掸自错误解列除氧器水位计造成给水中断停机.docx
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1、弹自错误会列除氧器水位计造成给水中断停机工作票执行有问题引发机组非停一、设备/系统运行方式#1、2机组正常运行,#1、2高厂变分别带#1、2机厂用电,#2机组负荷270MW, 2B、2C给水泵运行,2A给水泵备用,其它主要辅机均正常运行方式。除氧器水位计状况概述:两台机组除氧器的水位计各有三套,一套为远传水 位计,为水位平衡容器工作原理,带有除氧器低水位爱护跳给水泵和闭锁备用泵 启动功能,位于除氧器炉侧扩建端方向(即除氧器南边西侧);一套为磁翻板水 位计,带有远传和低水位报警功能,但没有联锁跳给水泵功能,位于除氧器机侧 方向(即除氧器北侧);一套为电接点水位计,未投用,位于除氧器炉侧固定端 方
2、向(即除氧器南边东侧)。两台机组除氧器的三套水位计布置位置相同,其中 远传水位计和电接点水位计并排布置,相距约有0.4米。二、事务经过2006年月29日上午,姚电汽机专业人员李伟光去运行办理“ #2机除氧 器电接点水位计上截门门后法兰换垫”工作票,办票过程中,李伟光询问#2机 值班人员王利兵:“这个缺陷用不用退热工爱护? ”。当值值长卫东、机长王金 望先后向热工人员郑帅、肖付虎询问,热工人员汇报说:除氧器电接点水位计无 爱护。值长卫东随即支配办理工作票的签发程序。汽机运行值班员王利兵向李伟 光说:这个位置太高,不好做措施,我们运行人员做不了安措。李伟光也没说什 么就离开了。10时45分运行人员
3、王金望办理了工作票许可手续(此时安措尚未 执行和经过工作负责人和工作许可人共同确认)。2006年月29日13: 40,工作负责人张志刚带领工作组成员打算起先工 作,到工作位置(依据工作票应当为#2机除氧器电接点水位计,在东侧)后发 觉须要处理的缺陷位置(检修人员实际须要处理的为#2机除氧器远传水位计上 截门后法兰漏汽,在西侧)安措没做,张志刚比照#1机标牌位置(当时实际#1 机除氧器远传水位计和电接点水位计的阀门标牌相互颠倒)认为#2机西侧水位 计为除氧器电接点水位计(实际为带爱护功能的远传水位计)。13:50,张志刚 到集控室向运行人员借了一把扳钩,到#2机除氧器将西侧水位计平衡容器上、 下
4、截门关闭,打开底部排污门,此时#2机负荷突升至298MW, 13:52:14, 2B、2C 给水泵全跳,无声音报警,2A备用给水泵禁止启动,检查发觉除氧器水位显示 负值,汽包水位T60mm,马上倒厂用电至#1高备变带,13:54:18,手动打闸、炉 灭火,紧急停机。17:16, #2机组复原并网胜利,18:00, #2机厂用电倒为#2高厂变带。三、缘由分析1 .姚孟检修人员对系统不熟,平安意识不强,擅自扩大工作范围,未与运 行人员联系便关闭工作票内容之外的#2机除氧器远传水位计上下截门,打开底 部排污门,导致#2机除氧器水位压力变送器失压,DCS上#2机除氧器水位突然 急剧下降,2B、2C给水
5、泵“除氧器水位低值”跳闸,闭锁备用泵联启,给水 中断,#2机组被迫紧急停运,是本次非停的干脆缘由;2 .运行人员未作安措干脆许可开工,以安措不简单操作为由将安措交于检 修人员执行,且监督不力,对姚检扩大工作范围没发觉,使工作处于失控状态, 是本次非停的次要缘由;3 . #2机除氧器远传水位计平衡容器上下截门无设备标记牌,给操作带来困 难,是本次非停的间接缘由之一;4 .设备部汽机专业人员、姚孟维护队伍平安人员对现场工作缺乏必要的监 护,对现场工作未作危急点分析,是本次非停的管理缘由;5 .发电部对现场工作票履行过程管理不严,出现管理漏洞,使工作票流于 形式,也是本次非停的管理缘由。四、事务暴露
6、的问题1.检修人员对现场设备不熟识,不能区分两种工作原理、作用、外形有明 显差异的水位计,仅靠比对#1机的设备标牌确定#2机的设备,专业技术学问不 足,暴露了姚孟电力检修公司维护人员技术培训和人员配置存在严峻问题;2、现场检修人员平安意识淡薄,在运行人员未做平安措施的状况下,不请 示汇报,不主动协调或主动为运行人员创建条件,而是擅自操作,且操作时不与 运行人员联系,严峻违反安规中的工作票有关规定,反映了维护人员对于工 作票规定的无知和漠视,在裕东公司一再加强两票三制执行力度的状况下,没有 仔细吸取“10.27”事故教训,暴露了姚孟电力检修公司在人员平安教化上尤其 是在两票三制的管理上存在较大的
7、漏洞;3、在工作票的工作内容特别明确的状况下,对两个水位计的工作范围界定 不清,擅自扩大工作范围,错误关闭工作票内容之外的#2机除氧器平衡容器上 下截门,暴露了维护人员对设备底数不清晰,对现场设备的技术认知实力亟待提 高;4 .运行人员在检修工作许可开工时对工作票许可流程执行不严,未做安措 便履行许可手续,未与工作负责人一起到现场进行检查安措执行状况,属于严峻 不负责任的行为,暴露了运行人员的责随意识和平安意识匮乏;5 .工作票履行过程中虽然做了事故预想,预想到联锁爱护问题,但是工作 不严谨、不细致、不周到,对检修工作失去监督和限制,事故预想未起到应有的 作用,暴露了运行人员责任心不到位,缺乏
8、严谨的工作看法;6 .运行人员以安措不简单操作为由将安措交于检修人员执行,严峻违反安 规中的工作票的有关规定,检修人员未加拒绝便执行,暴露了双方对各自的职 责相识不清,造成了工作上的混乱,暴露了检修维护和运行人员对安规的执 行力度和仔细程度不够;7 .现场个别设备存在缺少标记牌或标记牌挂错现象,给操作带来了平安隐 患;8 .运行人员填写缺陷不精确,设备部确认时未提出异议,缺陷管理不够肃 穆仔细;9 .设备部、姚孟维护队伍对现场工作缺乏必要的平安监护和技术指导;10 .发电部对现场工作票的履行过程管理不严,运行人员办理工作票出现多 处违章,严峻威逼机组平安运行;11 .给水泵跳闸没有事故语音报警
9、存在平安隐患;12 .除氧器水位爱护信号源单一,易误动,存在平安隐患。五、防范及整改措施:1 .姚孟检修公司、设备部对所辖人员加强技术培训和平安教化,提高技术 水平,切实吸取“10.27”事故教训,提高人员平安意识,认清并严格履行自身 职责,严格执行安规和“两票三制”;2 .发电部对运行人员加强安规学习教化,加强技术培训,提高人员责任心 和平安意识,认清并严格履行自己的职责,严格执行安规和“两票三制”, 严格履行工作票许可制度;3 .运行人员、检修人员在工作中要有针对性地做好事故预想工作,并付诸 实践,避开形式化;4 .发电部应马上对现场设备标记牌进行检查完善,给现场操作供应一个明 白清晰的
10、环境;5 .发电部、设备部加强缺陷管理,运行、检修双方对缺陷的提出和确认要 肃穆对待,描述精确,设备名称统一依据系统图名称填写,避开误会;6 、在工作票、操作票增加“危急点”附页,运行、检修人员仔细填写并严 格执行;7 .运行人员与检修人员应加强工作沟通与协调,交待工作中存在的危急点 和危急源,督促其严格执行安规和“两票三制”;8 .设备部、姚孟检修公司对现场工作加强监督,把好工作票签发、许可关 口,做好危急点预控和预想,对可能引起重大后果的工作加强现场监督;9 .发电部对现场工作票的履行过程加强管理和监督,严格依据安规和 有关规章规定执行,杜绝推诿扯皮和不负责任现象,刚好发觉漏洞并刚好处理;
11、10 .给水泵跳闸没有事故语音报警,建议增加;建议在小修期间增加除氧器水位爱护信号测量源,使爱护动作更加牢靠。六、事务责任分析和对责任者的处理看法依据我公司裕电2006 19号商丘裕东发电有限责任公司平安生产生产工 作奖惩实施细则(修订稿)规定,现对此次事务有关责任人员和部门惩罚如下:1、工作负责人张志刚对所担当工作系统不熟,平安意识不足,擅自扩大工 作范围,未与运行人员联系便关闭工作票内容之外的#2机除氧器平衡容器上下 截门,打开底部排污门,对本次停机负干脆责任,对张志刚通报指责,惩罚1000 元;对工作班成员李伟光通报指责,惩罚800元;2、姚孟检修公司对所辖人员技术培训不到位,平安教化不
12、够,不能满意现 场工作须要,对本次非停负管理责任,对姚孟检修公司裕东项目部惩罚5000元, 对项目汽机专业负责人沈华斌惩罚500元,对项目平安专工常占森惩罚300元, 对项目总工赵长征惩罚300元,对项目副经理王晓方惩罚400元,对项目经理 杨诗旺惩罚500元;3、发电部工作许可人王金望未执行平安措施便履行工作许可手续,未会同 工作负责人到现场检查安措,违反安规有关规定,对本次非停负次要责任, 对王金望惩罚500元;运行限制员王利兵以安措不好做为由将安措交给检修人 员执行,没有仔细履行自身职责,对王利兵惩罚500元;值长卫东作为本值第 一平安责任人,未能刚好制止工作票履行过程中运行人员的违章现
13、象,负有管 理责任,对卫东惩罚500元;4、发电部在两票的执行过程中,暴露了责任心不强、监督管理不到位、人 员推诿扯皮的现象,且在缺陷管理、设备标记等方面存在薄弱环节和漏洞,惩 罚发电部2000元;5、发电部主任李社平、副主任方志清对现场工作票的履行过程管理、监督 不严,致使工作票履行过程中存在诸多违章现象,负有运行管理责任,对李社 平、方志清分别惩罚300元、200元;6、设备部对现场缺陷管理、工作票履行过程管理、姚孟检修公司的技术管 理、平安管理等方面存在漏洞,不能满意现场工作的须要,惩罚设备部3000元;7、设备部汽机专业人员对现场消缺工作缺乏必要的平安监督,工作票填写 内容不精确,对工
14、作票履行过程中存在问题不能刚好发觉和制止,对此次事务 负有主要管理责任,惩罚工作票签发人赵东明200元,惩罚设备部汽机专工胡 红卫300元;8、设备部主任刘峰、副主任邓建正对现场工作票的履行过程管理不严,缺 陷管理存在漏洞,对此次事务负有检修管理责任,对刘峰、邓建正分别惩罚300 元、200 TUo电业平安工作规程学习其次章热力机械工作票制度第70条 在生产现场进行检修或安装工作时,为了能保证有平安的工作条 件和设备的平安运行,防止发生事故,发电厂各分场以及有关的施工基建单位必 需严格执行工作票制度。工作票制度的内容和工作票的形式,可参考附录I各项 制订。第71条 下列工作人员应负工作的平安责
15、任:(1)工作票签发人;(2)工作负责人;(3)工作许可人。注:整台机组的检修工作,除各个班组应有工作负责人外,有关分场应另 指定一个工作领导人领导全部检修工作,并对工作的平安负责。第72条 工作票必需由分场主任或副主任签发,或由分场主任提出经企业 领导批准的人员签发,其他人员签发的工作票无效。第73条 运行班长必需在得到值长许可并做好平安措施之后,才可允许检 修人员进行工作。第74条 工作票签发人应对下列事项负责:(1)工作是否必要和可能;(2)工作票上所填写的平安措施是否正确和完善;(3)常常到现场检查工作是否平安地进行。第75条 工作负责人应对下列事项负责:(1)正确地和平安地组织工作;
16、2)对工作人员赐予必要指导;(3)随时检查工作人员在工作过程中是否遵守平安工作规程和平安措施。第76条 工作许可人(值长、运行班长或指定的值班人员)应对下列事项负 责:(1)检修设备与运行设备确已隔断;(2)平安措施确已完善和正确地执行;(3)对工作负责人正确说明哪些设备有压力、高温柔有爆炸危急等。第77条 检修工作起先以前,工作许可人和工作负责人应共同到现场检查 平安措施确已正确地执行,然后在工作票上签字,才允许起先工作。第78条 须要依据工作票施工的具体工作项目,由发电厂自行规定。各发 电厂可依据具体条件制订出须要执行工作票制度的工作项目一览表,并应经企 业总工程师批准。下列工作项目一般
17、应执行工作票制度:(1)锅炉本体、过热器、省煤器和空气预热器的清扫和检修;(2)烟道的清扫和检修;(3)炉墙和燃烧室的检修;(4)送风机、吸风机和排粉机的检修;(5)主要汽、水、油(包括燃油)、瓦斯管道和阀门的检修;(6)磨煤机、煤粉管道、粗粉分别器、旋风分别器、给粉机的检修;(7)除灰装置和除尘器的检修;(8)螺旋运煤机、运煤皮带、斗链运煤机、轮斗机、翻车机、桥型运煤机和 升降机等运煤机械的检修;(9)在煤斗、煤粉仓、各种水箱、井沟道内的检修工作;(10)汽轮机、水轮机、凝聚水泵、循环水泵、给水泵、热交换器的检修, 凝汽器的清洗和检修;(H)在容器内、槽箱内和在瓦斯管道上的焊接工作。一台机组
18、或一个管路系统的检修工作,也可以签发一张总的工作票,在全 部工作期间有效。第79条 工作结束前如遇下列状况,应重新签发工作票,并重新进行许可 工作的审查程序:(1)部分检修的设备将加入运行时;(2)值班人员发觉检修人员严峻违反平安工作规程或工作票内所填写的平 安措施,制止检修人员工作并将工作票收回时;(3)必需变更检修与运行设备的隔断方式或变更工作条件时。第80条 工作票应用钢笔或圆珠笔填写一式两份,经工作票签发人审核签 字后,由工作负责人一并交给工作许可人办理许可手续。第81条 工作票不准随意涂改。涂改后上面应由签发人(或工作许可人)签 名或 盖章,否则此工作票应无效。第82条 许可进行工作
19、前,应将一张工作票发给工作负责人,另一张保存 在工作许可人处。第83条 许可进行工作的事项(包括工作票号码、工作任务、许可工作时 间及 完工时间)必需记在运行班长(或值长)的操作记录簿内。第84条 全部工作结束后,工作人员退出工作地点,工作负责人和运行班 长(或 值长)应在工作票上签字注销。注销的工作票应送交所属单位的领导。工作票注销后应保存3个月。第85条 工作如不能按支配期限完成,必需由工作负责人办理工作延期手 续。第86条 在发生故障的状况下,以及夜间必需临时检修工作时,经值长许 可后,可以没有工作票即进行抢修,但须由运行班长(或值长)将实行的平安措 施和没有工作票而必需进行工作的缘由记
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- 错误 水位计 造成 给水 中断 停机
