在病历中体现的评审要求.doc

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1、在病历中体现的评审要求261 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。2611患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【】1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【】符合“”，并1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并持

2、续改进有成效。371 对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。3711对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。护理部【】1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6相关人员知晓患

3、者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【】符合“”，并1有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。【】符合“”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。453 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4532每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。【】1根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。3上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4诊疗方案

4、及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【】符合“”，并1有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。2有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。【】符合“”，并监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率 100%。4563出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。【】患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。【】符合“C”，并1主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【】符合“B”，并持续改进有成效，出院小结 100%规范。4573根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与

5、评价。【】1有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。3病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。【】符合“C”，并1有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【】符合“B”，并甲级病历率90%，无丙级病历。462 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4621有患者病情评估与

6、术前讨论制度。【】1有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4对相关岗位人员进行培训。【】符合“”，并主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。4622根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划

7、或方案。【】1为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。463 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4631在患者手术前履行知情同意。【】1有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充

8、分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。2对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。4对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【】符合“”，并1针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意

9、的效果。2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“”，并1患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。466 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。4661按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。【】1手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3相关人员知晓上述规定。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“”，并手术记录和病程记录

10、及时、完整，合格率 100%。4662手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。【】1对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3相关人员知晓上述制度及流程。【】符合“”，并1对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3肿瘤手术切除组织送检率100%。【】符合“”，并手术离体组织送检率 100%。467 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。4671制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。【】1有术后患者管理相关制度与流程

11、1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2相关人员知晓上述制度与流程。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“”，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。4672手术后并发症的风险评估和预防措施到位。【】1医务人员熟悉手术后常见并发症。2手术后并发症的预防措施落实到位。3对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风

12、险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合“”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。472 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。4721有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【】1有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，

13、进行麻醉前讨论。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。【】符合“”，并评估与讨论的病历记录完整性 100%。4722由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。【】1由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。【】符合“”，并1科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。2主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有

14、改进措施。【】符合“”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。473 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。4731履行麻醉知情同意。【】1有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【】符合“”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【】符合“”，并1患者对知情同意内容充分理解。2知情同意书内容完整性 100%。474 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4741执行手术安全核

15、查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【】1按照规定，执行手术安全核查。2按规定内容书写麻醉单。3麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【】符合“”，并1科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【】符合“”，并1麻醉师参加手术安全核查并签字达 100%。2麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。4742有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。【】1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%

16、3各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。【】符合“”，并主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。【】符合“”，并。有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。4743有麻醉效果评定。【】有麻醉效果评定的规范与流程。【】符合“”，并科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【】符合“”，并麻醉效果优良率高。4752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）【】1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 Steward 评分），评价结果记录在病历中。4有患

17、者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。【】符合“”，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【】符合“”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。482 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。4821落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【】1有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。4有急

18、诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。【】符合“”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。【】符合“”，并1有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。2急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。4122 向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方案，鼓励患者主动参与康复治疗。41221患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。【】1康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种

19、程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定。3有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。【】符合“”，并1科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【】符合“”，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率 100%。41233对康复治疗训练过程有记载。【】1有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3落实上

20、述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。【】符合“”，并1科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【】符合“”，并1对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。2康复治疗训练质量持续改进有成效。41242对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。【】1有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。2有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。3有康复医学科诊疗活动评价指标。4有效落实预防并

21、发症、预防二次残疾的具体措施。【】符合“”，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。【】符合“”，并康复治疗有效率90、年技术差错率1、病历和诊疗记录书写合格率90、住院患者康复功能评定率98%、设备完好率90、平均住院日30天。4132 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。41321依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。【】1依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。2根据“三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定

22、适宜的诊疗方案。3有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。【】符合“”，并1承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。2科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。【】符合“”，并有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。4133 依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。41331依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。【】1对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。2有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。【】符合“”，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通

23、履行知情同意手续，并记录在病历中。【】符合“”，并知情同意资料完整，疼痛知识教育好。41534已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。【】1患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2护理人员对患者的每次给药均应记录。3所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。【】符合“”，并病程记录中有明确的用药依据及分析。【】符合“”，并临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。4156 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。41561实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事

24、件调查、处理程序。（）【】1有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。3发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。【】符合“”，并1有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2对严重用药错误报告有分析，有整改措施。【】符合“”，并建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。41932执行

25、输血前相关检测规定，输血前向患者及其【】1按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、梅毒抗体）的相关检测。2有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。（3）同意书中可明确同意输血次数。（4）输血治疗知情同意书入病历保存。（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。3医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流

26、程。【】符合“”，并医务人员熟悉并严格执行该规定。【】符合“”，并1输血前检测率 100%。2输血治疗知情同意书签署率 100。41952有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（）【】1医院有输血全过程的血液管理制度。（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。【】符

27、合“”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【】符合“”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。41954有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（）【】1有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规

28、范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后

29、献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。【】符合“”，并1科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。2有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。3有血液输注无效的管理措施。4有输血传染性疾病的管理措施和上报制度【】符合“”，并1相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。2职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存

30、在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4214 有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。42141有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。【】1有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。（1）每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录。（2）医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定。（3）所有一次性器材应按医疗废物管理并记录在案。2所有诊疗器材均有合格的相关证件。【】符合“”，并1有多部门联合监督管理机制，职责明确，并能定期开展联合检查。2对发现问题和缺陷有总结、分析及整改措施。【】符合“”，并持续改进有成效，

31、全院所有介入器材管理使用规范，可追溯，无违规采购、使用案例。42222有血液透析患者登记及病历管理制度。【】1有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。2透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。3病历书写规范，有培训与教育。【】符合“”，并院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。【】符合“”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。42724住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【】1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。【】符合“”，并1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【】符合“”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。