科室质量与安全管理小组工作制度及管理办法.docx

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1、科室质量与安全管理小组工作制度及管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为科室）的质量管理水平和管理力度，经医院研究决定，制定科室质量与安全管理小组工作制度及管理办法。一、组织体系科室质量与安全管理小组是医院质量与安全管理体系中的重要组成之一，是医院质量与安全管理的具体执行者和责任人。全院各临床、医技科室和护理单元均应成立科室质量与安全管理小组。二、成员组成各科室根据科室实际情况成立科室质量与安全管理小组，同时科室

2、可下设二级专项质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室主任、护士长为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、二级专项质量与安全管理小组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员。科室二级专项质量与安全管理小组内容可包括：（一）临床科室：核心制度执行管理组、病案质量管理组、临床路径/单病种管理组、医疗技术授权管理组、三基三严管理组、医疗安全（不良）事件管理组、医院感染管理组、合理用药（检查）管理组等；（二）医技科室：核心制度执行管理组、医疗技术授权管理组、三基三严”管理组、医疗安全（不良）事件管

3、理组、医院感染管理组等；（三）护理单元：住院病人护理组、病区（科室）管理组、护理文件、消毒隔离管理组、急救管理组、教学管理组等。三、工作制度及职责（一）科室质量与安全管理小组是科室质量与安全管理的责任人，在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点,制定本科室质量与安全管理小组年度工作计划和年终总结，制定、完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。（三）收集、整理、监测和分析科室质量与安全管理相关指标与数据,并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与

4、工具进行科室的质量管理。（四）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障患者安全。（六）每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，分析探讨科室医疗质量与安全状况、存在问题及改进措施，实现科室质量的持续改进，并做好

5、活动记录。（七）科室质量与安全管理小组活动情况定期上报相关职能部门。四、活动内容及要求（一）活动时限：科室质量与安全管理小组对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。（二）活动形式：运用PDCA的方法持续改进质量管理工作，采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等多种方式开展活动。（三）主要内容：1、质量与安全指标监测（日常基础数据、医疗质量与效率评价指标、重点监测指标、专科质控指标等）；2、核心制度执行情况（医疗、护理核心制度）；3、患者安全目标管理；4、病案质量管理；5、合理用药、合理用血、合理检查；6、临床路径及单病种管理；7、医院感染管理；8、重点病人、关键环

6、节的管理，如急危重患者的管理、围手术期患者管理、住院超过30天患者的管理、危急值管理等;9、医疗安全（不良）事件管理，含非计划再次手术、医疗纠纷管理;10、人员资质准入/技术授权管理。（四）记录要求：各临床医技科室的质量与安全管理小组活动，必须严格按照三级综合医院评审标准（2012年版）中有关本科室的各项评价标准要求,认真组织开展实施。定期收集质量与安全监测指标相关数据，建立科室质量与安全管理数据库，定期分析本科室质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗质量水平与医疗服务能力。记录科室自查或职能部门检查的反馈、整改情况：按科室质量与安全年度计划进行自查发现的问题；科室本月实际工作中发现的重点

7、问题；职能部门在对本科室检查中发现反馈的问题；对科室上月存在问题进行改进后效果评价。五、建立质量与安全管理质控员机制（一）质控员产生：由科室主任、护士长各指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师（技师）和护师担任本科室质量与安全管理联络员，并报相关职能部门备案。（二）质控员的培训：各科室主任、护士长负责对科室联络员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训，各相关职能部门每年度组织1-2次全院科室质量与安全管理质控员业务能力培训，培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、日常活动的记录等方面。（三）质控员的职责：1、在科室主

8、任、护士长的领导下开展工作。2、协助科室主任和护士长，做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。3、协助科室做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。4、协助科室做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备、配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。5、参与医院职能部门的相关医疗质量与安全检查工作，及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议进行反馈。六、奖惩办法（一）科室质量与安全管理小组活动情况是科室主任、护士长任期考核的重要依据。（二）对于科室管理规范，各项质量与安全管理指标完成情况良好,综合质量目标管理考核成绩突出，职能部门检查成绩突出，年度内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的，每年择优对相应的考核单元或个人予以相应奖励。（三）对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差，综合质量目标管理考核成绩排名靠后，职能部门检查成绩较差，年度内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的，科室质控小组活动开展和报送不及时，甚至弄虚作假的临床、医技科室和护理单元，取消相应的考核单元或个人年度评优评先资格。