发热待查诊疗指南完整版.doc

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1、发热待查诊疗指南概述】发热的定义：发热（fever, pyrexia）:是指病理性体温升高，使人体对 于致病因子的一种全身性反应。当晨起休息时体温超过正常 体温范围或一日之间体温相差在1C以上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.337.21 C,直肠温度（肛 门测量）36.537.71 C，腋下温度（腋窝测量）36.037.01 C。按发热时间长短，发热可分为 4类：短期发热指发热 2周，有的可无明显症状、体征，需实验室检查帮助诊断； 原因不明发热 （ FUO） 指发热持续或间歇超过 3 周，经体检、 常规辅助检查不能确诊者；慢性低热指低热持续1个月以上。发热待查的定义：发热

2、待查又称未明热或不明原因发热 （Fever of UnknownOrigin ， FUO) 。(1)发热持续 23 周以上；(2) 体温数次超过 38.5 C；(3) 经完整的病史询问、 体检和常规实验室检查不能确诊 (1 周内 )。【发热的病因： 】1 病因分类： 根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染 性疾病。2 感染性疾病： 包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、 真菌、原虫等病原微生物感染。3 非感染性疾病： 肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性 淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性 肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。1) 血管

3、 -结缔组织疾病：常见的如：系统性红斑狼疮、成 人 Still 病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病； 少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管 炎、 Wegener 肉芽肿等。2）其他疾病： 如药物热、 脱水热、 各种坏死组织吸收热、 中暑、功能热、伪热等。病因的分布和构成：北京儿童医院分析 1993年1998年发热（ 持续 2 周以上） 待查儿童 744 例，结果感染性疾病占 63.2%，结缔组织病占 13.7 % ，恶性肿瘤 4.7 %，其它 5.4 % ，原因不明 13.0 % 。【发热待查的诊断思路和步骤： 】1. 判断有无发热：当口温超过37.3 C、肛温超过3

4、7.7 C、腋温超过37 C以上，且除外生理因素和测量方法误差时即可诊断发热。生理性体温升高的常见原因：进食：可升高体温0.20.7 C ;运动：居I烈运动可升高体温1.5 C；妊娠：妊娠前三月，可有持续低热；月经：经前低热；高温环 境；生理性应激：心情紧张、焦虑等。原发性体温升高：原因不明，多见于女性。2. 鉴别器质性与功能性发热：(1)器质性发热：存在病理因素，主要是由于致热原间接或 直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调 定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之 增加或散热减少，体温升高。特点是：体温一般较高，38C, 常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和

5、实验室检查 的异常。(2)功能性发热：主要是由自主神经功能紊乱，影响正常的 体温调节过程，是产热大于散热，体温升高。特点是：多为 低热，很少超过 38 C ，常伴由自主神经功能失调的其他表现。3. 区分感染性与非感染性发热(1) 感染性发热特点： 起病较急，伴有寒战或无寒战； 常有感染中毒症状； 常有感染的定位症状和体征；(2) 非感染性发热的特点：1) 一般发热时间较长，常超过 2 月，时间越长 可能性越大；2) 长期发热但一般情况较好，无明显感染中毒 症状。3) 常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、 肝脾肿大等。4) 血管 -结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官 受损的表现。5) 肿瘤性发

6、热患者常伴有不明原因的体重明显下降等表现。4. 病因诊断：(1)诊断的基本原则： “一个、常见、多发、可治、器 质性疾病 ”。(2)诊断的方法：详细询问病史、全面细致的体格检查，选择性的实验室检查和必要的诊断性治疗。【发热待查的诊断方法】1、详细询问病史和全面细致的体格检查：全面、系统、准确无误的病史是作出正确诊断的关键体检资料是比较客观的，常能证实病史中的诉述和发现病史 中的遗漏，准确、全面、系统地进行体格检查，发现一些阳 性病理体征，常能为诊断提供重要线索。（1）病史询问的要点： 发热待查大多是以长期发热为主要临床表现，因此，对 发热的经过及特点要重点详细询问。 发热有无诱因。有无前驱症状

7、发热的方式，是 急骤还是缓慢；发热的程度、有无规律性（热型）；发热时的伴随症状和自觉症状；发热以来至就诊时的诊疗经 过；解热剂、抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用情 况。此外，不能忽视对个人既往史 （疾病史、手术史、 外伤史、 药物过敏史、输血史 ），个人史 （出生史、生长发育史、喂养 史、预防接种史等 ）及家族和生活环境史 （传染病人或类似病 人接触史等 ）的详细询问。（2）发热待查的病史线索：表1-24发热待查的病史线索临床表现疾病药物或毒物接药物热、烟雾热触史蜱接触史间歇热、洛基山斑点热、来姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫病、猫抓热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心

8、内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎 /脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、 CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异一过性动脉炎（栓塞）亚急性心内膜炎、间歇常热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多 症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形 虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一

9、过性动脉炎、化脓性颈静脉炎发热相关因素与疾病病因的关系：1）起病情况：一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染；典型伤寒、结核等除外。非感染性疾病发病相对 较慢。恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤 起病，且病情凶险2）热型: 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎 弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病 波状热：布鲁菌病 消耗热：败血症 马鞍热：登革热 回归热：回归热、何杰金病 不规则热： 结核病、 感染性心内膜炎、 流感、 风湿热、 恶性肿瘤3）热程与疾病病因的关系： 一般的规律是：随着热程时间的延长，感染性疾病

10、的可能性逐渐减少， 而肿瘤性疾病及血管 -结缔组织性疾病的比例 相对增加，持续时间愈长，这种趋势也愈明显。4）发热病因与年龄、性别的关系： 6 岁以下患儿，感染性疾病的发病率最高，特别是原 发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614 岁，结缔组织 -血管性疾病和小肠炎症性疾病开始常见；14岁以上成人，感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高 女性患者，泌尿性感染、血管 -结缔组织疾病、胆道 感染及肺外结核常见，明显高于男性；而恶性肿瘤、原发性 肝癌、肺结核、阿米巴肝脓肿等男性明显多于女性。（4）伴随症状与体征：1）寒战：寒战、 高热可见于多种急性疾病， 如反复寒战、 高热则多发生于细

11、菌感染播散 （病原体一时侵入血流 ），某种 并发症的发展阶段 （如局限性脓肿侵入血流 ），寄生虫的自然 生物学周期 （如疟疾 ）或肿瘤坏死液化吸收等。临床上以某些 细菌感染和疟疾最为常见；罕见：结核病、伤寒、立克次体 病、病毒感染，风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应 相鉴别。2）面容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等。3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等。几种特征性皮疹：来姆病 慢性移行性红斑皮肌炎 淡紫色眼睑 结节性脂膜炎 皮下结节4）淋巴结肿大： 全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、 兔热病、弓形虫病、 HIV 感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔 组织

12、病等局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤 转移等（5）体格检查的几个要点和要求：1）养成全面、系统、反复地 “从头到脚 ”细致地检查的习 惯。2）不放过任何可疑体征；不放过任何部位；3）疑是感染性疾病时应注意检查具有和外界相通的部 位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、气道、胆道、尿道和外阴等；4）要注意检查容易被忽视或遗漏的淋巴结肿大、皮疹和 口、咽、甲状腺、外阴等部位；5）需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等；2、选择性的实验室检查： 有针对性地应用检测手段和准确的检测结果有助于疾

13、病的确诊。常规检查项目：血、尿、便常规，血生化、胸片、腹部B 超。（1）疑为感染性疾病：1）炎症标志物检查：白细胞总数及分类、血沉、C-反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、血清铜蓝蛋白、 PCT 测定、 内毒素测定、真菌 D 葡聚糖测定等。2）病原学检查：各种病原微生物的培养、涂片镜检和分 子生物学 PCR 技术检测等。3）血清学检查：各种病原微生物抗原、抗体的检测。4）皮内试验：PPD、组织胞浆菌皮内试验、布氏杆菌病 皮内试验、肺吸虫病皮内试验、血吸虫病皮内试验和华枝睾吸虫病皮内试验5)影像学检查： B 超、 CT、 MRI 、 X- 线等。(2) 疑为肿瘤性疾病：1) 影像学检查：B超、CT、

14、MRI、X-线、PET、胃肠钡餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、 PTC 等。2) 内窥镜检查：纤维支气管镜、胃镜、肠镜、胸腔镜、 腹腔镜等。3) 肿瘤标志物： 甲胎蛋白 (AFP) ：原发性肝癌。 癌胚抗原 (CEA) ：消化道癌、肺癌。4) 病理组织、细胞学检查： 淋巴、皮肤、骨髓及其他脏器活检。 免疫组化检查。(3) 疑为血管 -结缔组织性疾病：1 )抗核抗体检查： ANA 总抗体检查 ds-DNA 抗体： SLE 抗组蛋白抗体：药物性 SLE、 SLE 、 RA 。 抗 SM 抗体： SLE 抗 U1-RNP 抗体： MCTD 、 SLE 抗 SS-A 抗体： SS、 SLE 抗 S

15、S-B 抗体： SS、 SLE 抗 SCI-70 抗体： PSS 抗 PM-1 抗体： PM 、 DM 抗 JO-1 抗体： PM 、 DM2) 免疫学检查： 类风湿因子： 抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) ： 免疫球蛋白： 蛋白电泳： 免疫复合物：3) 疑为免疫功能缺陷： 抗体及补体 淋巴细胞分类计数 NBT试验 免疫缺陷病相关基因检查4) 外周血 “反常 ”改变的临床意义： 绝大多数细菌性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞增多；病毒性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多减 少；而支原体、衣原体、立克次体等感染外周血白细胞总数 和中性粒细胞大多正常。但在某些传染病中外周血象却 “反 常”改变

16、外周血白细胞减少的细菌性感染： 伤寒； 结核; 布氏杆菌病； 某些G-杆菌败血症；(2)外周血白细胞增多的病毒性感染： 传染性单核细 胞增多症； 流行性出血热； 传染性淋巴细胞增多症； 流行性乙型脑炎； 森林脑炎； 狂犬病。外周血异 形淋巴细胞是某些传染病的特征性改变。外周血异形淋巴细胞的临床意义：主要见于：流行性出血热； 传染性单核细胞增多症；病毒性肝炎； 输血后综合症；也可见于 疟疾； 结核； 布氏杆 菌病； 对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物的变态反应。诊断性治疗】 某些发热待查患者虽然经过反复考虑、细致检查及临床观察， 但仍不能确诊， 可根据最近的拟诊。 进行试验性治疗， 以期达到既能验

17、证诊断又能完成治疗的目的。这是一种仅被 列为特定条件下的一项诊断手段，不能滥用。（1）诊断性治疗的风险：1）降低诊断性培养的检出率；2）改变感染形式而非治愈；3）治疗副反应：激素可降低免疫学试验阳性率，激素可诱 发感染而无炎症征象（2）诊断性治疗的适应症： 严格来说诊断性治疗一般只限 于下列情况：1）氯喹：用于疑为疟疾者。2）甲硝唑或依米丁：用于疑为阿米巴肝脓肿者。3）抗结核药：用于疑为结核病者。4）水杨酸制剂：用于疑为风湿热者。5）糖皮质激素：用于疑为变应性亚败血症等变态反应性和胶原性疾病者6）万古霉素：用于疑为耐药 G +球菌感染者。7）大环内酯类：用于疑为支原体、衣原体感染者。8）阿米卡

18、星、头孢他定、亚胺培南 （泰能 ）：用于疑为铜 绿假单胞菌感染者。9）链霉素、庆大霉素：用于疑为土拉伦斯菌（兔热病 ）感染者。（2）诊断性治疗的原则：1） 疾病的可能性是单一的。2）药物治疗的机理和作用环节是明确的。3）所选药物是特异的。4）判断疾病治愈的标准是已知的和客观的。（3）介绍两个发热待查的诊断试验：1） 萘普生试验：萘普生每日2次口服，每次350mg，连用3天，对肿瘤 性发热有退热作用， 并可降至正常以下； 对血管 -结缔组织疾 病可略退热，但不能降至正常；对感染性疾病发热无效。萘 普生试验性治疗对鉴别三种发热类别有一定的参考意义。2）功能性低热试验：先让病人在发热期间 （如为午后

19、发热则可自 14： 0022： 00）每半小时测量一次体温， 并做好记录， 连续 3 天， 以判断 其发热由何时开始，持续时间多长。自第四天开始，与发热 开始前半小时口服阿司匹林 0.51.0g或消炎痛25mg，继续 每半小时测量一次体温，连续 3 天，以判定退热剂有无退热 作用（使体温降至37C以下）。如肯定有退热作用，则常提示 为感染性发热 （以结核最为多见 ）或风湿热，需进一步检查和 （或）试验性治疗，如肯定无退热作用，则常提示为功能性发 热。【特别提示】1. 血象检查时应注意嗜酸性细胞计数、单核细胞、淋巴 细胞、异型淋巴计数等变化。2. 血沉检查特异性不强。3. 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检。4. 重视病原微生的涂片检查和培养。5. 影像学检查有时需要动态观察和复查。6. 结核病 （尤其是肺外结核 ）和淋巴瘤的临床表现千变万化，是 FUO 病因诊断永远要考虑的两种疾病；7. 要重视久病和用药后的真菌二重感染以及“药物热 ”的问题；因为，目前不合理用药、滥用抗生素等情况，十分普 遍和严重。8. 拟诊分析和临床诊断仍应遵循临床诊断的基本原则： “一个、常见、多发、可治、器质性疾病 ”，因为， FUO 最后 确诊仍以常见病、多发病为主。182021