妇女常见病防治工作管理与技术规范.doc
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1、XX市妇女常见病防治工作管理与技术规范XX市卫生局 XXXX年一月目 录第一部分 妇女常见病防治管理规定4第一章 妇女常见病防治管理职责4第二章 开展妇女常见病防治工作的基本条件6第三章 妇女常见病防治工作质量控制8第四章 登记、统计、上报制度10第五章 可疑病例随访及转诊制度10第六章 消毒制度11第二部分 妇女常见病防治工作技术规范13第一章 妇女常见病防治工作的流程13第一节 筛查前准备阶段15第二节 筛查阶段17第三节 筛查后阶段37第二章 妇女常见病的诊断要点与处理原则39第一节 生殖道感染39第二节 常见妇科良性疾病59第三节 常见妇科恶性疾病62第四节 乳腺常见疾病65附件1 筛
2、查流程71附件2 细胞学TBS诊断标准72附件3 巴氏染色法77附件4 宫颈细胞学筛查结果异常的追踪流程和处理原则79附件5 XX市阴道镜检查技术规范(草案)88附件6 宫颈活检标本的制备方法105附件7 醋酸和复方碘液染色溶液的配制108第一部分 妇女常见病防治管理规定妇女常见病防治,是针对危害妇女健康的常见病,进行规范筛查和干预。通过对广大妇女进行相关知识的健康教育,提高对疾病的认知程度和自我保健意识,指导妇女采取健康的行为,积极主动定期参加妇女病筛查。妇女常见病防治以已婚妇女(包括未婚有性行为者)为防治对象。主要针对乳腺良、恶性肿瘤;宫颈癌前病变、宫颈癌、生殖道感染性疾病、子宫肌瘤、卵巢
3、肿瘤等妇女常见疾病进行防治。第一章 妇女常见病防治管理职责各级卫生行政部门负责妇女常见病防治工作的组织管理;各级妇幼保健机构负责妇女常见病防治工作的技术管理;各级各类从事妇女常见病查治工作的医疗保健机构负责承担技术服务工作。一各级卫生行政部门1负责制定妇女常见病防治工作的区域规划,合理配置卫生资源,制定工作方案,落实国家的相关法律法规。2协调社会保障、财政、工会、妇联、人口计生、宣传、民政等部门,共同促进妇女常见病防治工作的开展。3对承担妇女常见病防治工作的各级各类医疗保健机构,进行机构执业许可、人员资质的备案及日常工作的监督管理。4建立健全妇女常见病筛查、诊治及转诊网络。5负责成立妇女常见病
4、防治专家组。推动相关科学研究工作,推广适宜技术。二各级妇幼保健机构1根据卫生部、卫生局妇女病防治的整体部署,结合XX市妇女常见病发病特点及卫生服务条件,制定年度妇女病防治工作计划,并进行日常管理及组织实施。 2.协助卫生行政部门制定妇女常见病防治工作的相关制度、考核标准、技术要求等。3负责妇女常见病防治的技术指导、人员培训考核和适宜技术推广。定期举办妇女多发疾病防治技术与新进展培训,对从事妇科、宫颈细胞学、乳腺超声等筛查医生进行考核,提高从事妇女常见病防治技术人员的理论与技能水平。4负责妇女常见病防治工作的质量控制。协助卫生行政部门对各区县从事妇女病筛查的医疗保健机构及人员的管理及技术质量进行
5、考核评估,针对发现问题,进行反馈并制定干预措施;负责组织妇科、乳腺科及其他相关学科专家组活动;定期对妇女病防治工作进行研讨,对筛查单位的有关工作进行检查、考核,并对各项防治工作进行业务督导。 5协调妇女常见病筛查中发现的可疑病例的转诊与会诊,组织疑难病例的市级会诊。6负责建立相应妇女常见病防治信息管理系统,包括信息资料的逐级收集、整理、核实、统计、上报与归档。7开展妇女常见病防治技术的相关研究,掌握妇女常见病的患病情况、发病趋势和主要影响因素,并提出相应的防治策略及措施。8定期召开妇女常见病防治工作例会,交流工作,总结经验。9开展辖区妇女病防治健康教育。三各级各类从事妇女常见病查治工作的医疗保
6、健机构1从事妇女常见病筛查的医疗保健机构,按照卫生行政部门的医疗准入范围和XX市体检工作管理办法的要求,具有开展体检工作相应的资质、设施、设备和专业技术人员,并能够独立承担民事责任。2.按照 “XX市妇女常见病防治工作管理与技术规范”要求,开展妇女常见病防治技术服务。3.掌握辖区内适龄妇女人数、年龄构成及患病特点。4.制定和落实本单位妇女常见病防治工作的各项制度及服务流程。5.接受各级妇幼保健机构的业务培训、技术指导和质量管理。6.为患有疑难或严重疾病(可疑病例)的妇女提供转诊和随访服务。7.开展健康教育和咨询指导,宣传妇女常见病卫生知识,促进妇女建立健康行为。8.负责收集妇女常见病防治相关数
7、据信息,及时上报辖区妇幼保健机构。9.参加辖区内妇女常见病防治工作例会,参与妇女常见病防治适宜技术的研究。第二章 开展妇女常见病防治工作的基本条件一基本设施与设备(一)房屋1妇女常见病防治应设立相对独立的工作区域,尽量避免与疾病诊疗区混淆。提供服务的科室应包括登记处、妇科、乳腺外科或肿瘤科、B超室、检验科、统计室(相关资料录入存放的空间),有条件者应设病理科或宫颈细胞学室。2妇科、外科或肿瘤科、B超检查室面积分别应不少于15平方米,具备通风、消毒、洗手、照明等条件,有屏风遮挡以保护被检查者的隐私。工作环境清洁,服务流程合理,符合医院感染管理要求。3应设置候诊区,提供健康教育资料等。(二)基本设
8、备及物品有关设备须有XX市计量监督部门发放的合格证,并定期接受检测。1.基本设施: (1)登记处:办公桌椅等。(2)候诊区:坐椅、宣教台、资料架、电视或多媒体播放设备等。(3)妇科检查室:妇科检查床、妇科检查侧灯、载物台、显微镜、办公桌椅、洗手池等。(4)乳腺检查室:检查床、办公桌椅、台灯、洗手池等。(5)超声检查室:彩色超声诊断仪(乳腺探头)、检查床、办公桌椅、台灯、洗手池等。(6)检验科:光学显微镜(带油镜)、配套晾片、染片装置、水池、办公桌椅等。(7)宫颈细胞学室:光学显微镜(适合阅片,并可清晰显示涂片图像);染片、制片及晾储片装置;办公桌椅;台灯;洗手池等。标本制备室及阅片室应保持良好
9、通风。(8)统计室:电脑(网络)、桌椅、资料柜等。2必备物品(耗材):(1)表格:体检登记本、体检表(个案表)、可疑病例随访登记本、细胞学申请单、统计报表等。(2)器材:中单、臀垫、妇检手套、阴道窥器、长镊、棉拭子、载玻片、消毒罐、提篮、宫颈刮板/毛刷、细胞保存液(均为一次性用品)等。(3)敷料:消毒纱布、棉球、棉签。(4)药品:碘伏、生理盐水。(5)试剂:95%酒精、10%氢氧化钾。(6)其他:超声检查用藕和剂、用于生殖道感染检验及宫颈细胞学刮片检查所需染液、医用废弃物处理用具、消毒容器等。3有条件可准备盆腔B超、乳腺X线、人乳头瘤病毒(HPV)检测、阴道镜检查、病理学检查、细菌培养等相应设
10、备。二、人员(一)妇女常见病防治机构应根据检查项目,配备相应的专业医护人员。(二)从事妇女常见病防治工作的医师必须具有国家承认医学专业学历,持有执业医师证书或助理执业医师证书。其他辅助检查专业人员应具备相应的资质和技术能力。设一名主治医师以上技术职称的人员负责组织管理体检工作。(三)从事妇女常见病防治工作的人员:妇科检查医生、细胞学阅片医生、乳腺临床检查医生及超声医生需经XX妇幼保健院统一培训,细胞学阅片医生、乳腺超声医生经培训考核合格持证上岗,每3年复训一次,考核合格重新换证。(四)检查医生具体要求1妇科体检医师(12名):从事妇科检查的医师要有两年以上妇科临床经验,并按要求接受培训,其中至
11、少有一名妇产科主治医师。2乳腺临床体检医师(12名):从事乳腺检查的医师应有两年以上乳腺临床经验,并按要求接受培训,其中至少有一名主治医师。3超声检查医师(12名):从事妇科及乳腺超声检查的医师应具有两年以上盆腔超声、乳腺超声工作经验,具有大型仪器上岗证(2013年之前必须取得),并持有培训考核合格证。4宫颈细胞学阅片人员(12 名):宫颈细胞学初筛人员应掌握宫颈细胞学筛查技术,具有两年以上宫颈细胞学阅片工作经验,需经培训考核合格,持证上岗。5阴道分泌物检验人员(12名):从事阴道分泌物常规检查的人员须具备医学中专(以上)学历,具有一年以上相关工作经验,经过常规检验技术培训。 6护士或相关人员
12、12名):负责登记、填表、数据整理、统计分析、上报、筛查器材的准备等。第三章 妇女常见病防治工作质量控制一工作数量要求(一)从事妇女常见病防治的医疗机构应按规定配足人员,按受检人数制定计划,合理安排检查时间(天数)。(二)妇女常见病防治建议工作量1妇科检查:原则上每位妇科医生每天检查80人次;2乳腺临床检查:原则上每位乳腺科医生每天检查100人次;3超声检查:原则上超声医生每天盆腔B超检查100人次,乳腺超声每天50人次;4细胞学阅片:原则上每日阅片限量每人80张。二工作质量要求(一)宫颈刮片质量要求:宫颈细胞学刮片要求做到“六好”,即:取材好、涂片好、固定好、染色好、诊断好、管理好。(二)
13、防治工作中发现的宫颈异常病变要按照“宫颈病变三阶梯”诊断方法,进行检查确诊及治疗,无诊断条件的单位,要及时转诊,并随访。(三)防治工作中发现的不能明确性质的乳腺肿块要进行乳腺超声、乳腺X线摄影检查,明确诊断,无诊断条件的机构应及时转诊并随访。(四)防治工作时发现可疑患有女性生殖道感染性疾病的妇女,按规范要求,进行诊断、治疗,并要求登记、上报。对于当时不能确诊的生殖道感染,应转诊以便进一步确诊。(五)可疑病例需登记、转诊、随访,具体要求按妇女常见病防治管理与技术规范执行。三、数据质量要求(一)妇女常见病个案及相关记录应填写完整,错、漏项发生率控制在5%以下;受检病历中错、漏项目数错、漏项率计算公
14、式= 100%病历项目数受检病历数(二)各种登记要求规范、齐全,特别是可疑病例的登记、随访应按全市统一的要求进行,使用统一的表格与记录标准。(三)数据保存要完整,市级、区县级妇女常见病防治管理机构,每年要对辖区内的筛查数据进行汇总、分析,并应阶段性地显示本地区及全市各种妇女常见疾病的患病情况、疾病谱构成。(四)填写、报送各种统计数据要及时、准确,报表应有填表人及单位主管领导人签名,盖单位公章。四、质量控制标准(一)宫颈细胞学质控:阳性涂片要永久留存,按20%的比例抽查;阴性涂片保留一年, 按510%比例抽查。 阳性涂片符合率不低于80%;阴性涂片的符合率不低于95。(二)妇科及生殖道感染质控:
15、检查诊室的环境及相关设施、消毒隔离状况、检查用品是否符合要求,观察所有检查人员的操作流程及表卡册填写情况,现场实际复核510的筛查妇女,诊断结果符合率不低于80%。(三)乳腺临床及超声质控:观察所有乳腺临床及盆腔、乳腺超声医生的操作,专家抽取质控当日510筛查妇女现场复核,诊断结果符合率应达到80%。(四)可疑病例随访:对筛查中发现的可疑病例进行随访,随访率90%。(五)数据质控:随机抽取上月15的各类表册进行检查及复核,错漏项应小于2,完整率要达到95%。第四章 登记、统计、上报制度一、各级从事妇女常见病防治的医疗保健机构,按照要求填写个案病例,确诊为恶性肿瘤者, 填写肿瘤个案报表。二、每筛
16、查一个受检群体(单位)填写一张“XX市妇女病健康检查年报表”,并分别按照用人单位、城镇居民及农民分三类登记、填表。三、每年的10月20日前,将上一年1012月及本年19月的筛查数据报本区县妇幼保健院(所)。四、区县妇幼保健院(所)负责收集、分类、汇总辖区内各医疗保健机构上报的数据,将各类人群的汇总数据按照用人单位、城镇居民、农民及全人群分四份表填报。五、区县妇幼保健院(所)每年的11月20日前,将全区汇总报表(四份)报送XX妇幼保健院妇女常见病防治管理科。六、XX妇幼保健院负责对全市的数据进行汇总、分析,并于12月25日前上报XX市卫生局。第五章 可疑病例随访及转诊制度可疑病例包括:宫颈细胞学
17、诊断为非典型鳞状上皮细胞及以上者;子宫肌瘤有手术指征者;卵巢肿物直径5cm者;可疑生殖器恶性肿瘤者;乳腺肿块性质不明或可疑恶性者;有尖锐湿疣、淋病者。上述高危病人均需进行高危登记,无诊断治疗能力的医疗机构应协助转诊,并按以下要求进行随访,随访时限为一年。1.宫颈细胞学检查结果异常(1)非典型鳞状上皮细胞意义不明(ASC-US):以下可任选一种方法。直接转诊,进行阴道镜检查;一年内每6个月重复1次宫颈细胞学检查,连续2次结果正常后,转入每年的常规筛查;若检查结果ASC-US,则转诊,进行阴道镜检查;有条件者,行高危型HPV-DNA分型实验:结果为(-)者,转入每年的常规筛查;结果为(+)者,转诊
18、进行阴道镜检查。(2)非典型鳞状细胞-不能除外上皮内高度病变(ASC-H):无诊断条件的筛查机构必须转诊,进行阴道镜检查。并在阴道镜指引下行宫颈多点活检,送病理检查确诊。(3)上皮内低度病变及以上者:无诊断条件的筛查机构必须转诊,进行阴道镜检查。并在阴道镜指引下行宫颈多点活检及/或宫颈管内膜搔刮术,送病理检查确诊。(4)非典型腺细胞及以上者:无诊断条件的筛查机构必须转诊,进行阴道镜检查。并在阴道镜指引下行宫颈管内膜搔刮术,送病理检查确诊。2.子宫肌瘤:子宫妊娠子宫10周者;或子宫虽小于10孕周,但症状明显或继发贫血或疑有恶变。第一次随访为三个月,此后1年内进行最后一次随访,随访结果尽量是明确
19、病理)的诊断结果。3.盆腔包块:凡盆腔包块5cm,需做超声检查,并作进一步转诊、追踪治疗;绝经后可及卵巢者,应严密追踪,并视具体情况,选择肿瘤标记物、盆腔CT等检查,进一步明确诊断。第一次随访为三个月,此后1年内进行最后一次随访,随访结果尽量是明确(病理)的诊断结果。4.可疑生殖器恶性肿瘤:无确诊条件的单位应立即转诊。第一次随访为一至三个月,此后1年内进行最后一次随访,随访结果尽量是明确(病理)的诊断结果(拒绝检查及治疗者除外)。5.尖锐湿疣、淋病:无确诊条件的单位应立即转诊,并应随访。6.发现其他生殖道感染或器质性病变无确诊条件亦应转诊。7.乳腺临床检查、乳腺超声发现疑有恶性倾向表现以及怀
20、疑乳腺癌者,影像、资料等全部留存。第一次随访为一至三个月,此后1年内进行最后一次随访,随访结果尽量是明确(病理)的诊断结果(拒绝检查及治疗者除外)。第六章 消毒制度妇女病防治工作的体检场所应按照医院消毒技术规范的有关要求开展工作, 医疗废物处理应符合国务院医疗废物管理条例的规定。1通风:每天早、中、晚,在没有进行检查时,候诊区、登记填表室和各检查室要进行通风,每次不少于30分钟。2紫外线消毒:在筛查后,各检查室每天要进行紫外线消毒,每室每次消毒时间不少于60分钟。3每日的通风与紫外线消毒要有专门的登记记录。4妇科检查室的载物台上常规备有的碘伏液缸和生理盐水缸应4小时更换1次,固定用95%酒精浓
21、度不能低于90%。5妇科检查用品(清洁手套、臀垫、阴道窥器、刮板等)均应是一次性用品,每人专用。6妇科检查用臀垫:要求为双层,其宽度应不小于妇科检查床的宽度,长度应不小于妇科检查床长度的1/2。第二部分 妇女常见病防治工作技术规范第一章 妇女常见病防治工作的流程妇女常见病防治分三个阶段:筛查前准备、筛查、筛查后管理。对辖区内(用人单位)常住人口中2064岁的适龄妇女进行登记,常住人口指在当地居住一年及以上的本地及非本地户籍的人口。或按照项目要求登记辖区内符合条件的适龄妇女,组织安排筛查对象到相应的医疗机构进行筛查。筛查流程详见附件 1。一、筛查对象与筛查时间妇女常见病筛查重点对象为 2064
22、岁已婚妇女(乳腺疾病筛查的年龄可延至 70 岁)。建议每位妇女每 13 年进行 1 次妇女常见病筛查。鉴于目前宫颈疾病以及乳腺疾病的各项筛查方法,均可能出现一定的假阴性和假阳性结果,存在漏诊的可能性,因此,需要定期检查,具体筛查间隔年限如下: 宫颈疾病筛查:建议有性生活妇女每年进行一次宫颈细胞学筛查,连续3次细胞学检查结果阴性,可在医生建议下适当延长筛查间隔。宫颈疾病筛查的同时应进行生殖道常见疾病的筛查。 乳腺疾病筛查:建议12年进行一次筛查,高危人群应每年进行筛查。40岁以下妇女以乳腺超声及乳腺临床检查为主,4050岁妇女可同时进行乳腺临床、超声及乳腺X线检查,50岁以上妇女以乳腺X线检查、
23、乳腺临床检查为主。乳腺临床检查:所有妇女均进行乳腺临床检查乳腺超声检查:50岁以下妇女进行乳腺超声检查乳腺X线检查:40岁以上妇女进行乳腺X线检查二、筛查形式 妇女常见病筛查服务的形式,包括有组织的群体性筛查和为有需求者提供个体筛查。可进行专项检查,也可与其他健康体检相结合开展。不论何种筛查形式,都应保证妇女常见病筛查内容的完整和筛查技术的规范。 (一)群体性筛查:筛查的医疗保健机构与单位或社区进行沟通,有计划的组织适龄妇女进行群体性筛查。筛查地点可设置在医疗保健机构门诊,也可在社区、企事业单位等符合筛查条件的场所。为保证筛查工作顺利有序地进行,应提前告知服务对象筛查地点、时间、筛查项目、筛查
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