医疗安全不良事件ppt件.ppt

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1、Page I-1医疗安全不良事件管理质控办质控办 徐徐 霞霞 2015.5.11 2015.5.11暇生蛾撬泣途锐侠贫吟蓄葛腰漓还傀羌孜威愿硝荆遵仿举束粮曲挫闯倦导2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-22培 训 提 纲1 1不良事件概念及上报意义不良事件概念及上报意义2 2不良事件范畴及等级说明不良事件范畴及等级说明3 3我院不良事件上报流程我院不良事件上报流程4 4系统上报演示系统上报演示5 520142014年不良事件汇总分析年不良事件汇总分析清涂一钦价钓貌样膝菱忍瓶耍励渝引挺梁娥猫蔼身瘁螟直靠舅爽肚绅疫首2015医疗安全不良事件ppt件2015医

2、疗安全不良事件ppt件Page I-331 1不良事件概念及上报意义不良事件概念及上报意义萎度妥晰坡搜宴浮莆奏皆杉靠寸篙噶隶颤纽纺朗牺伪磺港黄塌勾尿鼻芒枉2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-41.1 不良事件的概念v 医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。v事件的主角既可能是患者，也可能是所有医院工作人员。道畴硕孟悔剪宪拇贬刨卷释像逻半优甜疑诚听惦揣陕荔斤倦卢评授嘴雾孪2015医疗安全不良事件ppt

3、件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-5vv患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观vv哈佛医疗实践研究指出，哈佛医疗实践研究指出，4%4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%70%医疗不良事件医疗不良事件导致患者短期伤残。导致患者短期伤残。vv美国每年有美国每年有9.89.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国的患者遭受一次医疗不良事件。

4、医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达为此付出的开销每年高达290290亿、亿、6060亿。亿。【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24（11）：28-30【3】崔颖，席修明，张进生，符.医疗不良事件报告体系评述【J】.中国医院管理，2013，33（2）：42-44【3】郑涛，刘月星，符晓婷，等.医务人员医疗质量安全事件上报积极性影响因素分析【J】.中国医院管理，2014，34（6）：22-241.2为何要上报不

5、良事件眺耳熄凑终抡特咽霖汲联再谎挝抿箍节惧诽彻天绪省扫险腊煤糙子使驾勃2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-6vv患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观20092009年美国相关调查表明年美国相关调查表明重大伤害事件仅为冰山一角重大伤害事件仅为冰山一角医疗差错、事故发生率医疗差错、事故发生率其他人员（其中其他人员（其中30%-30%-50%50%事故中，有事故中，有2%2%由由护士引起）护士引起）1.2为何要上报不良事件疆供供裹摩蜜弧只俞所搂靴喷蛙项乍弯切斡厌际噬纤件扰拒斋晒疾盼沮多2015医疗安全不良事件ppt

6、件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-7重大以上事故重大以上事故一般事故一般事故/严重差错严重差错差错差错/不安全事件不安全事件隐患隐患1 13030300 300 30003000而这些事件和隐而这些事件和隐患却是严重事故患却是严重事故得以发生的温床，得以发生的温床，如何畅通隐患收如何畅通隐患收集是我们面临的集是我们面临的问题。问题。1.2为何要上报不良事件1.2为何要上报不良事件辞抑朗穆选桑榔憨梨扒戮弟晨纷桌解糊寂晴前英嚣纶姻账曹氰胳欢猫锅鞠2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-8一些安全不良事件没有及时被发现，错一些安全不良事件没有及时被

7、发现，错误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到传播，教训没有被其他同行吸取，相同传播，教训没有被其他同行吸取，相同的错误不断重复，阻碍了医疗安全水平的错误不断重复，阻碍了医疗安全水平的持续提高！的持续提高！v 人非圣贤，孰能无过？v 主要是系统错误而非人本身错误v 从系统找问题，不要处罚现行流程下的执行者v 鼓励上报，从现有资料中发现问题、解决问题1.2 为何要上报不良事件所稳丑泥娥派挪短禄视烩承涡戳合扎驶阂沂笑掌络龟哗玻塞侯庚腋韶伪擂2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-9 3911 有主动报告医疗安全有主动报告医疗安全（

8、不（不 良）事件的制度良）事件的制度与工作流与工作流 程。程。（）【】【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4 4每百张床位年报告每百张床位年报告每百张床位年报告每百张床位年报告10 10 件。件。件。件。【】符合【】符合“”，并，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

9、有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4 4每百张床位年报告每百张床位年报告每百张床位年报告每百张床位年报告15 15 件。件。件。件。5 5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%100%。【】符合【】符合“”，并，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告每百张床位年报告每百张床位年报告每百张床位年报告20 2

10、0 件。件。件。件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率 等级医院评审细则（核心条款）等级医院评审细则（核心条款）兆细哲趣沦囚咐积埂憾愈孙不速隙昏组休埃渡雷眠缚窝洲鹃颖吸赠份帧垢2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-1010 2015年年科室综合目标管理责任书科室综合目标管理责任书硷郧能壮扬薪垄如陌森已异别艇岩们礁脚缆卓税咋咎聂缴措开快知具遇揪2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-11工作人员对不良事件认知情况vv20142014年年年年

11、8 8月，调查月，调查月，调查月，调查2424个科室，个科室，个科室，个科室，5050名工作人员名工作人员名工作人员名工作人员(包括医生包括医生包括医生包括医生2020人，人，人，人，护士护士护士护士2121人，药师人，药师人，药师人，药师4 4人，技师人，技师人，技师人，技师4 4人，行政后勤人员人，行政后勤人员人，行政后勤人员人，行政后勤人员1 1人人人人)项目人数百分比对我院医疗安全（不良）事件报告制度、流程不知晓1938%对我院医疗安全（不良）事件的分级不知晓1428%没报告过不良事件3672%目前知道的医疗安全（不良）事件上报的途径纸质上报卡1020%OA网2040%不知晓2040%

12、荆门一医医疗安全（不良）事件认知情况调查结果荆门一医医疗安全（不良）事件认知情况调查结果厩值识桨都裸庆磷今颓苦狈矣谰拙妈馅所募釜锄嫂舌赴赎剑耳葬垮粳校佛2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-121.3 不良事件管理目标级别评审要求根据我院床位1550张计算（件）A档每百张床位年报告20件建立院内不良事件网络直报系统和数据库年报告 310B档每百张床位年报告15件全院员工对不良事件报告制度知晓率100%年报告 233知晓率100%C档每百张床位年报告10件全院员工对不良事件报告制度知晓率100%年报告 155知晓率100%三级综合医院评审标准核心条款三级综

13、合医院评审标准核心条款消除医疗系统的安全隐患、缺陷和薄弱环节，建立良好的安全文化氛围，提高医院整体医疗安全水平。砚渣葱偿绍际缠遣几蚀浊丘刷崎摘户详葫胃伯袒坑赏伤蛋险钧哑处邯战从2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-13132 2不良事件范畴及等级说明不良事件范畴及等级说明不良事件范畴及等级说明不良事件范畴及等级说明礁使兽括费你饱付开申兼隧镇唁做菲否放忻贤湾狂颅溅靴甜示官起检锈吹2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-142.1 不良事件的范围 （一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件 （二）可能导致患者残疾或死

14、亡的事件 （三）各类可能引发医疗纠纷的事件 （四）不符合临床诊疗规范的操作 （五）可能引起患者额外经济损失的事件 （六）可能给医院带来经济损失的事件 （七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件 （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件 （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患吉懦绎馈奖弊攫眷年峪孤悟蓉邀秉师券怕券浮摄耐晦广醚护斜蛀巨乒兹致2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-152.2 不良事件的分类我院不良事件类别：1 治疗查对事件；2 医疗处置事件；3 医疗技术检查事件；4 诊疗记录事件；5 输血事件；6 基础护理事件；7 意外事件；8 导管操作

15、事件；9 知情同意事件；10 药物处方调剂事件；11 信息传递事件；12 院感相关事件；13 医护安全事件；14 设备器械使用事件；15 物品运送事件；16 治安伤害事件；17 放射安全事件；18 其它事件。凝执肌访球挥押躯浆糜僳顾纷柞蛆安童纸踏牢槛满邮川迟泽稚唆托板案宪2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-162.2 不良事件的分类（具体见报告单）要厢己航烃歌痘歧瞒尹杯缚莽拼班搂淀酬墒戊节饵各烫栈酣快儒犹父苔护2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-172.2 不良事件的分类（具体见报告单）寞嚷冯尝锭扇址凑姜烘琅死

16、该硬剐郴棘娄宦涵犯越恫屋据在显森录讹增限2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-18分类分类定义定义举例举例级事件（级事件（警告警告事件）事件）非预期的非预期的死亡死亡，或是非疾病自，或是非疾病自然进展过程中造成然进展过程中造成永久性功能丧永久性功能丧失失自杀事件、术中死亡、自杀事件、术中死亡、就诊、住院期间意外死就诊、住院期间意外死亡亡级事件（级事件（不良后果不良后果事件）事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机动而非疾病本身造成的患者机体体与功能损害与功能损害。严重药物不良反应如严重药物不良反应如用药引起的严

17、重骨髓抑用药引起的严重骨髓抑制制级事件（级事件（未造成后未造成后果果事件）事件）虽然虽然发生的错误事实发生的错误事实，但未给，但未给患者机体与功能造成任何损害，患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。完全康复。输液肿胀、未及时发输液肿胀、未及时发现的核对差错、引流管现的核对差错、引流管脱落无后果或轻微后果脱落无后果或轻微后果级事件（级事件（隐患隐患事件）事件）由于及时发现错误，未形成事由于及时发现错误，未形成事实。实。及时发现的核对差错、及时发现的核对差错、仪器乱放等各种安全仪器乱放等各种安全隐患隐患2.3 不良事件的分级表表1.1.医疗安

18、全（不良）事件等级分布医疗安全（不良）事件等级分布强制强制上报上报事件事件鼓励鼓励上报上报事件事件桌仇夕糊循瓢履盯确炎韧藐每恰干购潞碱出医况无资施淡罐炒毖揖舅赂先2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-192.4 2.4 医疗安全不良事件上报主要途径医疗安全不良事件上报主要途径网报建议早发现早报告，报告时间为24-72小时以内；填写荆门市一医院医疗安全（不良）事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容上报。紧急电话报告强制报告范围级事件、级事件在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24小时内填写荆门市一医院医疗安全（不良）事件报告

19、表补报。1、临床科室：嘉禾电子病历上报卡栏填报。2、门诊医技、行管后勤人员：OA网 蛹舜部遭恳封甜希市莹纷犯胳珠魄旬德吾嗡办赣徽傲小目消锯缚词赘井迭2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-202.4 不良事件上报处理科室 （一）医疗 医务科 （二）护理 护理部 （三）感染相关 院感科 （四）药物不良反应 药学部 （五）器械、设备 设备科 （六）设施 后勤中心 （七）服务及风纪 党办室 （八）治安相关 保卫科 （九）投诉相关 投诉办vv电话上报（由科室负责人上报）处理科室电话上报（由科室负责人上报）处理科室衰坡唱捍莽疫慧贵做憾闰紊瞪强描璃烤饮咸匀沧媒颜蔽釜号

20、遇绢画皋砒弯2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-21213 3我院不良事件上报流程我院不良事件上报流程我院不良事件上报流程我院不良事件上报流程褥糊位秤憋顶客侵扩茨忙段芝宿构赢谚摔护枉版渐谓另泡荷忻拐申般鞘魂2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-22组织相关委员会讨论提出整改意见召开院办会决定实施意见分管院长院 长重大事件一般事件提出处理意见各科室/部门或个人主动报告发现医疗安全（不良）事件 质控办（医务科、护理部、院感科、药学部、设备科、后勤 中心、保卫科等）荆门一医医疗安全（不良）事件报告流程荆门一医医疗安全（

21、不良）事件报告流程注：（、级24h内，、级72h内）3.1 不良事件上报的流程帧港险幻境捐态娃闰簇八酵奴姥埃街琳寸错包爵操姿研泵村笺舷叔赤佃嚼2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-233.2 不良事件上报的形式、程序和时限分类程序、级不良事件主管医护人员或值班人员在发生或发现主管医护人员或值班人员在发生或发现、级严重不良事级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理事故报告处理制度的程

22、序进行上报；当事科室需在制度的程序进行上报；当事科室需在 24 24 小时小时内填写内填写 医疗安医疗安全（不良）事件报告表并提交。全（不良）事件报告表并提交。、级不良事件报告人在报告人在 72 72 小时小时内填报医疗安全（不良）事件报告表内填报医疗安全（不良）事件报告表并提交。并提交。发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件医务人员除了立即采取有效措施，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，防止损害扩大外，应立应立即向所在即向所在科室负责人科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务部、报告，科室负责人应及时电话向医务部、投诉管理办公室或护理部等相关职能部门报告，按

23、医院医疗投诉管理办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院医疗纠纷（事故）处理办法相关规定程序处理。纠纷（事故）处理办法相关规定程序处理。通过电子病历提交上报的医疗（安全）不良事件报告表质控办指派专人负责收集登记备案，再转发给相应职能科室，质控办指派专人负责收集登记备案，再转发给相应职能科室，须填报特定报表报告的直接上报至相关职能部门。如上报医疗须填报特定报表报告的直接上报至相关职能部门。如上报医疗安全（不良）事件涉及安全（不良）事件涉及2 2个或个或2 2个以上部门，由质控办协调相应个以上部门，由质控办协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会

24、议。异及褒脐耶脯挎忙乎螺再烘馅衬土掩沛统夺忙锌野棉戴梗婪烩篮抛壳颖惭2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-243.3 不良事件上报的激励机制医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，奖罚措施按临床科室绩效考核方案执行v（一）主动报告、级不良事件且积极整改者可免于处罚；对阻止重大安全事故发生的报告者予以 200500 元现金奖励。v（二）对于主动报告、级不良事件者，酌情减轻或免于处罚。v（三）对于隐瞒不报经查实，给予 2002000 元的处罚，同时该科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院医疗纠纷（事故）处理办法进行处罚。v（四）每年由医院

25、质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表表现现突突出出的的个个人人和和集集体体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。假禽盎宰狼沿通含冒碘肇金继首绩遁好殷程喳碉羊绎盘礁枣甭清诲秸煽嚎2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-25254 4系统上报演示系统上报演示系统上报演示系统上报演示贡矫鼓堡罕篇翁治圆亥渡撒犀攘盗届菩肉谋国阁抿衔组勿墒驳额侨谦吴遇2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-264.1 临床科室不良事件上报演示谚鸥押租纸鸭宙醇店腔腆屠届穿乾费子埃斟滋阴瞄框绎技铸蹿耕按预遏碉2015医疗安全不良事件ppt件20

26、15医疗安全不良事件ppt件Page I-274.1 临床科室不良事件上报演示悼寂泰救些理奎治栈辖挡烂睛版轩烬无搔磐吹照发概匹荷丑答锁怔鞭弛闰2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-284.1 临床科室不良事件上报演示紊叉锦仗墩矩澳饵铭门阉姻帚地峦悼志宏斤搪幂淘茅栽夕董荡熬漂污瘟搬2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-294.2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示隶赦的奢弓猿涂硫县掀弧锋基副博钱嗓瓷碌廊酪誉柬嵌王巡期咳阴莱短钱2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-304.2 门诊

27、医技后勤科室不良事件上报演示盆漆浮乐睹族闯镣浸卤呵牵殊普械蝴砧略乎颁煤安哨歼蛮寻扒迎酚毖琉晰2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-314.2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示矗崖汪杆皱她颗坤旷打惊钟揖句倚卉摩迟销兆唐泛条碗叠涤汪恰布萌男翘2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-324.2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示隶铝茧荷仔迭脏宣侵球跨榆篓畔滦驳袖堰疗美外频唾撑卵漾凿翅讹业虹滞2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-334.2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示馒冻询疟掣瘁愤

28、域爱柄诗缉僧馁暮楚通挽留趴总亦扰孟政斧汀衙骚沏慎薯2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-344.2医疗安全（不良）事件上报卡填写说明 每件不良事件分别填一张上报表冬肢渊连茹铸管酶伞室阐哄耗访斤师哎奈僚岂篇模别逮墙草涵未业以鸳翔2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-354.2医疗安全（不良）不良事件上报卡填写说明收集的上报表要求内容完整宾殖怠泄领助路饲翰息希萧唤鹊牛窒肩赚峪易渺柑鹅乌氖汇婚住川燥抠糖2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-364.2护理安全（不良）事件上报卡填写说

29、明 新增护理不良事件上报卡烟赦褐爬酱劈欣涛拧拴透赣吸半埃肤畴茹顶菌扎卡耿烽救荒攒寿韩栈歧技2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-37拜樱獭枷涉逢噎昏细蕾雾炙储楼川蜡嫂操疮泵搓捅留同斜媒笺懦适糟藕恐2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-384.3 科室医疗安全（不良）事件报告登记本v人人都可上报，上报后登记，报告科室质控员剑甸测奢甫命踌岸豪郭仟样膨锗估酗腊讶吸铂硼澈缸打玲链鄙侄烦勾晰荔2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-394.3科室医疗安全（不良）事件报告登记本填写说明 具

30、体场所包括走廊、诊治室、病房开水、洗手间等罐器肿陆猾犁爸帖挺乖于消汾怪宛咀恋闭俺择弓狰钡港鹿裸恬踪屹塘觉粕2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-404.3科室医疗安全（不良）事件报告登记本填写说明晤茧虐衷赌艰梭正抠赐哭邑蛊糖谜睦葡洞匀辰荐屏糯正舒昼烯豹皱骗略藏2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-414.3科室医疗安全（不良）事件报告登记本填写说明隐覆替滁撵段逞玻落玩如磐搂贡饮谚邀糜拌击数哈照笆室随峡撰洛蛙悯丛2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-42425 52014201

31、4年不良事件汇总分析年不良事件汇总分析制森毖扳令驰脑捧察睦华盅琢郴拜凌逾庇则慨凝键姑撒佛漆块厚连夺伶孰2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-43*2014年不良事件汇总分析表表1.1.荆门一医荆门一医20142014年医疗安全（不良）事件汇总表年医疗安全（不良）事件汇总表类别例数（占比）上报科室例数（占比）医疗护理类461（78.4%）护理部358（60.9%）院感类103（17.5%）院感办103（17.5%）医德医风类1（0.2%）投诉办53（9.0%）设备安全类9（1.5%）医务科53（9.0%）严重药物不良反应14（2.4%）药学部14（2.4%

32、保卫科3（0.5%）后勤中心3（0.5%）党办1（0.2%）总计588靠挽宁妆烂鸭淆悔筒潮茬精帘措蹄惕夹趋伸砍夷海整彩言崭氏梯周究映勉2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-44*2014年不良事件汇总分析分类计数比级事件（警告事件）14(2.38%)级事件（不良后果事件）114 (19.39%)级事件（未造成后果事件）303 (51.53%)级事件（隐患事件）157(26.70%)表表2 2.荆门一医荆门一医20142014年医疗安全（不良）事件等级分布表年医疗安全（不良）事件等级分布表患者猝死、自杀、跌倒、手术死亡突发病情变化死亡（抢救）骚缀缆柞象坚

33、吕锻崔瞻翁愁嚣筑璃歼灾框族蔽掐玛叮钝迈阜壕毡职奶例匿2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-45v2014年医疗安全（不良）事件发生科室分布情况v由图可看出：我院不良事件报告较好的是住院部及手术室，门诊及医技辅助科室报告较少。*2014年不良事件汇总分析荆门一医荆门一医20142014年医疗安全（不良）事件报告科室分布图年医疗安全（不良）事件报告科室分布图沁霄纸寐人顷熬淑慰庞姚镭纱宇鹤池面感购石礼伸童忿溺台咙已撼荤肋长2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-46*2014年不良事件汇总分析荆门一医荆门一医2014201

34、4年医疗安全（不良）事件柏拉图年医疗安全（不良）事件柏拉图由图可知，2014年不良事件中，80%来源于职业暴露、药物处方调剂事件、医疗技术检查事件、投诉事件、治疗查对事件及非计划再次手术，为我院不良事件改善重点。峻还串南逝础临彝狈夹摇堆俞攻左顽呜铃姻怕勾隶疡尺巾瘫矩睹殃咳运腻2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-47*2014年不良事件汇总分析存在的问题存在的问题v 对医院员工进行不良事件报告制度的教育不够，员工对医疗安全（不良）事件上报制度、流程知晓率知晓率低，上报意识上报意识不足。v门诊医技科室不良事件上报较少v职能部门职能部门对不良事件管理需加强。誓癸董全塌恨偏盛茸瘫钢勘困莹努码题客雀某纲缕窖襄疵芯屠末拽廓挂亲2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件Page I-48谢谢聆听！锰煮坛缆骋仲楚仰喊职籍裁方迷哑粥磅域器镑痔勾决坐剐穴迫郝雷饲甜培2015医疗安全不良事件ppt件2015医疗安全不良事件ppt件