳 胡萝卜素胡萝卜素:20:100 100ugug/dl/dl排除排除分泌性腹泻进一步检查分泌性腹泻进一步检查1 1、确定粪、确定粪Na+,Na+,ClCl-2 2、禁食禁食24244848hrhr仍泻仍泻:失氯性或失氯性或APUPAPUP瘤瘤3 3、排除小肠感染症群排除小肠感染症群 口服甲硝唑口服甲硝唑3 35 5天天 小肠引流液细菌培养小肠引流液细菌培养4

14、 4、尿儿茶酚胺定量、尿儿茶酚胺定量5 5、血有关肠道激素检查、血有关肠道激素检查 VIP VIP 胃泌素胃泌素 PGE PGE等等6 6、影像学肿瘤定位、影像学肿瘤定位治治 疗疗一、病因治疗一、病因治疗二、纠正肠绒毛萎缩二、纠正肠绒毛萎缩-营养不良间的恶营养不良间的恶 性循环静脉营养性循环静脉营养三、渗透性腹泻饮食三、渗透性腹泻饮食1 1、低渗，单糖，要素饮食，无乳糖和蔗、低渗，单糖，要素饮食，无乳糖和蔗 糖逐步过渡糖逐步过渡2 2、淀粉饮食、淀粉饮食 低渗低渗 5%5%米汤米汤+酪蛋白（钙蛋白）酪蛋白（钙蛋白）3 3、巧克力、巧克力 含蛋白含蛋白12.9%12.9%，脂，脂48.7%48.7%，糖，糖 30.3%30.3%4 4、果粥、香蕉、苹果、果粥、香蕉、苹果