呼吸内科抗菌药物.ppt
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1、呼吸内科抗菌药物呼吸内科抗菌药物四川大学华西医院临床药师四川大学华西医院临床药师抗菌抗菌药物使用原物使用原则呼吸科抗菌呼吸科抗菌药物物简介介抗菌抗菌药物合理物合理应用用抗菌药物使用原则抗菌药物使用原则3838号文件号文件卫生部办公厅关于抗菌药物临床应卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知用管理有关问题的通知抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法可参考资料:各疾病指南、专家共识、热病可参考资料:各疾病指南、专家共识、热病确认指征确认指征尽早查明感染病原尽早查明感染病原经验性用药:疾病常见致病菌及当地耐药情况经验性用药:疾病常见
2、致病菌及当地耐药情况了解各药物抗菌谱、药动学特点、禁忌症、不良反应了解各药物抗菌谱、药动学特点、禁忌症、不良反应患者生理病理情况患者生理病理情况了解天然耐药菌,根据药敏结果选药,合理解读药敏结果,了解天然耐药菌,根据药敏结果选药,合理解读药敏结果,了解细菌耐药动态了解细菌耐药动态接种效应接种效应诱导耐药:克林霉素诱导实验诱导耐药:克林霉素诱导实验异质性:多粘菌素抗菌特点异质性:多粘菌素抗菌特点抗菌药物使用原则抗菌药物使用原则呼吸科抗菌呼吸科抗菌药物物简介介分类分类50S30S50S50S30S30S四环素四环素氨基糖苷类氨基糖苷类30S亚基抑制剂亚基抑制剂50S亚基抑制剂亚基抑制剂大环内脂大环
3、内脂克林霉素克林霉素氯霉素氯霉素蛋白质合成蛋白质合成DNADNA解旋酶解旋酶喹诺酮喹诺酮DNA依赖性依赖性RNA聚合酶聚合酶利福平利福平核酸合成核酸合成细胞壁细胞壁细胞膜细胞膜内酰胺类内酰胺类糖肽类糖肽类磷霉素磷霉素细胞壁合成细胞壁合成多粘菌素多粘菌素细胞膜合成细胞膜合成二氢叶酸二氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸对氨基苯甲酸对氨基苯甲酸甲氧苄啶甲氧苄啶磺胺类磺胺类叶酸合成叶酸合成利奈唑胺利奈唑胺药物种物种类抗菌机制抗菌机制抗菌活性抗菌活性-内内酰胺胺类抑制菌抑制菌细胞壁后期合成胞壁后期合成繁殖期繁殖期杀菌菌剂糖糖肽类中期合成中期合成 同上同上磷霉素磷霉素类早期合成早期合成同上同上氨基糖苷氨基糖苷类抑制抑
4、制细菌蛋白菌蛋白质合成合成静止期静止期杀菌菌剂大大环内内酯类同上同上 快效抑菌快效抑菌剂四四环素素类同上同上快效抑菌快效抑菌剂林可林可酰胺胺类同上同上抑菌抑菌剂氯霉素霉素类同上同上 广广谱抑菌抑菌剂恶唑烷酮类同上同上葡葡 肠-抑,抑,链-杀喹诺酮类抑制抑制细菌菌DNA合成合成静止期静止期杀菌菌剂利福霉素利福霉素类抑制抑制细菌菌RNA合成合成静止期静止期杀菌菌剂硝基咪硝基咪唑类抑制抑制细菌菌DNA合成合成静止期静止期杀菌菌剂磺胺磺胺类抑制叶酸、抑制叶酸、DNA合成合成 静止期抑菌静止期抑菌剂多粘菌素多粘菌素类损害害细胞膜胞膜 慢效慢效杀菌菌剂环酯肽类损害害细胞膜胞膜 快效快效杀菌菌剂浓度依赖与时
5、间依赖性抗菌药物浓度依赖与时间依赖性抗菌药物CmaxCmax:最大血:最大血药浓度度MICMIC:最小抑菌:最小抑菌浓度度AUC24AUC24:24h24h药时曲曲线下面下面积T T:作用:作用时间PAEPAE:后:后遗效效应,即血,即血药浓度低于最低抑菌度低于最低抑菌/杀菌菌浓度仍度仍产生抗菌作用生抗菌作用 关注抗菌药物关注抗菌药物PK/PDPK/PD特性特性浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性与时间有关,但抗菌活性持续与时间有关,但抗菌活性持续时间较长时间较长对致病菌的杀菌作用取决对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时抗菌作用与同细菌接触时间密切相关间密切相关时间
6、依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较较长长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、达托霉素、甲硝唑类酯类、达托霉素、甲硝唑多数多数-内酰胺类内酰胺类、林可酰胺类、恶唑烷酮类、林可酰胺类、恶唑烷酮类、碳青霉烯类、碳青霉烯类、链阳菌素、四环链阳菌素、四环素、糖肽类、素、糖肽类、大环内酯类大环内酯类浓度依赖性浓度依赖性AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)时间依赖性时间依赖性TMICTMIC 和和 AUC/MICAUC/MIC时间时间-浓度依赖性浓度依赖性TMIC,PAE,T1/2 AUC/MICTMIC,PAE,T1/2 AUC/MI
7、C呼吸科常用抗生素呼吸科常用抗生素内酰胺类内酰胺类青霉素类:青霉素类:头孢类:头孢类:头霉素:头霉素:单环类:单环类:碳青霉素类:碳青霉素类:阿莫西林(阿莫仙)阿莫西林(阿莫仙)哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦(特治星、他唑仙)他唑巴坦(特治星、他唑仙)哌拉西林哌拉西林/舒巴坦(新特灭)舒巴坦(新特灭)头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)舒巴坦(舒普深)头孢曲松(罗氏芬)头孢曲松(罗氏芬)头孢他啶(复达欣)头孢他啶(复达欣)头孢呋辛(西力欣)头孢呋辛(西力欣)头孢克洛(希克劳)头孢克洛(希克劳)头孢地尼头孢地尼头孢西丁头孢西丁 头孢美唑头孢美唑氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南/西司他丁(泰能)西司他丁(泰
8、能)帕尼培南帕尼培南/倍他米隆(克倍宁)倍他米隆(克倍宁)呼吸科常用抗生素呼吸科常用抗生素喹诺酮类:喹诺酮类:大环内脂:大环内脂:克拉霉素(克拉仙)克拉霉素(克拉仙)阿奇霉素(希舒美)阿奇霉素(希舒美)氨基糖苷:氨基糖苷:阿米卡星(丁胺卡那霉素)阿米卡星(丁胺卡那霉素)链霉素链霉素 庆大霉素庆大霉素环丙沙星(西普乐)环丙沙星(西普乐)左氧氟沙星(可乐必妥、来立信)左氧氟沙星(可乐必妥、来立信)莫西沙星(拜复乐)莫西沙星(拜复乐)糖肽类:糖肽类:万古霉素(稳可信、来可信)万古霉素(稳可信、来可信)去甲万古霉素(万讯)去甲万古霉素(万讯)四环素类:四环素类:米诺环素(玫满)米诺环素(玫满)恶唑烷酮
9、恶唑烷酮:利奈唑胺(斯沃)利奈唑胺(斯沃)硝基咪唑类:硝基咪唑类:甲硝唑甲硝唑 替硝唑替硝唑 奥硝唑奥硝唑甘氨酰类:甘氨酰类:替加环素(泰阁)替加环素(泰阁)林可霉素类:林可霉素类:克林霉素克林霉素磺胺类:磺胺类:磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(复方新诺明)甲氧苄啶(复方新诺明)哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦特治星(哌拉西林-他唑巴坦):4.5g/支;他唑仙(哌拉西林-他唑巴坦):2.25g/支肌酐清除率:40ml/min,无须调整;=20-40ml/min,4.5g,q8h20ml/min,4.5g,q12h肾功损害时注意惊厥等神经系统并发症;低钾或使用降钾药物可能合并低钾;长疗程可现
10、白细胞减少(10d,累积量150g)与囊性纤维化患者发热和皮疹的发病率增加有关抗生素相关腹泻(q12hq6h,2.254.5g/次)抗生素附加损害抗生素附加损害哌拉西林哌拉西林-舒巴坦舒巴坦新特灭(哌拉西林-舒巴坦):1.5g/支1.53.0g/次 q12h,6.012.0g/次q12h肾功不全调整方案;可能增加出血倾向,与溶栓剂合用可发生严重出血,故不宜同时使用;可出现尿素氮、肌酐增高;高钠、低钾;ALT、AST、胆红素增高头孢菌素头孢菌素G+G+G-G-铜绿铜绿厌氧厌氧肾毒性肾毒性酶稳定酶稳定1+-+2+-+/-+3+/+/-+4+/-+5+-MRSA头孢菌素1头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定
11、头孢羟氨苄、头孢硫脒(冷藏,仙力素)2头孢呋辛(西力欣)、头孢克洛(希克劳)3头孢噻肟、头孢曲松(罗氏芬)、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢地尼(全泽复)、头孢克肟、头孢泊污(后三种为口服)4头孢吡肟(马斯平)、头孢克罗5头孢洛林酯(国内未上市)所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差,故不宜选用于治疗上述细菌所致感染三代头孢特点比较头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶头孢唑肟头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮抗肠杆菌+抗铜绿+-+厌氧菌+-+透过血脑屏障+(炎症)+(炎症)+(炎症)出血倾向-对-内酰胺酶稳定性耐耐耐耐不耐头孢哌酮-舒巴坦(舒普深2:1)对G+较弱,对
12、G-杆菌作用较强,对厌氧均有一定作用对铜绿作用较强舒巴坦 鲍曼不动杆菌-头孢哌酮约75%自胆道排出,胆汁中浓度高适应症:G-包括铜绿的医院获得性肺炎,不适用于社区获得性肺炎不良反应:可导致低凝血酶原血症或出血,妨碍VK合成,本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。伪膜性肠炎肝肠循环 肝肾双通道代谢1.5g/支1.53.0gq12h内酰胺酶抑制剂药动药效要求:T1/2接近,两药比例合理,达到最大抑菌作用-内酰胺酶抑制剂:他唑巴坦:与内酰胺酶结合,暂时的竞争性抑制 舒巴坦:对多种耐药菌株产生的内酰胺酶不可逆抑制 抑酶时间:舒巴坦他唑巴坦 抑酶强度:他唑巴坦舒巴
13、坦克拉维酸钾舒巴坦对鲍曼不动杆菌有特殊疗效,可:一般感染,舒巴坦的常用剂量不超过4g/d,对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至6g/d,甚至8g/d,分3-4次给药各有优势肠杆菌肠杆菌铜绿铜绿鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌厌氧菌厌氧菌链球菌属链球菌属MRSAMRSA阿莫西林/克拉维酸钾+-+-哌拉西林/他唑巴坦+-头孢哌酮/舒巴坦+-阿莫西林/克拉维酸钾(奥格门汀)哌拉西林/舒巴坦钠(新特灭)哌拉西林/他巴坦钠(特治星)哌拉西林/他唑巴坦钠(他唑仙)头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)规格7:1/(1.0g)2:1/1.5g8:1/4.5g8:1(2.25g)2:1(1.5g)单环-内酰胺
14、类氨曲南特点:仅对G-均有效,对G+或厌氧菌无效对铜绿有效,弱于氨基糖苷类,两者协同对多种内酰胺酶稳定,但可被ESBLs水解与青霉素类或头孢类很少交叉过敏应用:败血症、下呼吸道、尿路、腹腔、盆腔、皮肤或软组织、骨和创伤感染等与头孢西丁拮抗与利尿剂合用肾毒性头霉素类头孢西丁、头孢美唑特点:对G+活性较1代头孢差,较2代头孢略优对酶稳定,稳定性优于大多数头孢菌素对厌氧菌较强应用:常用于敏感菌所致呼吸道、尿路等感染;用于需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染;用于腹腔或盆腔手术的预防用药等碳青霉烯类G-(对超广谱-内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC)稳定)G+(MRSA、屎肠球菌除外)对铜绿假
15、单胞菌优于其他内酰胺类鲍曼不动杆菌耐药50%,高于舒巴坦对厌氧菌作用优于甲硝唑、克林霉素亚胺培南禁用于脑膜炎:与-GABA结合却无激动作用,可引起癫痫;不易透过血脑屏障;帕尼培南、美罗培南可用于脑膜炎亚胺培南亚胺培南-西司他丁钠西司他丁钠(泰能)(泰能)帕尼培南帕尼培南-倍他米隆倍他米隆(克倍宁)(克倍宁)复方特征西司他丁为肾脱氢肽酶抑制剂,阻止亚胺培南在肾内降解对肾脱氢肽酶稳定,倍他米隆为有机离子转运抑制剂,减少帕尼培南在肾中积蓄特点大多数G+、G-需氧、厌氧及多重耐药均有较强活性对MRSA、屎肠球菌无效G+肠杆菌+绿脓杆菌+厌氧菌+MRSA/肠球菌-糖肽类抑制细胞壁合成的快速杀菌剂抑制细胞
16、壁糖肽,不同于类酰胺类改变细胞膜通透性选择性的抑制RNA合成窄谱:G+(包括MRSA)去甲万古霉素万古霉素替考拉宁与类酰胺无交叉过敏万古霉素用法用量肾功正常患者:2g/d:0.5g q6h or 1g q12h(NS100ml,1h)肾功不全患者:稳可信稳可信(500mg500mg)肌酐清除率肌酐清除率1515(mg/24hmg/24h)eg:eg:肌酐清除率肌酐清除率=50ml/min=50ml/min万古霉素用量万古霉素用量750mg/24h750mg/24h(770mg/24h770mg/24h)来可信(来可信(5050万单位)万单位)肌酐清除率肌酐清除率1.51.5(万单位(万单位/2
17、4h/24h)eg:eg:肌酐清除率肌酐清除率=50ml/min=50ml/min万古霉素用量万古霉素用量7575万单位万单位/24h/24h(7777万单位万单位/24h/24h)超过该剂量更易肾脏损伤万古霉素不良反应皮疹、输液反应(外漏)皮疹、输液反应(外漏)肾毒性肾毒性515%2030%(氨基糖苷合用):间质肾炎、氮质血症可逆红人综合征红人综合征:组胺介导,通过延长给药时间(500mg/h)、避免高剂量可减少发生耳毒性耳毒性:发生风险与原本存在听力障碍、肾功能不全,高龄有关中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症 可逆利奈唑胺(斯沃)对耐万古霉素的MRSA,耐万古的粪肠球菌和屎肠球菌仍有效。快速
18、分布于灌注良好的组织,尤其是肺组织,组织穿透力强,能穿过血脑屏障器质性感染优于万古霉素肾功不全无需调整剂量,严重肝功不全患者监测下使用适应症:肺炎、皮肤软组织感染、VRE败血症脑脓肿,硬脑膜下积脓,脊髓硬膜外脓肿、脑膜炎、骨髓炎人工关节感染600mg q12h(po/ivgtt)Off-label利奈唑胺(斯沃)更易产生耐药没有证据证明利奈唑胺与万古霉素之间有显著的疗效学的差异,因此初始治疗的选择绝不应该轻视万古霉素的杀菌作用2007年FDA警告:治疗导管相关性感染利奈唑胺死亡率(21.5%)vs对照组(16.0%)具有显著性差异,停止用于导管相关性感染。可能增加使用5-HT类药物(舍曲林、氟
19、西汀)患者严重中枢系统反应血小板减少周围神经性病变乳酸酸中毒可逆不可逆喹诺酮类作用机制:抑制细菌DNA回旋酶(gyrase)和拓扑异构酶IV,从而影响DNA的正常形态与功能,达到抗菌的目的唯一一类可以直接抑制细菌DNA合成的抗生素革兰氏阴性杆菌:流感嗜血杆菌,肠杆菌科细菌,铜绿假单胞菌等 铜绿假单胞菌:环丙沙星、左氧氟沙星革兰阳性球菌:吉米沙星莫西沙星加替沙星左氧氟沙星环丙沙星厌氧菌:只有曲伐沙星和莫西沙星(仅限于复杂腹腔感染)曾经获得过美国FDA的批准可用于厌氧菌感染的治疗。结核杆菌:左氧氟沙星、莫西沙星非典型致病原:莫西沙星、吉米沙星左氧氟沙星、环丙沙星喹诺酮类药物的临床应用莫西沙星几乎无
20、抗铜绿假单胞菌作用环丙沙星、左氧氟沙星抗厌氧菌作用差呼吸喹诺酮抗菌谱覆盖呼吸道感染最常见的六大致病菌即肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、司帕沙星2007IDSA/ATS:750mg/d缩短住院时间(750mg-5d)(500mg-710d)用药后第3天体温恢复更显著(49.1%vs.38.5%;P=0.03)Mandell,LA1,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensus
21、guidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.l胃肠道反应 最常见(3%-17%)厌食、恶心、呕吐和腹泻(艰难梭菌腹泻危险因素)l中枢神经系统反应 头痛、头晕和夜间兴奋(避免睡前服用)神经肌肉阻滞活性(重症肌无力避免使用)幻觉、谵妄和癫痫发作较罕见 癫痫发作在一些(但非全部)病例中是由于茶碱的蓄积或茶碱和NSAIDs加剧了氟喹诺酮介导的使-GABA从受体解离的作用McDonaldLC,KillgoreGE,ThompsonA,etal.A
22、nepidemic,toxingene-variantstrainofClostridiumdifficile.NEnglJMed.2005;353(23):2433.不良反应l皮疹和其他过敏表现皮疹和其他过敏表现 皮疹:0.4%-2.2%光毒性反应:莫西沙星8位上发现的甲氧基则降低了发生光毒性的可能性 其他:药物热、荨麻疹、血管性水肿、脉管炎、血清病样综合征、全身性类过敏反应或全身性过敏性反应不常见;不良反应 吉米沙星(吉速星):2.8%发生轻度皮疹,但是在服用该药7日或更长时间的40岁以下妇女中皮疹发生率却意外地高达14%l关节病孕妇、年龄18l肌腱病变和肌腱断裂(D8)与跟腱病变(OR4
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