早产儿阑尾炎10例临床病例分析.docx

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1、早产儿阑尾炎10例临床病例分析目的探讨早产儿阑尾炎的临床特点及诊断治疗方法。方法选取2011年1月至2016年1月本院收治的早产儿阑尾炎患儿资料，对其临床特点、治疗及转归进行回顾性分析。结果共纳入早产儿阑尾炎患儿10例，均经手术及术后病理证实。临床表现为腹胀9例、反应差8例、发热4例、呕吐3例、纳差或拒乳3例、血便2例、频繁呼吸暂停1例、胎粪排出延迟1例。入院查体腹部膨隆9例、压痛阳性6例、扪及右侧下腹部包块4例、腹壁发红2例、肠鸣音减弱10例。外周血白细胞及中性粒细胞绝对值升高5例，C反应蛋白升高6例；腹部超声检查阳性8例(8/9),多见右下腹肠壁增厚、包裹性积液或肿物；腹部X线检查显示液平

2、面及膈下游离气体2例(2/10)。术前诊断新生儿阑尾炎伴穿孔4例，新生儿坏死性小肠结肠炎合并新生儿阑尾炎2例,新生儿坏死性小肠结肠炎2例,消化道穿孔1例，新生儿阑尾炎1例。10例均行手术治疗，病理结果显示单纯性阑尾炎4例，化脓性阑尾炎6例，其中化脓性阑尾炎合并穿孔及阑尾周围炎3例，化脓性阑尾炎合并穿孔1例。术前诊断阑尾炎7例，准确率7/10。9例痊愈，1例死亡。随访6个月，1例并发切口感染，1例于术后3个月行闭疹手术，其余未见异常。结论早产儿阑尾炎症状不典型，需详细查体,结合腹部彩超、血常规、腹部X线检查等进行全面评估，应及时手术治疗。新生儿阑尾炎临床少见，但其病情变化快、进展迅速，病死率达2

3、0%28娘以。早产儿阑尾炎更为少见，临床表现不典型，易与早产儿其他常见并发症相混淆，易被误诊为新生儿感染、新生儿坏死性小肠结肠炎、先天性巨结肠、消化道穿孔等疾病，导致严重后果。早产儿阑尾炎病死率高于其他特殊类型阑尾炎，有文献报道病死率近100%，若早期发现、早期诊断、及时行剖腹探查术可取得良好治疗效果，明显降低病死率。本文选择我院2011年1月至2016年1月收治的明确诊断的早产儿阑尾炎病例资料进行回顾性分析。对象和方法一、研究对象回顾性选择2011年1月至2016年1月本院新生儿科收治的经手术及病理证实为阑尾炎的早产儿为研究对象。二、方法1 .资料收集：收集患儿病例资料，包括性别、胎龄、出生

4、体重、喂养方式、发病日龄、主要临床表现、相关检查结果、治疗方式及预后。2 .检查方法:血常规、C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)、血培养及腹部超声检查，病情进展或腹膜刺激征阳性患儿行腹部X线片或腹部CT检查。腹部超声检查阑尾炎直接征象显示为阑尾炎改变，表现为阑尾肿胀粗大，长轴似蚯蚓状或手指状，末端钝圆，肠壁增厚，层次不清晰，厚薄不一，浆膜回声稍强，表面高低不一，内部呈不均质的低回声，腔内为强回声，横切面呈强弱相间的环形回声，或靶环样；间接征象为右下腹肿物或积液、右下腹肠腔增厚、组织结构紊乱、气体多层反射、腹腔积液等。3 .治疗方法：早产儿如出现以下手术指征即行剖腹探查，持续

5、性右下腹痛(腹部体检时出现痛苦表情或不安、拒按或停止吸乳、出现啼哭等)和右下腹固定压痛，或经内科保守治疗患儿病情进行性发展，如体温上升,压痛范围扩大，血常规白细胞计数或CRP水平呈上升趋势，经超声动态观察发现腹腔气体多层反射或腹部X线片检查显示膈下游离气体、液气腹，提示有穿孔危险。腹部超声提示化脓性、坏疽性、梗阻性阑尾炎在3d以内者，宜尽早手术治疗。通过腹部超声确诊阑尾炎的患儿行阑尾切除术，必要时腹腔引流。根据患儿一般情况、腹腔内感染情况等给予禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持等治疗。4 .随访：术后随访6个月，随访内容包括有无切口感染、腹腔残余脓肿及黏连性肠梗阻等并发症。结果一、一般资料共纳入

6、早产儿阑尾炎患儿10例，均经手术及病理证实。其中男7例，女3例；胎龄2735周；出生体重1OOo2940g；入院体重10003500g；纯母乳喂养6例，早产儿配方奶喂养4例，奶量135ml,3h1次。入院日龄028d,平均(9.17.l)d,起病日龄128d,平均9.5do手术日龄7-30d,平均起病至手术时间13.5do住院天数766d,平均住院日26.1d0术前诊断新生儿阑尾炎伴穿孔4例，其中包括怀疑先天性巨结肠1例；新生儿坏死性小肠结肠炎合并新生儿阑尾炎2例；新生儿坏死性小肠结肠炎2例;消化道穿孔1例；新生儿阑尾炎1例。二、临床表现患儿入院时临床表现为腹胀9例、反应差8例、发热(体温37

7、3385C)4例、呕吐(白色或黄白色未消化奶)3例、纳差或拒乳3例、血便2例、频繁呼吸暂停1例、胎粪排出延迟1例；查体腹部膨隆9例、压痛阳性6例、扪及右侧下腹部包块4例、腹壁发红2例、肠鸣音减弱10例。三、实验室及影像学检查外周血白细胞升高5例，(11.0-22.0)109L,分类以中性粒细胞为主;CRP升高6例，(11.8-189)mgLo9例血培养均为阴性。9例行腹部彩超检查，右下腹肠壁增厚、肠气增多4例，右下腹低回声包块、包裹性积液或腹腔积液4例，门静脉积气、肠壁增厚1例。7例行腹部立位X线片，肠管充气欠佳、肠管扩张4例，部分肠管扩张、可见液平面1例，膈下游离气体2例。2例行腹部CT扫

8、描，右肾前方1.8cml.1CnI低密度影、阑尾观察不清1例，腹腔内肠管略扩张积气、右下腹肠间隙欠清、右侧肠管充气欠佳1例。7例行腹腔内液体细菌学检查，肺炎克雷伯菌4例，其中肺炎克雷伯菌合并产酸克雷伯杆菌、屎肠球菌、大肠埃希菌各1例，单独培养出屎肠球菌、大肠埃希菌各1例，1例无细菌生长。术后病理检查10例，单纯性阑尾炎4例，化脓性阑尾炎6例；其中化脓性阑尾炎合并穿孔及阑尾周围炎3例，化脓性阑尾炎合并穿孔1例，穿孔率为4/10,穿孔患儿均合并腹膜炎。1例怀疑先天性巨结肠患儿送检乙状结肠，结果示乙状结肠肠壁间神经丛内未见明确神经节细胞。四、治疗与转归手术治疗10例，对术前诊断不明者行剖腹探查术，术

9、前明确诊断或术中明确诊断后分别行阑尾切除术或腹腔引流术。2例患儿右下腹肠管黏连严重，行肠造疹术。术后根据患儿生命体征、腹腔内感染情况等给予禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持等治疗，术后禁食时间3-10d,拔出引流管时间35do术后1例行肠造疼患儿死亡。随访6个月，1例并发切口感染，1例于术后3个月行闭疹手术，其余患儿正常。新生儿阑尾炎相对少见，仅占小儿阑尾炎的0.04%5,早产儿阑尾炎更为少见，主要原因为早产儿阑尾呈胚胎型，相对较短，基底部宽大，淋巴滤泡增生不明显，阑尾腔不易阻塞6。早产儿阑尾炎临床症状及实验室检查均不典型，易与早产儿其他常见并发症相混淆,易被误诊为新生儿感染、新生儿坏死性小肠结

10、肠炎、先天性巨结肠、消化道穿孔等疾病。本组患儿术前诊断新生儿坏死性小肠结肠炎2例、消化道穿孔1例、先天性巨结肠1例。因此，临床上出现此类症状的早产儿应注意体格检查，除注意有无腹部膨隆及肠鸣音外，还应注意触诊右下腹有无包块及皮肤颜色的变化，观察触诊右下腹时患儿的表情及肢体有无保护性反应，并及早做腹部超声检查。新生儿阑尾壁薄，免疫系统不完善，抗感染能力低下，同时大网膜发育不良、包裹能力差，感染易扩散迅速，一旦发生阑尾炎，可很快导致阑尾坏死、穿孔及弥漫性腹膜炎，如不及时治疗，易发生腹腔脓肿及黏连性肠梗阻7,且合并穿孔率高，有文献报道新生儿阑尾炎穿孔率15机8。本组早产儿阑尾炎穿孔率高达4/10。由于

11、患儿无法表达，临床表现无特异性，虽腹膜刺激征阳性，但大网膜包裹能力差，炎症易扩散而发展为弥漫性腹膜炎，使患儿出现全身的中毒症状，最终可并发新生儿休克，导致死亡。由于存在腹膜炎及气腹，早产儿阑尾穿孔常诊断为消化道穿孔而行剖腹探查术，本组1例患儿术前诊断消化道穿孔。阑尾穿孔后肠内容物进入腹腔引起化学性腹膜炎，继而细菌繁殖形成化脓性腹膜炎，病理过程与消化性溃疡穿孔相近9,本组诊断阑尾炎穿孔合并腹膜炎4例。此外，应注意早产儿阑尾炎还可能与先天性巨结肠或坏死性小肠结肠炎并存，有学者报道巨结肠患儿可因肠梗阻造成阑尾腔内压力增高而导致阑尾穿孔，本组1例患儿有胎粪排出延迟，病理结果示乙状结肠未见明确神经节细胞

12、符合先天性巨结肠病理诊断，考虑为阑尾炎与先天性巨结肠并存。有观点认为新生儿阑尾炎是新生儿坏死性小肠结肠炎的一种表现形式10,其表现为局限性全层坏死，且病变范围越小，穿孔率越高。本组2例患儿术前诊断新生儿坏死性小肠结肠炎，术中证实坏死性小肠结肠炎合并新生儿阑尾炎。本组病例显示，早产儿阑尾炎的实验室检查缺乏特异性。有研究表明，外周血白细胞计数、中性粒细胞比例及C即是非特异性炎症指标，因其敏感性较高，广泛应用于阑尾炎的术前检查，虽然这些指标在一定程度上可以反映体内炎症反应程度，但其特异性差10。因此血常规及CRP本身对于阑尾炎的鉴别诊断意义不大，尤其是早产儿阑尾炎，必须结合临床症状和体征综合分析。

13、虽然术中及术后病理所见阑尾穿孔4例，但仅2例腹部X线片显示膈下游离气体，因此不能单纯靠膈下游离气体诊断肠穿孔，因穿孔部位可能被大网膜包裹而不出现膈下游离气体。彩色多普勒超声具有操作简便、快捷、无创、经济、无辐射、可动态观察等特点，对新生儿阑尾炎的诊断准确性较高11,12。本组9例行腹部彩超检查，有8例显示右下腹肿物或积液、右下腹肠腔增厚、组织结构紊乱、气体多层反射、腹腔积液等阑尾炎直接或间接征象，这提示当怀疑有阑尾炎存在时应常规行腹部超声检查，详细观察肠管蠕动，尤其注意右下腹有无肿物及积液表现，但此检查方法受设备和检查者技术水平及熟练程度限制，因此存在局限性。不建议常规行腹部CT检查，以免早产

14、儿过多暴露于大剂量放射线下13O早产儿腹腔感染病原常为革兰阴性菌，术前及术后可应用抗革兰阴性菌类抗生素。术中应留取腹腔积液送细菌培养，以便合理选用抗生素，提高抗感染治疗的效果。本组患儿手术前临床或影像学检查均有急腹症的间接征象，最终通过手术明确阑尾炎14。我们还需进一步积累病例，不断总结阑尾炎患儿腹部超声的特点，提高术前诊断水平，减少误诊及病死率15。新生儿阑尾炎多数存在穿孔及严重腹腔感染，合并新生儿坏死性小肠结肠炎的几率高，放置引流管可减少腹腔感染、改善腹胀、了解术后腹腔内情况等16。总之，早产儿阑尾炎临床少见，临床表现及实验室检查缺乏特异性，容易漏诊和误诊。但本病进展迅速,不及时治疗易出现阑尾穿孔、腹膜炎，病死率高。因此当早产儿出现腹胀、反应差、呕吐、拒乳等非特异表现时，应仔细全面查体，尽早做腹部超声，及时诊断和手术治疗，以取得良好的治疗效果。