信阳工伤职业病职工劳动能力鉴定申请表.doc

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1、信阳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定申请表姓 名性别工伤认定决定书文号被工伤认定部位：一寸近期免冠鉴彩色照片定人证件类型居民身份证其他信息身份证号码栏联系电话手机：固话：联系地址：邮政编码用用人单位名称：人单用人单位联系人：联系电话：位联系地址：信邮政编码息栏申请鉴定类型选择（请在内打选择）：1. 初次鉴定（劳动功能障碍程度） ；2. 复查鉴定（劳动功能障碍程度） ；3. 因果关系；4. 旧伤复发；5.护理依赖程度；6. 停工留薪期延长； 7. 医疗依赖鉴定；8. 延长医疗期鉴定； 9. 配置辅助器具确认，申请配置项目；申10. 其他。报申请主体（请在内打选择）事项1. 用人单位；2.职工或者

2、其近亲属；3. 社会保险经办机构。确认栏申请人签名：申请单位意见（盖章）：年月日年月日鉴定专家诊断情况：主检医师签名：年月日专家组意见：专家组成员签名：年月日劳动能力鉴定委员会审批意见：根据中华人民共和国劳动能力鉴定 - 职工工伤与职业病致残等级（ GB/T16180-2014）标准，经鉴定，其伤残等级为级；复查鉴定：护理依赖程度：；停工留薪期延长：；旧伤复发：； 医疗依赖：； 延长医疗期：；因果关系：；需配备辅助器具； 其他：。如对本次鉴定不服， 可以自收到本次鉴定结论之日起十五日内向河南省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。（印章）年月日说明： 1、申请时，须同时提交以下资料：工伤认定书或职业病诊断证明书复印件；加盖就诊医院病历专用章的完整住院病历及影像资料；身份证复印件。2 、申请复查鉴定的，需提供初次鉴定结论复印件；3 、请用黑色碳素笔填写，字迹清楚，涂改无效；4 、此表一式两份，人力资源和社会保障行政部门留存。