化疗药物的毒副作用及防治方法.ppt

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1、化疗药物的毒副作用化疗药物的毒副作用 及防治方法及防治方法 化疗药物作为细胞毒的药物，选择性不高，在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。种类内容治疗因素抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式）用药方案（包括药物组成、用药顺序等）患者因素以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）与末次治疗的间隔时间全身状况、年龄是否合并其他疾病或重要器官功能障碍不良反应发生有关的因素不良反应发生有关的因素分类方式类别内容按时间急性用药后12周内的毒副作用亚急性用药后2周至3个月的毒副作用慢性超过3个月的毒副作用按转归可逆性在停药一段时间后毒性消失，机体可恢

2、复正常不可逆性毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态按后果致死性重要脏器功能进行性受损可能导致死亡非致死性停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应按系统血液毒性白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘心脏毒性心肌损害、心律失常、心功能异常肺毒性间质性肺炎、肺纤维化肝、肾毒性肝、肾功能不同程度损害神经毒性末梢和中枢神经毒性粘膜损害口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎过敏症状呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速化疗不良反应的分类化疗不良反应的分类主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎。主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎。一一.局部刺激局部刺激不同药物

3、外渗引起不同程度的局部损害：严重坏死：蒽环类（二甲亚砜与维生素）、更生霉素、丝裂霉素（二甲亚砜与维生素加维生素6）、长春碱类（透明质酸酶）；中度损害：博来霉素、铂类、氟脲嘧啶、紫杉醇；轻度刺激：卡氮芥、氨甲喋呤。根据静脉炎的临床表现可分为三类：红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结，外观皮肤 有色素沉着，血流不畅伴疼痛；坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。处理原则化疗药物外渗后的处理步骤立即停止注射，制动

4、并保留针头尽量回抽残留药物注射糖皮质激素，并拔出针头在渗出药物局部多点注射止痛药物，相应解毒剂，避免按压根据所用化疗药物进行冷敷或热敷，并抬高患肢出现溃疡时可考虑手术治疗白细胞或（和）粒细胞减少白细胞或（和）粒细胞减少贫血贫血血小板减少及出血血小板减少及出血二二.造血系统毒性反应造血系统毒性反应血液学血液学 0 0度度 度度 度度 度度 度度 血红蛋白血红蛋白(g/L)(g/L)110 110 9595109 109 808094 94 656579 79 65 4.0 4.0 3 33.9 3.9 2.02.02.9 2.9 1.01.01.9 1.9 1.0 2.0 2.0 1.51.51

5、9 1.9 1.01.01.4 1.4 0.50.50.9 0.9 0.5 100 100 757599 99 505074 74 252549 49 25 25 出血出血 无无 瘀点瘀点 轻度出血轻度出血 严重失血严重失血 出血致衰出血致衰弱弱 WHO分级.粒细胞减少 中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性瘤化疗的主要剂量限制性毒性。白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者的一般状态以瘤药物的种类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况

6、等许多因素有关。及以往接受治疗的情况等许多因素有关。中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。呼吸道。应用粒细胞集落刺激因子应用粒细胞集落刺激因子/GCSF或或粒单核细胞集落刺激因子粒单核细胞集落刺激因子/GMCSF预防及治疗粒细胞减少。预防及治疗粒细胞减少。必要时考虑输注粒细胞治疗粒细胞必要时考虑输注粒细胞治疗粒细胞缺乏症。缺乏症。处理原则使用CSF 预防：化疗结束后2448小

7、时或临床估计会出现明显白细胞（WBC）下降，开始用细胞集落刺激因子/CSF至WBC再次恢复到10,000/mm3时停止。治疗：化疗后出现粒细胞减少（1.510/L）或粒细胞缺乏（1.510/L）时用CSF至白细胞数再次恢复到10,000/mm3。部分患者用CSF可能引起骨痛，用镇痛药或停药后可缓解。粒细胞输注标准：ANC500/mm3 伴严重感染应用适当的抗菌素2448小时无效；ANC500/mm3或感染控制即应停止输注粒细胞。输注粒细胞可能出现寒战、发热等症状，用消炎镇痛药可缓解。输注粒细胞.贫血原因：失血、缺铁、维生素缺乏、化疗、内照射、干细胞受损、溶血、脾亢、药物毒性、肿瘤侵犯骨髓等。增

8、加化疗剂量、多疗程重复化疗，较常规化疗更易损伤干细胞，引致贫血。治疗原则 癌症患者因化疗致血红蛋白（Hb）低于11g/dL，排除其它原因所致贫血，可用促红细胞生成素/EPO治疗；贫血症状严重或Hb低于8g/dL时，可考虑输注红细胞（RBC）治疗。.血小板减少 导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。治疗原则防止出血防止出血应用造血生长因子应用造血生长因子输注血小板输注血小板 能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至出血停止。特别是当血小板1.0109/L时，

9、输液结束拔针后一定要压迫血管24min。应用造血生长因子 IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已进入临床应用。血小板低于（4060）109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或TPO；输注血小板输注血小板标准：5,000109/L；6,00010,000109/L，伴有出血倾向或发热38或急性感染；11,00020,000109/L,伴有出血；20,000109/L，伴有威胁生命的出血。三三.胃肠道毒性反应胃肠道毒性反应恶心、呕吐腹泻口腔炎WHO分级胃肠道胃肠道 0度度 度度 度度 度度 度度 口腔口腔 无无 红斑、疼痛红斑、疼痛 红斑、溃

10、疡、红斑、溃疡、可进食可进食 溃疡，只进溃疡，只进流食流食 不能进食不能进食 恶心、呕吐恶心、呕吐 无无 恶心恶心 暂时性呕吐暂时性呕吐 呕吐，需治呕吐，需治疗疗 难控制的呕难控制的呕吐吐 腹泻腹泻 无无 短暂性短暂性(2天天)不能耐受，不能耐受，需治疗需治疗 血性腹泻血性腹泻.恶心、呕吐类别类别内容内容特点特点急性呕吐急性呕吐应用抗癌药物后24小时内发生多发生于用药后12小时特别多见于初次化疗者迟迟 发发 性性 呕呕吐吐应用抗癌药物后超过24小时发生有时可持续数日预预 期期 性性 呕呕吐吐下次应用抗癌药物之前发生是一种条件反射易感性由多种因素决定强致吐药（强致吐药（75%75%）中度致吐药中

11、度致吐药（50%75%50%75%）弱致吐药（弱致吐药（50%40mg/m2）环磷酰胺（1g/m2）阿糖胞苷（1g/m2）阿霉素（60mg/m2）氨甲蝶呤（1.2g/m2）丝裂霉素（15mg/m2）顺铂（40mg/m2）环磷酰胺（200mg/m21g/m2）阿糖胞苷（200mg/m21g/m2）柔红霉素 阿霉素（60mg/m2）氨甲蝶呤（100mg/m21.2g/m2）丝裂霉素（15mg/m2）博来霉素 环磷酰胺（200mg/m2）阿糖胞苷（200mg/m2）氟尿嘧啶 氨甲蝶呤（100100次次/分分 单灶单灶PVCPVC（室早），（室早），房性心律失房性心律失常常多灶性多灶性PVC PVC

12、室性心律不室性心律不齐齐 心功能心功能正常正常无症状，但无症状，但有异常心脏有异常心脏征象征象短暂的心功短暂的心功不足，但无不足，但无需治疗需治疗有症状，心有症状，心功能不足功能不足，治疗有效治疗有效有症状，心有症状，心功能不足功能不足，治疗无效治疗无效心包炎心包炎无无有心包积液，有心包积液，无症状无症状 有症状，但有症状，但无需抽水无需抽水 心包填塞，心包填塞，需抽水需抽水 心包填塞，心包填塞，需手术需手术 类型类型发生时间发生时间临床表现临床表现急性毒性急性毒性（急性心肌（急性心肌炎）炎）多在用药过程中发生，持续时间短非特异性心电图变化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亚急

13、性毒性亚急性毒性常发生在第1或第2疗程给药后4周内心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭慢性毒性慢性毒性（不可逆）（不可逆）多在常规剂量治疗后68月发生充血性心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭抗肿瘤药物心脏毒性的分型抗肿瘤药物心脏毒性的分型治疗原则限制蒽环类的用量 监测心脏毒性：定期复查心电图、超声心动图、心脏核素扫描等，特别注意左室射血分数（LVEF）。改变给药方法五.肺毒性博来霉素肺损伤丝裂霉素肺纤维化卡氮芥WHO分级0 0度度 度度 度度 度度 度度 肺肺无无 症状轻微症状轻微 活动后呼活动后呼吸困难吸困难 休息时呼休息时呼吸困难

14、吸困难 需完全卧需完全卧床床 用药前对患者身体状况进行全面评估，高龄、肺功能不良慢性支气管炎患者应禁用或慎用博莱霉素等肺毒性发生率高的药物；严格掌握药物应用量，博来霉素、丝裂霉素等肺毒性发生率高的药物避免联合使用或与放疗同时应用；一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗。博来霉素肺损伤是博莱霉素的剂量限制性毒性；临床表现：干咳、呼吸困难、发热等；X线、CT等可见肺底或弥漫性肺间质病变；必要时做肺活检以明确诊断。治疗原则：及时停用博莱霉素并用糖皮质激素治疗。丝裂霉素肺纤维化是丝裂霉素的一个非

15、常重要的副作用，与丝裂霉素剂量无关；临床表现：呼吸困难、干咳；治疗原则：停用丝裂霉素，并使用强的松。六.肝毒性WHO分级 0 0度度 度度 度度 度度 度度 胆红素胆红素1.25N 10N10N SGOT/SGPT SGOT/SGPT 1.25N 10N10N 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 1.25N 10N10N 病理变化病理变化 主要药物主要药物肝细胞坏死氨甲喋呤脂肪变性 丝裂霉素、博莱霉素、氨甲喋呤肝纤维化 氨甲喋呤、硫唑嘌呤 胆汁郁积 巯嘌呤、硫唑嘌呤肝静脉闭塞性疾病/VOD 常规剂量：硫唑嘌呤、卡铂、阿糖胞苷、巯嘌呤大剂量：环磷酰胺、卡氮芥、丝裂霉素治疗原则及时停用引起肝脏毒性的化疗药物；应

16、用护肝药物；加强支持疗法；药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改变，如ALT、-GT等显著升高，而临床症状不甚明显。短期内出现的肝功能损害多为一过性，停药后可自行恢复。防治肝功能损害措施有：了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能并与原发或转移性肝癌、病毒性肝炎等鉴别；化疗时注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及高蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担；保肝药物的应用：联苯双酯有助于降低转氨酶；类固醇激素对改善症状、防止肝纤维化有一定帮助；其他可选用维生素B、大剂量维生素C等。七.泌尿系统毒性反应肾毒性化学性膀胱炎WHO分级肾、膀胱肾、膀胱 0 0

17、度度 度度 度度 度度 度度 尿素氮尿素氮 1.25N 10N10N 肌酐肌酐 1.25N 10N10N 蛋白尿蛋白尿 无无 +，0.3g/100ml 1g/1001g/100mlml 肾病综合征肾病综合征 血尿血尿 无无 镜下血尿镜下血尿 严重血尿严重血尿 严重血尿伴血块严重血尿伴血块 泌尿道梗阻泌尿道梗阻 化疗前评估患者的肾功能，常用指标为BUN、Cr等。对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的化疗药；使用肾毒性强的药物时，要求应用前、后6小时内尿量保持在150200ml/h，在后的23天内维持尿量100ml/h以上；使用MTX前一天水化、碱化尿液（pH7.4）至化疗结束

18、后3天,最好同时监测血药浓度；一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml。铂类顺铂的肾脏损害在肾近曲小管与远曲小管，集合管亦受累。肾毒性是顺铂的剂量限制性毒性，临床表现为氮质血症、血肌酐升高、尿少，电解质紊乱，低镁血症、低钙血症等。治疗原则：生理盐水进行水化氨甲喋呤 氨甲喋呤及其代谢物7-羟基氨甲喋呤在酸性环境下易沉积于肾小管，导致机械性阻塞。治疗原则：水化、碱化、利尿、救援环磷酰胺 环磷酰胺与异环磷酰胺的代谢产物丙烯醛，会刺激膀胱上皮，引起出血性膀胱炎。临床上可见泌尿道刺激征：尿频、尿急、血尿等。治疗原则：巯乙磺酸

19、钠八.神经系统毒性反应 WHO分级神经系统神经系统0 0度度 度度 度度 度度 度度 神志神志清醒清醒短暂时间嗜短暂时间嗜睡睡嗜睡，时间嗜睡，时间不到清醒的不到清醒的5050嗜睡时间多嗜睡时间多于清醒的于清醒的5050昏迷昏迷周围神经周围神经正常正常感觉异常及感觉异常及或腱反射或腱反射减退减退严重感觉异严重感觉异常及或轻常及或轻度无力度无力 不能耐受的不能耐受的感觉异常及感觉异常及或显著运或显著运动障碍动障碍瘫痪瘫痪长春碱类神经毒性是长春新碱的限制性毒性；表现为周围神经、颅神经、自主神经损害；周围神经损害：最常见最初的表现是腱反射减弱/消失和肢端感觉异常，分别从跟腱反射减弱及指尖感觉异常开始。

20、甚至出现下肢无力、垂足、下肢轻瘫。部分患者用药时出现肌肉疼痛，数天后自行消退；颅神经损害：可有眼肌麻痹、面瘫；自主神经损害：表现为便秘、排尿困难，甚至发展为麻痹性肠梗阻、尿潴留；治疗原则：治疗原则：暂无有效的治疗方法，停药后数周或数月，神经症状逐渐改善顺铂重金属无机铂在神经的累积并且是不可逆的；引起耳毒性、视神经炎、暂时性失明、周围神经感觉异常、腱反射消失等；治疗原则：停药后数月神经症状可能恢复阿糖胞苷小脑功能失调，伴有头痛、精神症状、记忆减退、嗜睡；鞘内注射可产生上行性脊髓病；严重的神经毒性可能引起昏迷甚至死亡；治疗原则：尚无有效的治疗，停药后数天症状会改善氟尿嘧啶 通常急性发作。最常见的神

21、经毒性为小脑功能紊乱，包括共济失调、眼球震颤、眩晕。亦有精神错乱及大脑认知缺失。治疗原则：停药后神经症状可恢复；氨甲喋呤神经毒性表现为：脑膜刺激征短暂性下肢轻瘫和脑病。鞘内给药可引起脑膜刺激征。反复鞘内给药偶尔会发生进行性、坏死性脑白质病，表现为记忆力下降、痴呆、癫痫发作。治疗原则：加强水化、四氢叶酸救援等；紫杉醇类 表现为手、脚、口周感觉异常或烧灼样痛、振动感觉消失、腱反射消失、直立性低血压；治疗原则：停药一段时间后症状可恢复九.过敏反应 多数抗癌药会引起过敏反应，但只有少数抗癌药引起的过敏反应率达%。紫杉醇常常引起过敏反应，成为其治疗限制性毒性。WHO分级0 0度度 度度 度度 度度 度度

22、 过敏过敏无无水肿水肿 支气管痉支气管痉挛，无需挛，无需 注射治疗注射治疗支气管痉支气管痉挛，需挛，需 注注射治疗射治疗过敏反应过敏反应 对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须行抗过敏预处理；局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好转后继续用药；如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。紫杉醇类 型过敏反应：支气管痉挛、喘息、焦虑、皮疹、血管水肿、低血压等。治疗原则：在用紫杉醇前预防性给予皮质类固醇与抗组织胺药，且静脉滴注紫杉醇时应超过几小时。十.远期毒性第二肿瘤发生不育致畸参考文献肿瘤学.张天泽、徐光炜主编.天津科学出版社实用肿瘤内科学.周际昌主编.人民卫生出版社