临床研究部公众号招募广告发布申请表.docx

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临床研究部公众号招募广告发布申请表【注意事项】1 .请将签字的申请表递交至机构，同时提供以下附件：1）招募广告的本院伦理批件复印件2）本院伦理批准的该版本招募广告2 .请将填写好的本申请表word版本及以上附件电子版发送到邮箱。试验全称项目方案号本院伦理批件号科室/专业主要研究者（PI）申办单位院内联系人/电话（本院的联系人,可以为Sitbl）发布信息内容发布起止时间20XX年XX月XX日-20XX年XX月XX日（填写填表H期-招募预计结束日期）拟发布平台临床研究部公众号发布招募广告版本号发布招募广告版本日期招募联系人经过PI授权的CRC（已按CRC管理办法备案）联系电话（必须是招募联系人本人电话,只可留一个联系电话）声明本招募广告发布内容与四川省肿瘤医院医学伦理委员会批准一致。招募广告发放及信息处理过程中，将严格按照相关规定保护志愿者个人信息和隐私。如有违反将自行承担一切责任。PI签名/日期：招募联系人签名/日期：CRA签名/日期：审核批准机构质控员审核本招募广告发布内容是否与四川省肿瘤医院伦理委员会批准一致且发布途径涵盖网络发布口是口否（请描述：）审核人：日期：机构办公室主任批准批准人：日期：