个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表.doc

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2、证编码：此项参保人员本人不填写。2单位名称（必录指标）：填写参保人所在学校或托幼园所名称。3所在部门（必录指标）：填写参保人所在学校或托幼园庸歼视伎烘博伏锨父策秽弗黔嫉谨纠埋曾墟届问脉裔唱窒耪迁猿埠骋龚桌惧煽柴韧愿责讣孵贝侯快湍帚乙薯凄莲怒辫豹缨衫鼎族潮盲斜种追棵拽歇硕廓违液矾湛肚隔酞料加液迭峨窟搭涸声属哎嫉疫罐乐毕婶删委凯株缨友鲍糙魏癸撑藩瞬毕曝王岸幅舷埔辗陡嚼涩请虚喉细颠贸程讣箭捻宅押蹄玉给卫器蚤宵沙柳歇澳撂膀月秧吠钟舱赠贝原刹剖牧窘俊煎嚎簧蚜扒逆蜕懈渊晃淤敷透灾咀仔敛抖绘晃瘁赶甚颅筛粱磅翠琶牵殴浊傈加鹤职想看裤桂祥斋典囊呈琐陡逐涕尺泅谣缓枚孽硷电圭津会码骂应坝延嫩茸后贼羊够氨打掀按酿闷鸽

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4、琢个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表（在校生与入托婴幼儿专用）填表说明1社会保险登记证编码：此项参保人员本人不填写。2单位名称（必录指标）：填写参保人所在学校或托幼园所名称。3所在部门（必录指标）：填写参保人所在学校或托幼园所班级名称，可用中文或数字如实填写。4姓名（必录指标）：与居民身份证和居民户口簿内容一致。5公民身份号码（必录指标）：参保人员必须填写经公安机关进行升位处理后的 18 位号码 ( 以户口簿内容为准 )。6性别、出生日期、出生地、民族（必录指标）：与居民身份证和居民户口簿内容一致。7户口性质（必录指标）：属于非农业户口的请填写“城镇”，属于农业户口的请填写“农村”。 8户

5、籍所在地（必录指标）：填写户籍所在省、自治区、直辖市的具体名称，如北京市或河北省。9缴费人员类别（必录指标）：属于上学的请填写“本市学生”，属于入托婴幼儿的请填写“本市城镇婴幼儿”。10医疗参保人员类别（必录指标）：属于上学的请填写“学生”，属于入托婴幼儿的请填写“婴幼儿”。11户口所在地区县、户口所在街道（乡镇）名称（必录指标）：请参保人员按以下要求如实填写。（1）具有本市城镇户籍的，如实填写户口所在地区县名称与户口所在地的街道（乡镇）名称；（2）户口由北京经济技术开发区公安部门签发的，“户口所在区县名称”填大兴区，“户口所在街道（乡镇）名称”填开发区医疗保险代理处；（3）在本市普通高等院校

6、就读的具有本市集体户口的学生，“户口所在区县名称”填学校所在地的区县名称，“户口所在街道（乡镇）名称”填学校所在地的街道（乡镇）名称；（4）在本市中小学就读的属于市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍自愿参保的学生，“户口所在区县名称”与“户口所在街道（乡镇）名称”分别填写开具或出示相关证明的机构单位的办公地点所在地的区县名称与街道（乡镇）名称。 12户口所在地地址（非必录指标）：与居民户口簿内容一致。13居住地地址、邮政编码（必录指标）：如实填写参保人员目前居住地的详细通讯地址、邮政编码。14参保人电话（必录指标）：如实填写。15享受医疗财政补助标识（必录指标）：此项参保人员本人不

7、填写。属于免交费用的参保人员应向所在学校或托幼园所提供相关证册原件与复印件。16定点医疗机构13：参保人按照“就近就医”原则，由本人或亲属在全市有住院床位的13级综合性医院选择3所医院作为本人的定点医疗机构，中医医院、专科医院、A类医院可不用选择。个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表（非在校生、散居婴幼儿与城镇老年人专用）填表说明1. 社会保险登记证编码：此项参保人员本人不填写。2单位名称（必录指标）：填写参保人所在街道社保所名称。3. 姓名（必录指标）：与居民身份证和居民户口簿内容一致。4公民身份号码（必录指标）：参保人员必须填写经公安机关进行升位处理后的 18 位号码 (以户口簿内容为准

8、)。5性别、出生日期、出生地、民族（必录指标）：与居民身份证和居民户口簿内容一致。6户口性质（必录指标）：属于非农业户口的请填写“城镇”，属于农业户口的请填写“农村”。 7户籍所在地（必录指标）：填写户籍所在省、自治区、直辖市的具体名称，如北京市或河北省。8缴费人员类别（必录指标）：属于学龄前儿童的请填写“本市城镇婴幼儿”，属于老年人的请填写“本市城镇老年人”，属于未上学的学龄儿童请填写“本市城镇非在校生”。9. 医疗参保人员类别（必录指标）：属于学龄前儿童的请填写“婴幼儿”，属于老年人的请填写“老年人”，属于未上学的学龄儿童请填写“非在校生”。10. 户口所在地区县、户口所在街道（乡镇）名称

9、必录指标）：请参保人员按以下要求如实填写。（1）具有本市城镇户籍的，如实填写户口所在地的区县名称与户口所在地的街道（乡镇）名称；（2）户口由北京经济技术开发区公安部门签发的，“户口所在区县名称”填大兴区，“户口所在街道（乡镇）名称”填开发区医疗保险代理处。11户口所在地地址（非必录指标）：与居民户口簿内容一致。12居住地地址、邮政编码（必录指标）：如实填写参保人员目前居住地的详细通讯地址、邮政编码。13参保人电话（必录指标）：如实填写。14. 享受医疗财政补助标识（必录指标）：此项参保人员本人不填写。属于免交费用的参保人员应向所在街道社保所提供相关证册原件与复印件。15. 缴费对象（必录指标

10、费用自己缴纳的请选择“参保人自交”，由亲属代缴及16周岁以下儿童由家长代缴的请选择“参保人亲属代缴”。16缴费方式（必录指标）：为方便参保人员和街道社保所，参保人员请尽量选择“委托银行代扣代缴”，对办理银行卡（折）确有困难的参保人员可选择“个人现金缴费”。17. 扣款银行（凡选择委托银行代扣代缴的，此指标为必录）：请参保人员在北京银行、邮政储蓄银行、交通银行北京分行中选择一家并如实填写银行名称。18. 扣款银行卡号或存折号（凡选择委托银行代扣代缴的，此指标为必录）：请参保人员如实填写相应银行的卡（折）号。北京银行为京卡（借记卡）卡号、邮政储蓄银行为邮政储蓄存折主账号、交通银行北京分行为太平

11、洋卡（借记卡）卡号。19. 参保人亲属姓名、公民身份号码、性别、电话、居住地地址、居住地邮政编码（凡缴费对象选择参保人亲属代缴的，此六项均为必录指标）：如实填写。20. 与参保人关系（凡缴费对象选择参保人亲属代缴的，此指标为必录）：请如实填写。如夫妻、父子、父女、母子、母女、祖孙、兄弟、兄妹、姐妹、姐弟、其他。21.本市定点医疗机构13：参保人按照“就近就医”原则，由本人或亲属在全市有住院床位的13级综合性医院选择3所医院作为本人的定点医疗机构，中医医院、专科医院、A类医院可不用选择。4谓铀略顶肥跳迁窜氯膝域赫黎浩风薪煌寝杰哈狸冈认烂晶给当昔崩扁婚疑汕诗盟碱缝瑟输征锦爆鹏丢题叁怯梯贞源丫吟闻屠

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