上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见.ppt

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1、上尿路上尿路结石患者石患者围手手术期抗期抗菌菌药物物应用的用的专家意家意见感染性并发症是上尿路结石微创手术最常见的 并发症。同时，上尿路结石合并泌尿 系感染的表现千差万别，从无症状尿路感染至危及 生命的脓毒症。围手术期抗菌药物的合理应用可减少此类 手术感染性并发症的发生。结石合并感染甚至出现全身炎症反 应综合征（systemic,inflammatory response syndrome，SIRS)时外科干预时机的掌握不当，不积极引流或者激进地采用微创方式取石导致患者感染加重、脓毒性休克甚至死亡;具有感染高危因素或尿培养阳性者术前未进行相应的抗菌药物治疗，增加了术后出现感染性并发症的概率;对

2、简单的经尿道输尿管镜取石术盲目地术前、术后长时间应用抗菌药物，不仅增加医疗支出，还会增加细菌耐药性的产生。HALF分类方法高危组(high risk，H 组）无症状菌尿组（asymptomatic bac.teriuria,A组）低危组（low risk，L组）发热组(fever,F组）根据患者的病史、症状、体征、尿常规、尿培养结果、影像学显示 的结石负荷、肾积水情况等高危组（high risk，H组）：术前尿培养阴性，患者无发热症状，但存在术中、术后发生感染性并发 症的高危因素，包括：1.结石负荷大（2 cm)和/或中、重度肾积水2.近期曾有发热病史3.尿常规提示有感染存在、4.长期留置尿路

3、引流管、5.糖尿病患者、6.免疫力低下的患者本组患者围手术期抗菌药物应用方案:1、术前应用抗菌药物1周2、手术常规应用1代、2代头孢菌素或氟喹诺 酮类药物预防3、术后如无感染性并发症，原则上应用 不超过48 h。无症状菌尿组(asymptomatic bacteriuria，A 组）：术前尿培养阳性或术前尿常规显示亚硝酸盐阳性（代表尿中存在肠杆菌科细菌），但患者无感染 症状，也称为无症状尿路感染。在进行任何腔内手术和操作前，都必须进行无症状菌尿的筛查和治疗。本组患者围手术期抗菌药物应用方案:1、术前抗菌药物，应用1周以达 到减少细菌负荷、降低术后感染性并发症发生的 目的。抗菌药物选择依据是距手

4、术 最近一次的尿培养阳性结果，2、术后如无感染性并发 症，原则上应用不超过48 h。低危组（low risk，L组）：术前尿培养阴性，患者不具备出现感染性并发症高危因素，比如：无寒战和发热，结石直径2 cm，无梗阻或不完全 梗阻，无或轻度肾积水。另外，拟行输尿管软镜手术术前已预留 输尿管支架2周的情况，同时结石不复杂、术前尿培养阴性的患者，也归 入本组。本组患者围手术期抗菌药物应用方案:1、围手术期抗菌药物使用1代、2代头孢菌 素和氟喹诺酮类预防，2、术后如无感染性并发症则总 疗程24 h。发热组(feVer，F组）：泌尿系结石合并梗阻的 患者出现寒战、发热等尿路感染症状。轻症者需要应 用抗菌

5、药物治疗并且密切监视病情，一旦患者出现 SIRS应积极进行外科引流，包括逆行留置输尿管支 架管或行经皮肾穿刺引流，并留取标本送细菌培养和药敏试验，全身应用广谱抗菌药物，后期根据细菌培养及药敏试验结果调整，所有针对结石的治疗都要放在全身感染被控制之后再考虑进行。建议，按照有无脓毒性休克表现区分选择抗菌药物：如无脓毒性休克表现倾向于应用抗肠杆菌科抗菌药物先期治疗；如存在脓毒性休克表现应考虑革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌同时覆盖的药物。二期结石手术需要待感染症状及SIRS相关指标（体温、外周血白细胞、血小板、凝血功能、血降钙素原等）稳定后进行。二期手术围手术期抗菌药物选择依据是最近一次的尿液或血细菌学培

6、养阳性结果（如果尿培养和血培养结果不一致，以血培养结果为依据，除非血培养结果为常见皮肤污染菌）。术后如无感染性并发症，原则上应用不超过48 h。围手术期抗菌药物给药方案和药物的选择给药途径大部分为静脉输注，低危组可考虑口 服给药预防性用药应在手术前0.5 1.0 h或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位 暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭细菌的有效浓度。万古霉素或氟喹诺酮 类等由于需输注较长时间，应在手术前1 2 h开始给药。抗菌药物的有效浓度覆盖时间应包括整个手术过程。清洁-污染手术（L组）和污染手术（H、A 组和F组的二期手术）的预防用药时间亦为24 h，污染手术必要时延

7、长至48 h。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 h，耐药菌感染机会将增加。用药选择在没有细菌学结 果可以参考的情况下，抗菌药物的应用可以比较灵 活，国内推荐使用1代、2代头孢菌素和氟喹诺酮 类，国际上推荐的药物范围较广，包括氟喹诺酮 类,1代、2代头孢菌素，氨基糖苷类+甲硝唑或克林 霉素，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦等均可作为预防用药的选择。其它措施术中遇到异常情况时的正确判 断、合适的器械和耗材选择、手术技巧、肾盂压力的 控制；术后感染中毒性休克的早期预警；出 现尿脓毒症后与重症监护医生的通力合作。减少上尿路结石手术感染性并发症的发生率降 低发生尿源性脓毒症后患者死亡率