县级危重孕产妇救治中心评审标准产科.doc
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1、附件(2)县级危重孕产妇救治中心评审标准项目内容评分标准检查方法分值实得分扣分理由一、机构条件(325分)基本条件(100分)救治中心所在医疗保健机构为二级及以上综合医院、二级及以上妇幼保健院或二级及以上妇产医院不是二级及以上医院,不进行评估查阅资料,现场检查2020救治中心所在医疗机构应取得母婴保健技术服务许可证未取得母婴保健技术服务许可证或许可证不在有效期内的医疗保健机构,不进行评估查阅资料1515孕产妇死亡近三年内有2例经鉴定责任为医疗机构导致的可避免的孕产妇死亡的一票否决,不进行评估;出现1例扣20分。查阅资料2020产科床位数30张,年分娩量2000次,危重孕产妇救治中心高危孕产妇比
2、例40% 一项达不到扣10分查阅资料,现场考察3030设立产科重症监护病房或医院ICU能保障孕产妇救治床位,孕产妇抢救床位数2张 既无产科重症监护病房亦无医院ICU一票否决,不进行评估。无产科重症监护病房,医院ICU孕产妇抢救床位数少一张床位扣15分。查阅资料,现场检查1515人员配备(110分)中心抢救单元医生床位比0.8不符合条件,每下降0.1扣5分,扣完为止查阅资料108人员不够中心抢救单元护士床位比2.5不符合条件,每下降0.1扣2分,扣完为止。查阅资料108人员不够中心医生高级职称构成比20%不符合条件,每下降1%扣1分,扣完为止。查阅资料1010产科医生副高级及以上技术职称人数县级
3、1人不符合条件不得分。查阅资料1010一、机构条件人员配备专业技术人员符合执业条件(医/护各至少有一人参加重症培训的进修证)不符合执业条件,每一人扣5分,重症进修证少一人扣10分,扣完为止。查阅资料2020项目内容评分标准检查方法分值实得分扣分理由助产人员取得母婴保健技术服务考核合格证不符合条件,每一人扣2分,扣完为止。查阅资料2020产科主任为副高级及以上技术职称,从事专业工作10年以上不符合条件不得分。查阅资料1010产科护士长为中级及以上技术职称,从事相关专业10年以上不符合条件不得分。查阅资料1010中心医师每人每年至少参加1次市级或市级以上重症医学相关继续医学教育培训不参加学习一人次
4、扣2分,扣完为止。查阅资料1010房屋(25分)危重孕产妇救治中心设有抢救病房或病区,抢救病房或病区应邻近产房、手术室、急诊室。救治中心抢救病房建设标准参照ICU建设标准,并满足危重孕产妇救治需求和突出产科特色。分区明确,布局合理,相关标识清楚明了。每一处不符合基本标准扣5分。现场检查2525项目内容评分标准检查方法分值实得分扣分理由一、机构条件设备(80分)基本设备:(1)床头设备带或吊塔(含吸氧、负压吸引、压缩空气,UPS、漏电保护装置等)床位数110%(2)ICU专用病床(含床头桌、防褥疮床垫)床位数110%(3)中心监护系统1套(4)床旁监护系统(心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监
5、测模块)床位数120%(5)呼气末二氧化碳1台(6)连续性血流动力学与氧代谢监测设备(心排量测定仪)1台(7)呼吸机床位数80%(8)便携式呼吸机1台(9)除颤仪1台(10)体外起搏器1台(11)纤维支气管镜1台(12)心电图机1台(13)血气分析仪(床旁)1台(14)输液泵床位数200%(15)注射泵床位数200%(16)输血泵2台(17)肠内营养输注泵床位数50%(18)防止下肢DVT发生的反搏处理仪2台(19)心肺复苏抢救装备车(含急救器械)2台(20)电子升降温设备1台(21)输液加温设备1台(22)闭路电视探视系统1套(23)空气消毒净化设备根据具体房屋面积确定2台(24)血糖仪2台
6、25)床旁彩超1台(26)血液净化仪1台(27)床旁X光机1台。每缺少一样设备扣10分,设备不在功能状态每台扣10分,设备数量不达要求每台扣10分,扣完为止。现场检查4535无床旁边X光机项目内容评分标准检查方法分值实得分扣分理由一、机构条件设备妇产科专业抢救设备及器械:(1)胎心监护仪床位数的80%(2)多普勒胎心监护仪床位数的80%(3)产包(4)清宫包(5)缝合包(6)宫纱(或水囊)(7)产钳(8)胎头吸引器(9)阴道拉钩(10)宫颈钳(11)毁胎器械(12)胎粪吸引管(13)新生儿抢救台2台(14)新生儿监护仪2台(15)新生儿转运暖箱2台(16)新生儿喉镜(气管插管)1台(17)新
7、生儿呼吸机2台(18)T组合复苏器(新生儿复苏囊)2台(19)新生儿低压吸引器2台每缺少一样设备扣10分,设备不在功能状态每台扣10分,设备数量不达要求每台扣10分,扣完为止。现场检查3535药品(10分)备有必要的急救药品和血液制品:缩宫素、前列腺素类制剂、地塞米松、氢化可的松、西地兰、罂粟碱、氨茶碱、阿托品、肾上腺素、多巴胺、速尿、纳洛酮、硫酸镁、维生素K1、纤维蛋白原、氨甲环酸、肝素、甘露醇、碳酸氢钠、哌替啶、地西泮、晶体液、胶体液、库存血等,在实施抢救时可以立即获得每缺少一种药品扣2分,发现过期药品每种扣2分。现场检查1010二、规章制度和人员职责(90分)工作制度(40分)建立危重孕
8、产妇救治中心基本工作制度:1.高危妊娠管理制度;2.危重孕产妇管理细则;3.危重孕产妇转运急救流程;4.接受转诊和反馈转诊制度;5.疑难危急重症病例讨论制度;6.危重孕产妇抢救报告制度;7.孕产妇危重症评审制度;8.孕产妇死亡评审制度;9.培训和急救演练制度;10.突发事件应急处理管理制度;11.抢救用血制度;12.各级医师负责制度;13.急救药品管理制度;14.信息登记制度;15.医院感染管理制度;16.医疗质量管理评估制度;17.医院安全管理制度;18.伦理学评估和审核制度;19.不良事件防范与报告制度;20.危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度;21.危重孕产妇联合救治制度。缺少一项制度扣3
9、分,一项制度落实不到位扣3分,扣完为止。查阅资料,现场检查4040项目内容评分标准检查方法分值实得分扣分理由人员职责(20分)建立危重孕产妇救治中心人员岗位职责,各类人员履行各自岗位职责未建立危重孕产妇救治中心人员岗位职责扣10分,未履行各自岗位职责每类扣5分,扣完为止。查阅资料,现场检查2020二、规章制度和人员职责医疗护理常规(30分)危重孕产妇救治中心制定有相关的诊疗及护理常规,并按照常规进行相关的诊疗及护理未制定相关的诊疗及护理常规扣15分,未按照常规进行相关的诊疗及护理每项扣5分,扣完为止。查阅资料,现场检查3030三、技术水平(230分)高危妊娠基本知识(60分)1.妊娠及分娩并发
10、症(妊娠高血压疾病、妊娠晚期出血、胎儿宫内窘迫、产科出血、休克、DIC、羊水栓塞、严重感染、静脉血栓形成及肺栓塞症等);2.妊娠合并症(心脏病、肝脏病、肾脏病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、多脏器功能衰竭、外科合并症等);3.产科严重感染;4.产科DIC;5.妊娠合并性传播疾病/艾滋病;6.阴道助产技术;7.新生儿急救的基础理论;8.危重孕产妇救治需要的其他知识优秀15分/人,良好12分/人,合格9分/人,不合格0分/人。现场抽查提问4名产科医师6060项目内容评分标准检查方法分值实得分扣分理由危重孕产妇救治技能(70分)1.分娩期并发症包括子宫破裂、羊水栓塞、重度子痫前期、子痫及其并发症、胎
11、盘早剥、前置胎盘及其并发症等处理措施;2.产后出血及失血性休克防治措施;3.静脉血栓及肺栓塞等各种救治技能;4.新生儿窒息复苏技术及早产儿处理:5.危重孕产妇救治需要的其他技能发现一例诊疗不当扣10分;发现因医疗处理不当导致孕产妇死亡不得分;技能操作考核不合格一人扣10分。查阅10份病历,并抽取3名医生现场操作考核7070危重症理论知识(30分)1.复苏;2.休克;3.呼吸功能衰竭;4.心功能不全、严重心律失常;5.急性肾功能不全;6.中枢神经系统功能障碍;7.严重肝功能障碍;8.胃肠功能障碍与消化道大出血;9.急性凝血功能障碍;10.严重内分泌与代谢紊乱;11.水电解质与酸碱平衡紊乱;12.
12、肠内与肠外营养支持;13.镇静与镇痛;14.严重感染;15.多器官功能障碍综合症;16.免疫功能紊乱优秀15分/人,良好12分/人,合格9分/人,不合格0分/人。现场提问考核ICU2名医生3020危重知识掌握不够三、技术水平重症患者器官功能支持技能(40分)1.心肺复苏术;2.人工气道建立与管理;3.机械通气技术;4.纤维支气管镜技术;5.深静脉及动脉置管技术;6.血流动力学监测技术;7.胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术;8.电复律与心脏除颤术;9.床旁临时心脏起搏技术;10.持续血液净化技术;11.疾病危重程度评估方法。 少一样技术扣10分,发现一例诊疗不当扣5分,扣完为止。发现因医疗处理不
13、当导致孕产妇死亡此项不得分。查阅资料及5份病历,现场查看了解4030缺床帝临时心脏起搏技术护士技能(30分)危重孕产妇救治中心护士经过严格的专业培训,熟练掌握重症护理基本理论和技能优秀15分/人,良好12分/人,合格9分/人,不合格0分/人。现场提问3人考核3020护士对重症知识欠掌握项目内容评分标准检查方法分值实得分扣分理由四、运行管理(225分)质量管理(135分)成立产科安全管理办公室,人员组成符合要求,制定全过程质量控制规范,对各项制度的落实情况每季度至少进行监督一次,每季度至少分析一次危重孕产妇救治的医疗与护理质量,提出改进意见并落实无管理办公室不得分;成员设置不合理每岗位扣2分;管
14、理办公室成员对其职责不了解扣2分/人;无质量控制规范扣10分;监督各项制度的落实少一次扣5分;未定期分析危重孕产妇救治质量,每少一次扣2分,扣完为止。查阅资料,现场考核3030成立危重孕产妇救治领导小组,人员组成符合要求无领导小组不得分;小组成员设置不合理每岗位扣2分;小组成员对其职责不了解扣2分/人.查阅资料,现场考核1515成立危重孕产妇抢救专家组,人员组成符合要求无专家组不得分;专家组成员组成每缺一专科专家扣2分;专家组成员对其职责不了解扣2分/人查阅资料,现场考核1515建立区域母婴安全协作工作机制,未设立内外科的妇幼保健院、妇产医院要与辖区医院建立会诊救治和转诊机制未设立内外科的妇幼
15、保健院、妇产医院未建立会诊救治和转诊机制,该项不得分。查阅资料,现场检查1515中心专家参与组建区域孕产妇急救专家组中心无人参与组建区域孕产妇急救专家组的该项不得分。查阅资料,现场检查1010四、运行管理质量管理建立危重孕产妇救治多学科协作机制,开展多学科联合救治,实现危重孕产妇快速会诊、迅速转运和有效救治无多学科联合救治制度不得分;有制度但协作机制不畅通,每发现一例扣5分查阅5份危重孕产妇救治病历,现场检查2020建立产科和儿科专业人员协作接产机制无产科和儿科专业人员协作接产制度不得分;有制度但协作机制不畅通,每发现一例扣5分查阅资料,现场检查1515项目内容评分标准检查方法分值实得分扣分理
16、由制定危重孕产妇救治应急预案,建立危重孕产妇救治快速反应团队,每年进行至少1次团队演练,针对问题提出改进策略并落实未制定危重孕产妇救治应急预案该项不得分,每年不进行演练该项不得分;无改进措施扣5分,改进措施不落实扣5分。查阅资料,现场检查1515医院感染管理(40分)制定符合孕产妇特点的医院感染管理规章制度和工作流程,并有效落实,医院感染发生率不超标,无医院感染爆发事件发生未建立制度和流程每项扣10分。查阅资料,现场核实4036院感制度落实不到位制度和流程未实施每一项扣5分,回答或实施不到位扣2分/人/次。查阅资料,现场提问并考核3名医护人员手卫生医院感染发生率超标或发生医院感染爆发事件不得分
17、查阅资料,现场核实信息管理(50分)设立孕产妇危重症接诊及出诊登记本、孕产妇急危重症抢救登记本,转运反馈登记本、急危重症及死亡病例讨论记录本等,并按要求及时向辖区妇幼保健院或卫生计生行政部门报送相关信息资料每缺少一本登记本扣5分;每漏登记一例扣1分,扣完为止。查阅资料1515未按要求报送相关信息资料,每少一个项目类别信息扣2分,扣完为止。查阅资料1515使用桂妇儿系统进行高危孕产妇分级管理未使用桂妇儿系统进行高危孕产妇管理该项不得分,使用但管理不到位扣10分,不达自治区级考核标准每下降1%扣1分。查阅资料2020五、辖区服务及危重孕产妇急救绿色通道(130分)转诊、会诊制度(35分)制定有会
18、诊、转诊工作制度和流程,对下一级救治的请求给予及时响应和技术支持,向辖区公布急救电话无工作制度和流程各扣10分,救治小组成员不了解工作制度和流程每人扣2分。查阅资料,现场提问3535项目内容评分标准检查方法分值实得分扣分理由下一级请求未及时响应每一例扣10分,扣完为止。查阅出诊记录,现场考核出诊情况无专门急救联系电话扣10分,电话联系不畅通每次扣5分,扣完为止。现场核实转运车辆(15分)(1)至少保证1辆值班救护车和1辆备用救护车。(2)值班救护车要保证每天24小时运行。(3)有救护车的定期维护记录。(4)有车内急救设备(如监护仪、氧气管等)的定期维护记录。无值班救护车或急救车未处于功能状态不
19、得分。查阅资料,现场核实1515无相应维护记录每项扣2分,扣完为止。查阅资料,现场核实转运人员配置(10分)(1)每辆值班救护车配备医生、护士、助产士、司机各1人。(2)急救人员应该做到24小时随时可以出动。人员配置每少一人扣3分。查阅资料1010未在规定时间内出诊一次扣5分,扣完为止。查阅资料,现场考核出诊情况并提问转运设备(20分)转运救护车应配备有监护仪、呼吸机、产包、多功能除颤/监护/起博器、心电图机、心肺复苏包(含喉镜、气管插管、口咽通气管、面罩、人工气囊)、吸引器、医用氧气瓶、听诊器、血压表、快速血糖监测仪、手电筒、叩诊锤、体温计、剪刀、镊子、脊椎固定板、颈托、头部固定器、外伤包(
20、包括三角巾、绷带、止血带)、急救药箱。每少一样扣2分,扣完为止。查阅资料,现场核实2014缺仪器3件项目内容评分标准检查方法分值实得分扣分理由五、辖区服务及危重孕产妇急救绿色通道转运记录(10分)危重孕产妇转运单及转运途中病情观察和护理记录单填写完整一处不填写不完整扣2分,扣完为止。查阅资料,现场核实1010辖区服务(40分)每年对所管辖区助产机构进行产科质量指导4次以上未对所管辖区助产机构进行产科质量指导的该项不得分,指导少一次扣5分。查阅资料,现场核实2020每年对所管辖区助产机构开展技术人员培训2次以上未对所管辖区助产机构开展技术人员培训的该项不得分,少一次扣10分。查阅资料,现场核实2
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