呼吸内科抗菌药物.ppt

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1、呼吸内科抗菌药物呼吸内科抗菌药物四川大学华西医院临床药师四川大学华西医院临床药师抗菌抗菌药物使用原物使用原则呼吸科抗菌呼吸科抗菌药物物简介介抗菌抗菌药物合理物合理应用用抗菌药物使用原则抗菌药物使用原则3838号文件号文件卫生部办公厅关于抗菌药物临床应卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知用管理有关问题的通知抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法可参考资料：各疾病指南、专家共识、热病可参考资料：各疾病指南、专家共识、热病确认指征确认指征尽早查明感染病原尽早查明感染病原经验性用药：疾病常见致病菌及当地耐药情况经验性用药：疾病常见

2、致病菌及当地耐药情况了解各药物抗菌谱、药动学特点、禁忌症、不良反应了解各药物抗菌谱、药动学特点、禁忌症、不良反应患者生理病理情况患者生理病理情况了解天然耐药菌，根据药敏结果选药，合理解读药敏结果，了解天然耐药菌，根据药敏结果选药，合理解读药敏结果，了解细菌耐药动态了解细菌耐药动态接种效应接种效应诱导耐药：克林霉素诱导实验诱导耐药：克林霉素诱导实验异质性：多粘菌素抗菌特点异质性：多粘菌素抗菌特点抗菌药物使用原则抗菌药物使用原则呼吸科抗菌呼吸科抗菌药物物简介介分类分类50S30S50S50S30S30S四环素四环素氨基糖苷类氨基糖苷类30S亚基抑制剂亚基抑制剂50S亚基抑制剂亚基抑制剂大环内脂大环

3、内脂克林霉素克林霉素氯霉素氯霉素蛋白质合成蛋白质合成DNADNA解旋酶解旋酶喹诺酮喹诺酮DNA依赖性依赖性RNA聚合酶聚合酶利福平利福平核酸合成核酸合成细胞壁细胞壁细胞膜细胞膜内酰胺类内酰胺类糖肽类糖肽类磷霉素磷霉素细胞壁合成细胞壁合成多粘菌素多粘菌素细胞膜合成细胞膜合成二氢叶酸二氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸对氨基苯甲酸对氨基苯甲酸甲氧苄啶甲氧苄啶磺胺类磺胺类叶酸合成叶酸合成利奈唑胺利奈唑胺药物种物种类抗菌机制抗菌机制抗菌活性抗菌活性-内内酰胺胺类抑制菌抑制菌细胞壁后期合成胞壁后期合成繁殖期繁殖期杀菌菌剂糖糖肽类中期合成中期合成 同上同上磷霉素磷霉素类早期合成早期合成同上同上氨基糖苷氨基糖苷类抑制抑

4、制细菌蛋白菌蛋白质合成合成静止期静止期杀菌菌剂大大环内内酯类同上同上 快效抑菌快效抑菌剂四四环素素类同上同上快效抑菌快效抑菌剂林可林可酰胺胺类同上同上抑菌抑菌剂氯霉素霉素类同上同上 广广谱抑菌抑菌剂恶唑烷酮类同上同上葡葡 肠-抑，抑，链-杀喹诺酮类抑制抑制细菌菌DNA合成合成静止期静止期杀菌菌剂利福霉素利福霉素类抑制抑制细菌菌RNA合成合成静止期静止期杀菌菌剂硝基咪硝基咪唑类抑制抑制细菌菌DNA合成合成静止期静止期杀菌菌剂磺胺磺胺类抑制叶酸、抑制叶酸、DNA合成合成 静止期抑菌静止期抑菌剂多粘菌素多粘菌素类损害害细胞膜胞膜 慢效慢效杀菌菌剂环酯肽类损害害细胞膜胞膜 快效快效杀菌菌剂浓度依赖与时

5、间依赖性抗菌药物浓度依赖与时间依赖性抗菌药物CmaxCmax：最大血：最大血药浓度度MICMIC：最小抑菌：最小抑菌浓度度AUC24AUC24：24h24h药时曲曲线下面下面积T T：作用：作用时间PAEPAE：后：后遗效效应，即血，即血药浓度低于最低抑菌度低于最低抑菌/杀菌菌浓度仍度仍产生抗菌作用生抗菌作用 关注抗菌药物关注抗菌药物PK/PDPK/PD特性特性浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续与时间有关，但抗菌活性持续时间较长时间较长对致病菌的杀菌作用取决对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时抗菌作用与同细菌接触时间密切相关间密切相关时间

6、依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较较长长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、达托霉素、甲硝唑类酯类、达托霉素、甲硝唑多数多数-内酰胺类内酰胺类、林可酰胺类、恶唑烷酮类、林可酰胺类、恶唑烷酮类、碳青霉烯类、碳青霉烯类、链阳菌素、四环链阳菌素、四环素、糖肽类、素、糖肽类、大环内酯类大环内酯类浓度依赖性浓度依赖性AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)时间依赖性时间依赖性TMICTMIC 和和 AUC/MICAUC/MIC时间时间-浓度依赖性浓度依赖性TMIC,PAE,T1/2 AUC/MICTMIC,PAE,T1/2 AUC/MI

7、C呼吸科常用抗生素呼吸科常用抗生素内酰胺类内酰胺类青霉素类：青霉素类：头孢类：头孢类：头霉素：头霉素：单环类：单环类：碳青霉素类：碳青霉素类：阿莫西林（阿莫仙）阿莫西林（阿莫仙）哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦（特治星、他唑仙）他唑巴坦（特治星、他唑仙）哌拉西林哌拉西林/舒巴坦（新特灭）舒巴坦（新特灭）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）头孢曲松（罗氏芬）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）头孢他啶（复达欣）头孢呋辛（西力欣）头孢呋辛（西力欣）头孢克洛（希克劳）头孢克洛（希克劳）头孢地尼头孢地尼头孢西丁头孢西丁 头孢美唑头孢美唑氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南/西司他丁（泰能）西司他丁（泰

8、能）帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）倍他米隆（克倍宁）呼吸科常用抗生素呼吸科常用抗生素喹诺酮类：喹诺酮类：大环内脂：大环内脂：克拉霉素（克拉仙）克拉霉素（克拉仙）阿奇霉素（希舒美）阿奇霉素（希舒美）氨基糖苷：氨基糖苷：阿米卡星（丁胺卡那霉素）阿米卡星（丁胺卡那霉素）链霉素链霉素 庆大霉素庆大霉素环丙沙星（西普乐）环丙沙星（西普乐）左氧氟沙星（可乐必妥、来立信）左氧氟沙星（可乐必妥、来立信）莫西沙星（拜复乐）莫西沙星（拜复乐）糖肽类：糖肽类：万古霉素（稳可信、来可信）万古霉素（稳可信、来可信）去甲万古霉素（万讯）去甲万古霉素（万讯）四环素类：四环素类：米诺环素（玫满）米诺环素（玫满）恶唑烷酮

9、恶唑烷酮：利奈唑胺（斯沃）利奈唑胺（斯沃）硝基咪唑类：硝基咪唑类：甲硝唑甲硝唑 替硝唑替硝唑 奥硝唑奥硝唑甘氨酰类：甘氨酰类：替加环素（泰阁）替加环素（泰阁）林可霉素类：林可霉素类：克林霉素克林霉素磺胺类：磺胺类：磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方新诺明）甲氧苄啶（复方新诺明）哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦特治星（哌拉西林-他唑巴坦）：4.5g/支；他唑仙（哌拉西林-他唑巴坦）：2.25g/支肌酐清除率：40ml/min，无须调整；=20-40ml/min，4.5g，q8h20ml/min，4.5g，q12h肾功损害时注意惊厥等神经系统并发症；低钾或使用降钾药物可能合并低钾；长疗程可现

10、白细胞减少（10d，累积量150g）与囊性纤维化患者发热和皮疹的发病率增加有关抗生素相关腹泻（q12hq6h，2.254.5g/次）抗生素附加损害抗生素附加损害哌拉西林哌拉西林-舒巴坦舒巴坦新特灭（哌拉西林-舒巴坦）：1.5g/支1.53.0g/次 q12h，6.012.0g/次q12h肾功不全调整方案；可能增加出血倾向，与溶栓剂合用可发生严重出血，故不宜同时使用；可出现尿素氮、肌酐增高；高钠、低钾；ALT、AST、胆红素增高头孢菌素头孢菌素G+G+G-G-铜绿铜绿厌氧厌氧肾毒性肾毒性酶稳定酶稳定1+-+2+-+/-+3+/+/-+4+/-+5+-MRSA头孢菌素1头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定

11、头孢羟氨苄、头孢硫脒（冷藏，仙力素）2头孢呋辛（西力欣）、头孢克洛（希克劳）3头孢噻肟、头孢曲松（罗氏芬）、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢地尼（全泽复）、头孢克肟、头孢泊污（后三种为口服）4头孢吡肟（马斯平）、头孢克罗5头孢洛林酯（国内未上市）所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染三代头孢特点比较头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶头孢唑肟头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮抗肠杆菌+抗铜绿+-+厌氧菌+-+透过血脑屏障+（炎症）+（炎症）+（炎症）出血倾向-对-内酰胺酶稳定性耐耐耐耐不耐头孢哌酮-舒巴坦（舒普深2:1）对G+较弱，对

12、G-杆菌作用较强，对厌氧均有一定作用对铜绿作用较强舒巴坦 鲍曼不动杆菌-头孢哌酮约75%自胆道排出，胆汁中浓度高适应症：G-包括铜绿的医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎不良反应：可导致低凝血酶原血症或出血，妨碍VK合成，本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。伪膜性肠炎肝肠循环 肝肾双通道代谢1.5g/支1.53.0gq12h内酰胺酶抑制剂药动药效要求：T1/2接近，两药比例合理，达到最大抑菌作用-内酰胺酶抑制剂：他唑巴坦：与内酰胺酶结合，暂时的竞争性抑制 舒巴坦：对多种耐药菌株产生的内酰胺酶不可逆抑制 抑酶时间：舒巴坦他唑巴坦 抑酶强度：他唑巴坦舒巴

13、坦克拉维酸钾舒巴坦对鲍曼不动杆菌有特殊疗效，可：一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4g/d，对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至6g/d，甚至8g/d，分3-4次给药各有优势肠杆菌肠杆菌铜绿铜绿鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌厌氧菌厌氧菌链球菌属链球菌属MRSAMRSA阿莫西林/克拉维酸钾+-+-哌拉西林/他唑巴坦+-头孢哌酮/舒巴坦+-阿莫西林/克拉维酸钾（奥格门汀）哌拉西林/舒巴坦钠（新特灭）哌拉西林/他巴坦钠（特治星）哌拉西林/他唑巴坦钠（他唑仙）头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）规格7:1/（1.0g）2:1/1.5g8:1/4.5g8:1（2.25g）2:1（1.5g）单环-内酰胺

14、类氨曲南特点：仅对G-均有效，对G+或厌氧菌无效对铜绿有效，弱于氨基糖苷类，两者协同对多种内酰胺酶稳定，但可被ESBLs水解与青霉素类或头孢类很少交叉过敏应用：败血症、下呼吸道、尿路、腹腔、盆腔、皮肤或软组织、骨和创伤感染等与头孢西丁拮抗与利尿剂合用肾毒性头霉素类头孢西丁、头孢美唑特点：对G+活性较1代头孢差，较2代头孢略优对酶稳定，稳定性优于大多数头孢菌素对厌氧菌较强应用：常用于敏感菌所致呼吸道、尿路等感染；用于需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染；用于腹腔或盆腔手术的预防用药等碳青霉烯类G-（对超广谱-内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC)稳定）G+（MRSA、屎肠球菌除外）对铜绿假

15、单胞菌优于其他内酰胺类鲍曼不动杆菌耐药50%，高于舒巴坦对厌氧菌作用优于甲硝唑、克林霉素亚胺培南禁用于脑膜炎：与-GABA结合却无激动作用，可引起癫痫；不易透过血脑屏障；帕尼培南、美罗培南可用于脑膜炎亚胺培南亚胺培南-西司他丁钠西司他丁钠（泰能）（泰能）帕尼培南帕尼培南-倍他米隆倍他米隆（克倍宁）（克倍宁）复方特征西司他丁为肾脱氢肽酶抑制剂，阻止亚胺培南在肾内降解对肾脱氢肽酶稳定，倍他米隆为有机离子转运抑制剂，减少帕尼培南在肾中积蓄特点大多数G+、G-需氧、厌氧及多重耐药均有较强活性对MRSA、屎肠球菌无效G+肠杆菌+绿脓杆菌+厌氧菌+MRSA/肠球菌-糖肽类抑制细胞壁合成的快速杀菌剂抑制细胞

16、壁糖肽，不同于类酰胺类改变细胞膜通透性选择性的抑制RNA合成窄谱：G+（包括MRSA）去甲万古霉素万古霉素替考拉宁与类酰胺无交叉过敏万古霉素用法用量肾功正常患者：2g/d：0.5g q6h or 1g q12h（NS100ml，1h）肾功不全患者：稳可信稳可信（500mg500mg）肌酐清除率肌酐清除率1515（mg/24hmg/24h）eg:eg:肌酐清除率肌酐清除率=50ml/min=50ml/min万古霉素用量万古霉素用量750mg/24h750mg/24h（770mg/24h770mg/24h）来可信（来可信（5050万单位）万单位）肌酐清除率肌酐清除率1.51.5（万单位（万单位/2

17、4h/24h）eg:eg:肌酐清除率肌酐清除率=50ml/min=50ml/min万古霉素用量万古霉素用量7575万单位万单位/24h/24h（7777万单位万单位/24h/24h）超过该剂量更易肾脏损伤万古霉素不良反应皮疹、输液反应（外漏）皮疹、输液反应（外漏）肾毒性肾毒性515%2030%（氨基糖苷合用）：间质肾炎、氮质血症可逆红人综合征红人综合征：组胺介导，通过延长给药时间（500mg/h）、避免高剂量可减少发生耳毒性耳毒性：发生风险与原本存在听力障碍、肾功能不全，高龄有关中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症 可逆利奈唑胺（斯沃）对耐万古霉素的MRSA，耐万古的粪肠球菌和屎肠球菌仍有效。快速

18、分布于灌注良好的组织，尤其是肺组织，组织穿透力强，能穿过血脑屏障器质性感染优于万古霉素肾功不全无需调整剂量，严重肝功不全患者监测下使用适应症：肺炎、皮肤软组织感染、VRE败血症脑脓肿，硬脑膜下积脓，脊髓硬膜外脓肿、脑膜炎、骨髓炎人工关节感染600mg q12h（po/ivgtt）Off-label利奈唑胺（斯沃）更易产生耐药没有证据证明利奈唑胺与万古霉素之间有显著的疗效学的差异，因此初始治疗的选择绝不应该轻视万古霉素的杀菌作用2007年FDA警告：治疗导管相关性感染利奈唑胺死亡率（21.5%）vs对照组（16.0%）具有显著性差异，停止用于导管相关性感染。可能增加使用5-HT类药物（舍曲林、氟

19、西汀）患者严重中枢系统反应血小板减少周围神经性病变乳酸酸中毒可逆不可逆喹诺酮类作用机制：抑制细菌DNA回旋酶（gyrase)和拓扑异构酶IV,从而影响DNA的正常形态与功能，达到抗菌的目的唯一一类可以直接抑制细菌DNA合成的抗生素革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌等 铜绿假单胞菌：环丙沙星、左氧氟沙星革兰阳性球菌：吉米沙星莫西沙星加替沙星左氧氟沙星环丙沙星厌氧菌：只有曲伐沙星和莫西沙星(仅限于复杂腹腔感染)曾经获得过美国FDA的批准可用于厌氧菌感染的治疗。结核杆菌：左氧氟沙星、莫西沙星非典型致病原：莫西沙星、吉米沙星左氧氟沙星、环丙沙星喹诺酮类药物的临床应用莫西沙星几乎无

20、抗铜绿假单胞菌作用环丙沙星、左氧氟沙星抗厌氧菌作用差呼吸喹诺酮抗菌谱覆盖呼吸道感染最常见的六大致病菌即肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、司帕沙星2007IDSA/ATS：750mg/d缩短住院时间（750mg-5d）（500mg-710d）用药后第3天体温恢复更显著（49.1%vs.38.5%;P=0.03）Mandell,LA1,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensus

21、guidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.l胃肠道反应 最常见（3%-17%）厌食、恶心、呕吐和腹泻（艰难梭菌腹泻危险因素）l中枢神经系统反应 头痛、头晕和夜间兴奋（避免睡前服用）神经肌肉阻滞活性（重症肌无力避免使用）幻觉、谵妄和癫痫发作较罕见 癫痫发作在一些(但非全部)病例中是由于茶碱的蓄积或茶碱和NSAIDs加剧了氟喹诺酮介导的使-GABA从受体解离的作用McDonaldLC,KillgoreGE,ThompsonA,etal.A

22、nepidemic,toxingene-variantstrainofClostridiumdifficile.NEnglJMed.2005;353(23):2433.不良反应l皮疹和其他过敏表现皮疹和其他过敏表现 皮疹：0.4%-2.2%光毒性反应：莫西沙星8位上发现的甲氧基则降低了发生光毒性的可能性 其他：药物热、荨麻疹、血管性水肿、脉管炎、血清病样综合征、全身性类过敏反应或全身性过敏性反应不常见；不良反应 吉米沙星（吉速星）：2.8%发生轻度皮疹，但是在服用该药7日或更长时间的40岁以下妇女中皮疹发生率却意外地高达14%l关节病孕妇、年龄18l肌腱病变和肌腱断裂(D8)与跟腱病变(OR4

23、3,95%CI3.2-5.7)和肌腱断裂(OR2.0,95%CI1.2-3.3)密切相关不良反应年龄大于60岁(8.3vs1.6)不肥胖(7.7vs2.4)口服糖皮质激素(9.1vs3.2)女性(OR4.0vs1.1)肾脏、心脏和肺移植KhaliqY,ZhanelGG.Fluoroquinolone-associatedtendinopathy:acriticalreviewoftheliterature.ClinInfectDis.2003;36(11):1404.vanderLindenPD,SturkenboomMC,etal.Increasedriskofachillestendon

24、rupturewithquinoloneantibacterialuse,especiallyinelderlypatientstakingoralcorticosteroids.ArchInternMed.2003;163(15):1801.FDA推荐一旦出现肌腱疼痛、肿胀或炎症相关的体征，患者应停止服用氟喹诺酮类抗生素、避免运动和使用受累部位，l低血糖和高血糖 似乎对糖尿病患者使用莫西沙星时出现高血糖和低血糖的风险均最高l肝毒性 一过性肝酶增加、胆汁淤积lQT间期延长-心律失常l其他：血液系统、视网膜脱离不良反应VanBambekeF,TulkensPM.Safetyprofileofth

25、erespiratoryfluoroquinolonemoxifloxacin:comparisonwithotherfluoroquinolonesandotherantibacterialclassesDrugSaf.2009;32(5):359.PatersonJM,MamdaniMM,MannoM,etal.Fluoroquinolonetherapyandidiosyncraticacuteliverinjury:apopulation-basedstudy.NCMAJ.2012;184(14):1565.与华法林相互作用避免使用氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素、链霉素u有相似的体内过程

26、A：口服难吸收，使用肠道感染和消毒B：血浆蛋白结合低（10%），主要分布于细胞外，不易透过血脑屏障，耳淋巴液和肾皮质浓度高C：体内不被代谢，经肾原型排出，碱化尿液增强抗菌作用u抗菌谱相似A：多数需氧G-杆菌作用强大，G-球菌作用差B：部分对铜绿有效，与内酰胺联合使用对铜绿有协同作用C：链霉素和阿米卡星对结核杆菌有效氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素大霉素对G-G-杆菌包括杆菌包括绿脓杆菌作用杆菌作用强，金葡菌有效，金葡菌有效，结核杆菌核杆菌疗效差或无效效差或无效阿米卡星（丁胺卡那霉素）阿米卡星（丁胺卡那霉素）抗菌抗菌谱最广的氨基糖苷最广的氨基糖苷类，对结核、核、绿脓杆菌均有效；杆菌均有效；对钝化化酶

27、稳定，不易定，不易产生耐生耐药性性 用于用于对氨基糖苷氨基糖苷类耐耐药菌株的感染菌株的感染首首选TBTB：400mg NS250ml ivgtt qd400mg NS250ml ivgtt qd /400mg im qd/400mg im qd链霉素霉素对铜绿无效无效7575万万U/750mg qd U/750mg qd 抗结核治疗二线药物抗结核治疗二线药物抗结核治疗一线药物抗结核治疗一线药物大环内酯类（macrolides）l大环内酯类能不可逆的结合到细菌核糖体50S亚基上，通过阻断转肽作用及mRNA位移，选择性抑制蛋白质合成l被膜打孔效应l免疫调节l易产生耐药l不良反应少：胃肠道不良反应、

28、转氨酶升高lG+、部分G-、非典型病原体l阿奇霉素 500mg qd 克拉霉素250mg bid四环素类（tetracyclines）抑制蛋白质合成：30s亚基抑制药，抑制始动复合物形成，阻止aa-tRNA进入A位。多西四环素、米诺环素四体感染（多为首选）鲍曼不动杆菌：米诺环素铜绿假单胞菌：四环素类作用均差米诺环素：100mg q12h米诺环素（玫满）用法用量：首剂200mg，维持100mg，q12h不良反应：胃肠道不良反应、肝肾损害、影响牙齿和骨发育色素沉着、眩晕、共济失调甘氨酰类甘氨酰类替加环素（泰阁）替加环素（泰阁）四环素类，米诺环素衍生物，甘氨酰环素类四环素类，米诺环素衍生物，甘氨酰环

29、素类抗菌谱涵盖了几乎所有的抗菌谱涵盖了几乎所有的G-G-（除铜绿假单胞除铜绿假单胞）、）、G+G+（包括包括MRSAMRSA、VREVRE）、厌氧菌和分支杆菌）、厌氧菌和分支杆菌不受四环素类两大耐药机制（核糖体保护和外排机制）的不受四环素类两大耐药机制（核糖体保护和外排机制）的影响影响适应症：适应症：CAPCAP 、cSSSIcSSSI用法用量：用法用量：首剂首剂100mg100mg，维持，维持50mg 50mg，q12hq12h磺胺类磺胺类SMZ-TMPSMZ-TMP应用用：普遍耐普遍耐药（铜绿、TBTB、耐青霉素肺炎、耐青霉素肺炎链球菌等）球菌等）卡氏肺卡氏肺孢子（治子（治疗及及预防首防首

30、选 4 4片片 po tidpo tid）尿路感染、中耳炎尿路感染、中耳炎不良反不良反应：过敏、胃敏、胃肠道反道反应、尿、尿结晶（晶（注意水化注意水化）、肝）、肝肾功不全、血液系功不全、血液系统磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑（SMZSMZ）二氢叶酸二氢叶酸合成合成酶酶甲氧苄啶（甲氧苄啶（TMPTMP）二氢叶酸二氢叶酸还原还原酶酶复方新诺明复方新诺明（0.4/0.08g0.4/0.08g）克林霉素（福德）适用于厌氧菌、G+肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。组织浓度高，尤其是骨浓度常用于对青霉素类过敏的G+

31、及厌氧感染的治疗，但需注意厌氧菌对其耐药性增加外科手术预防性用药硝基咪唑类厌氧菌：硝基在细胞内无氧环境被还原成氨基，抑制细菌DNA合成而发挥抗厌氧作用对需氧菌或兼性需氧菌无效甲硝唑替硝唑奥硝唑甲硝唑（0.5gbidtid）不易耐药口服吸收好（100%），组织穿透力强（包括血脑屏障）胃肠道反应（口腔金属味）；周围神经病变；黑尿肝功能不全慎用（无剂量调整推荐）抗菌抗菌药物合理物合理应用用急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染多由病毒引起，自限性，一般不使用抗菌药物多由病毒引起，自限性，一般不使用抗菌药物仅用于继发细菌感染：咳脓痰、流浓痰、白细胞增高等仅用于继发细菌感染：咳脓痰、流浓痰、白细胞增高等急性咽

32、炎、扁桃体炎急性咽炎、扁桃体炎（A组链球菌等）组链球菌等）疗程疗程10d：阿莫西林、：阿莫西林、1/2代头孢代头孢急性中耳炎急性中耳炎（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等）（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等）疗程：疗程：7-10d：阿莫西林、：阿莫西林、1/2代头孢代头孢急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）疗程：疗程：10-14d：阿莫西林：阿莫西林急性下呼吸道感染急性下呼吸道感染急性气管急性气管-支气管炎支气管炎（病毒：病毒：2050%）不常规使用抗生素：扩张支气管、激素（不常规使用抗生素：扩张支气管、激素（2w）、戒烟、无创通气

33、戒烟、无创通气慢性支气管炎急性慢性支气管炎急性1,2加重（加重（AECB）=呼吸困哪加重、痰量呼吸困哪加重、痰量、脓痰、脓痰 可用情况：可用情况：75+fever；心衰；心衰；DM；严重神经系统疾病；严重神经系统疾病1 肺支原体肺支原体/衣原体衣原体/百日咳：百日咳：大环内脂、四环素、氟喹诺酮类大环内脂、四环素、氟喹诺酮类1 重症（肺炎链球菌重症（肺炎链球菌/流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌）：卡他莫拉菌）：阿莫西林、大环内脂、阿莫西林、大环内脂、口服头孢、氟喹诺酮（左氧口服头孢、氟喹诺酮（左氧/莫西）莫西）2疗程：依药物而定疗程：依药物而定 310d 2毛细支气管炎（儿童）毛细支气管

34、炎（儿童）3 ：支气管扩张剂，：支气管扩张剂，ICS，高渗盐水，高渗盐水儿童闭塞性细支气管炎（儿童）儿童闭塞性细支气管炎（儿童）4：激素、大环内酯类、孟鲁司特：激素、大环内酯类、孟鲁司特1抗菌药物临床应用指导原则（2015）；2 热病3毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）；4儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议有争议有争议抗炎特性抗炎特性急性下呼吸道感染急性下呼吸道感染支气管扩张支气管扩张急性加重合并症状恶化：咳嗽咳痰增加或性质改变、脓痰增加急性加重合并症状恶化：咳嗽咳痰增加或性质改变、脓痰增加喘息、喘息、气急、咯血及发热等气急、咯血及发热等全身症状，应考虑使用抗菌药物全身症状

35、应考虑使用抗菌药物1定植（定植（6080%）：）：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌色葡萄球菌1仅脓痰或培养阳性不是使用抗菌药物的指征仅脓痰或培养阳性不是使用抗菌药物的指征1铜绿假单胞菌危险因素铜绿假单胞菌危险因素2：疗程：不确定，建议疗程：不确定，建议14d 1近期住院史近期住院史经常（经常（4次次/年）或年）或3个月内使用抗菌药物；个月内使用抗菌药物；病情严重（病情严重（FEV130%）既往加重分离出铜绿既往加重分离出铜绿使用糖皮质激素（近两周服用强的松使用糖皮质激素（近两周服用强的松10mg/d）不同人群不同人群口服口服静

36、脉静脉无铜绿危险因素无铜绿危险因素阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星2、3代头孢代头孢阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星有铜绿危险因素有铜绿危险因素左氧氟沙星、环丙沙星左氧氟沙星、环丙沙星抗假单胞的抗假单胞的内酰胺类（或含酶内酰胺类（或含酶抑制剂）抑制剂）氨基糖苷类或环丙沙氨基糖苷类或环丙沙星、左氧氟沙星星、左氧氟沙星1成人支气管扩张症诊治专家共识（2012）；2抗菌药物临床应用指导原则（2015）AECOPDAECOPD使用抗生素指征使用抗生素指征Anthonisen标准标准

37、1,2 呼吸困难加重、痰量增多、脓痰（呼吸困难加重、痰量增多、脓痰（3项或项或2项中含脓痰）项中含脓痰）常见病原菌：常见病原菌：轻度（轻度（FEV1）中度（中度（FEV1）重度（重度（FEV1）极重度，频发极重度，频发80%50%80%30%50%30%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌G-肠杆菌科肠杆菌科MRSA绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌1GOLD 2015；2慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)AECOPDAECOPD入院患者抗生素经验治疗入院患者抗生素经验治疗分分组组诊断诊断口服治疗口服治疗口服替代药口服替代药非口服

38、治疗非口服治疗A轻度轻度COPD无合并疾病无合并疾病一般不需要用一般不需要用,如需如需要用抗生素用阿莫西要用抗生素用阿莫西林、多西四环林、多西四环阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸1、2代头孢代头孢大环内酯类大环内酯类左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星莫西沙星莫西沙星B中中-重度重度COPD无绿脓假单胞菌无绿脓假单胞菌感染高危因素感染高危因素阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸1、2代头孢代头孢左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸2、3代头孢菌素代头孢菌素左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星莫西沙星莫西沙星C中中-重度重度COPD有绿脓假单胞菌有绿脓假单胞菌感染高危因素感染高危因素环

39、丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星有抗假单胞菌活性的有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖氨基糖苷类抗生素或环丙沙星、苷类抗生素或环丙沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星 推荐治疗疗程为推荐治疗疗程为510d,特殊情况可以适当延长特殊情况可以适当延长肺炎肺炎呼吸科常见致病菌：肺炎链球菌、卡他莫拉菌、呼吸科常见致病菌：肺炎链球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌、鲍曼铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌（大肠、肺克）不动杆菌、肠杆菌科细菌（大肠、肺克）、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处

40、方限制等因素选择具体药物是否具有多重耐药菌感染的危险因素是否具有多重耐药菌感染的危险因素起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗 了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程考虑抗生素毒性以及考虑抗生素毒性以及“附加损害附加损害”充分治疗：抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌在VAP发生时即刻根据抗生素敏感性进行治疗52Luna CM,Vujacich P,et al.Chest 1997;111(3):676-685.注：注：起始不充分治起

41、始不充分治疗包括未接包括未接受起始治受起始治疗与起始治与起始治疗不不恰当恰当死死亡亡率率(%)起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率CAP20062006社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南早发：入院早发：入院2d2d5d5d多为敏感菌，预后佳多为敏感菌，预后佳晚发：晚发：5d 5d 耐药菌为主，病死率高耐药菌为主，病死率高HAPHAP可能病原体可能病原体用药用药早发早发肺炎链球菌、流感嗜血杆肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、菌、MSSA、肠杆菌科等、肠杆菌科等头孢曲松头孢曲松喹诺酮类喹诺酮类内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂厄他培南厄他培南晚发晚

42、发多重耐药的肠杆菌、铜绿、多重耐药的肠杆菌、铜绿、不动杆菌、不动杆菌、MRSA、军团、军团菌等菌等抗假单胞菌的抗假单胞菌的内酰胺类，必要时联合内酰胺类，必要时联合具有抗铜绿的喹诺酮类或氨氨基糖苷类具有抗铜绿的喹诺酮类或氨氨基糖苷类怀疑怀疑MRSA加用糖肽类或利奈唑胺加用糖肽类或利奈唑胺军团菌选用大环内脂或喹诺酮军团菌选用大环内脂或喹诺酮抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则1.1.主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率30%30%的抗菌药，的抗菌药，及时及时预警预警本机构医务人员。本机构医务人员。2.2.主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率40%40%的抗菌药，的抗菌药，应应慎重经验用药慎

43、重经验用药。3.3.主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率50%50%的抗菌药，的抗菌药，应应参照药敏参照药敏结果选药。结果选药。4.4.主要目标菌主要目标菌 耐药率耐药率75%75%的抗菌药，的抗菌药，应应暂停暂停该类药的应用，该类药的应用，追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。抗菌药物应用管理办法抗菌药物应用管理办法产产ESBLsESBLs大肠杆菌大肠杆菌（大肠、肺克）（大肠、肺克）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌青霉素单药不用酶抑制剂/合剂：哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦舒巴坦：哌拉西林舒巴坦；可联用米诺与阿米卡星（3、4代

44、头孢、其他酶抑制剂复合制剂：耐药率高，根据药敏）头孢菌素单药不用酶抑制剂/合剂：头孢哌酮舒巴坦头孢他啶；头孢哌酮舒巴坦；头孢吡肟氨曲南（不单用）喹诺酮耐药率高环丙左氧；左氧肺浓度高；莫西沙星无用耐药率高氨基糖苷阿米卡星（不单用）不阿米卡星；庆大霉素；妥布霉素（不单用）阿米卡星（不单用）碳青霉烯最有效和可靠（重症优选）亚胺培南西司他丁钠、帕尼培南倍他米隆、美罗培南均有效（厄他培南无效）有效，敏感下降菌株增加剂量、频次或延长给药时间（23h）；耐药率50%米诺环素疗效不确切（：热病；共识未提及）耐药率高:87.9%(2013 CHINET数据耐药)有效替加环素耐碳青霉烯仍可用无效有效多粘菌素（异质

45、性）耐碳青霉烯时仍可用有效有效中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2012中国产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识2014 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识2014热病抗微生物治疗指南 2013年中国CHINET耐药性监测嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌青霉素类单药耐药率高酶抑制剂/合剂：替卡西林/克拉维酸钾（3.2g ivgtt q4q6h）万古霉素替考拉宁利奈唑胺替加环素头孢单药耐药率高酶抑制剂/合剂：头孢哌酮舒巴坦喹诺酮左氧、莫西环丙氨基糖苷耐药率高碳青霉烯天然耐药米诺环素体外有活性，但临床经验有限（共识）耐药（0：热病）耐药率2.2%（2013 CHINET数据）替加环素对四环素或磺胺耐药菌株亦可用（临床应用经验有限）多粘菌素耐药率25%（共识）不确定（：热病）无数据(2013 CHINET数据耐药)磺胺有效（推荐）23片 tid；不耐受者选用内酰胺复合制剂中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识2012甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识2012热病抗微生物治疗指南 2013年中国CHINET耐药性监测