国家基本公共卫生服务项目第三版培训.ppt

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1、2012年年12月份疾控例会传染病管理月份疾控例会传染病管理工作安排工作安排 王梓茹王梓茹 2012年年12月月2日日国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目 规范（第三版）培训规范（第三版）培训服务对象与服务内容服务对象与服务内容 罗敷中心卫生院罗敷中心卫生院 张永贵张永贵 国家基本公共卫生服务项目分类国家基本公共卫生服务项目分类一、居民健康档案管理一、居民健康档案管理一、居民健康档案管理一、居民健康档案管理二、健康教育二、健康教育二、健康教育二、健康教育三、预防接种三、预防接种三、预防接种三、预防接种四、四、四、四、0606岁儿童健康管理岁儿童健康管理岁儿童健康管理岁儿童健康管理

2、五、孕产妇健康管理五、孕产妇健康管理五、孕产妇健康管理五、孕产妇健康管理六、六、六、六、6565岁及以上老年人健康管理岁及以上老年人健康管理岁及以上老年人健康管理岁及以上老年人健康管理七、高血压患者健康管理七、高血压患者健康管理七、高血压患者健康管理七、高血压患者健康管理八、八、八、八、2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理九、严重精神障碍患者健康管理九、严重精神障碍患者健康管理九、严重精神障碍患者健康管理九、严重精神障碍患者健康管理十、肺结核患者健康管理十、肺结核患者健康管理十、肺结核患者健康管理十、肺结核患者健康管理十一、中医药健康管理十一、

3、中医药健康管理十一、中医药健康管理十一、中医药健康管理十二、传染病及突发公共卫生事件报告和处理十二、传染病及突发公共卫生事件报告和处理十二、传染病及突发公共卫生事件报告和处理十二、传染病及突发公共卫生事件报告和处理十三、卫生计生监督协管十三、卫生计生监督协管十三、卫生计生监督协管十三、卫生计生监督协管十四、避孕药具免费发放十四、避孕药具免费发放十四、避孕药具免费发放十四、避孕药具免费发放 一、服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以一、服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以一、服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以一、

4、服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0-60-6岁儿童、岁儿童、岁儿童、岁儿童、孕产妇、孕产妇、孕产妇、孕产妇、6565岁及以上老年人、慢性病患者、严重精神障碍病患者和肺结核患者等人群岁及以上老年人、慢性病患者、严重精神障碍病患者和肺结核患者等人群岁及以上老年人、慢性病患者、严重精神障碍病患者和肺结核患者等人群岁及以上老年人、慢性病患者、严重精神障碍病患者和肺结核患者等人群为重点。为重点。为重点。为重点。二、服务内容：居民健康档案内容包括居民个人的基本信息、健康体检、重点人群二、服务内容：居民健康档案内容包括居民个人的基本信息、健康体检、重点人群二、服务内容：居民健

5、康档案内容包括居民个人的基本信息、健康体检、重点人群二、服务内容：居民健康档案内容包括居民个人的基本信息、健康体检、重点人群 健康健康健康健康管理记录和其它医疗卫生服务记录管理记录和其它医疗卫生服务记录管理记录和其它医疗卫生服务记录管理记录和其它医疗卫生服务记录三、居民健康档案的建立：三、居民健康档案的建立：三、居民健康档案的建立：三、居民健康档案的建立：1 1、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站接受服务时，由医务人员为其、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站接受服务时，由医务人员为其、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站接受服务时，由医务人员为其、辖区居民到乡

6、镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站接受服务时，由医务人员为其建立居民健康档案；建立居民健康档案；建立居民健康档案；建立居民健康档案；2 2、通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等方式由乡镇卫生院、村卫生室、社、通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等方式由乡镇卫生院、村卫生室、社、通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等方式由乡镇卫生院、村卫生室、社、通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等方式由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站组织医务人员为其建立居民健康档案；区卫生服务站组织医务人员为其建立居民健康档案；区卫生服务站组织医务人员为其建立居民健康档案；区卫生服务站组织医务人员为其

7、建立居民健康档案；3 3、已建立居民电子健康档案信息系统的地区，按照标准规范上传区域健康卫生信息平、已建立居民电子健康档案信息系统的地区，按照标准规范上传区域健康卫生信息平、已建立居民电子健康档案信息系统的地区，按照标准规范上传区域健康卫生信息平、已建立居民电子健康档案信息系统的地区，按照标准规范上传区域健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报；台，实现电子健康档案数据的规范上报；台，实现电子健康档案数据的规范上报；台，实现电子健康档案数据的规范上报；4 4、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居

8、民健康档案袋统一存、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放，居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。放，居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。放，居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。放，居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。一、居民健康档案管理一、居民健康档案管理 一、服务对象：辖区内常住居民一、服务对象：辖区内常住居民一、服务对象：辖区内常住居民一、服务对象：辖区内常住居民 二、服务内容：二、服务内容：二、服务内容：二、服务内容：1 1

9、开开开开展展展展公公公公民民民民健健健健康康康康素素素素养养养养促促促促进进进进行行行行动动动动；2 2、对对对对重重重重点点点点人人人人群群群群进进进进行行行行健健健健康康康康教教教教育育育育；3 3、开开开开展展展展合合合合理理理理膳膳膳膳食食食食、控控控控制制制制体体体体重重重重、适适适适当当当当运运运运动动动动、心心心心理理理理平平平平衡衡衡衡、改改改改善善善善睡睡睡睡眠眠眠眠、限限限限盐盐盐盐、控控控控烟烟烟烟限限限限酒酒酒酒等等等等健健健健康康康康生生生生活活活活方方方方式式式式和和和和可可可可干干干干预预预预危危危危险险险险因因因因素素素素的的的的健健健健康康康康教教教教育育育

10、育；4 4、开开开开展展展展心心心心脑脑脑脑血血血血管管管管、呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统、内内内内分分分分泌泌泌泌系系系系统统统统、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、精精精精神神神神疾疾疾疾病病病病等等等等重重重重点点点点慢慢慢慢性性性性非非非非传传传传染染染染性性性性疾疾疾疾病病病病和和和和结结结结核核核核病病病病、乙乙乙乙肝肝肝肝、艾艾艾艾滋滋滋滋病病病病等等等等重重重重点点点点传传传传染染染染病病病病的的的的健健健健康康康康教教教教育育育育；5 5、开开开开展展展展食食食食品品品品卫卫卫卫生生生生、职职职职业业业业卫卫卫卫生生生生、放放放放射射射射卫卫卫卫生生生生、环环环环境境境境卫卫卫卫生生生生

11、饮饮饮饮水水水水卫卫卫卫生生生生、学学学学校校校校卫卫卫卫生生生生和和和和计计计计划划划划生生生生育育育育等等等等公公公公共共共共卫卫卫卫生生生生问问问问题题题题的的的的健健健健康康康康教教教教育育育育 6 6、开开开开展展展展突突突突发发发发公公公公共共共共卫卫卫卫生生生生事事事事件件件件应应应应急急急急处处处处置置置置、防防防防灾灾灾灾减减减减灾灾灾灾、家家家家庭庭庭庭急急急急救救救救等等等等健健健健康康康康教教教教育育育育；7 7、宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。三、服务要求

12、三、服务要求：三、服务要求：三、服务要求：1 1、提提提提供供供供健健健健康康康康教教教教育育育育资资资资料料料料；2 2、设设设设置置置置健健健健康康康康教教教教育育育育宣宣宣宣传传传传栏栏栏栏；3 3、开开开开展展展展公公公公众众众众家家家家安安安安康康康康咨咨咨咨询询询询活活活活动动动动；4 4、举举举举办健康教育知识讲座；办健康教育知识讲座；办健康教育知识讲座；办健康教育知识讲座；5 5、开展个性化健康教育。、开展个性化健康教育。、开展个性化健康教育。、开展个性化健康教育。二、健康教育二、健康教育三、预防接种三、预防接种 一、服务对象：辖区内一、服务对象：辖区内一、服务对象：辖区内一

13、服务对象：辖区内0606岁儿童和其他重点人群岁儿童和其他重点人群岁儿童和其他重点人群岁儿童和其他重点人群二、服务内容：二、服务内容：二、服务内容：二、服务内容：1 1、预防接种管理：及时为辖区居住满三个月的、预防接种管理：及时为辖区居住满三个月的、预防接种管理：及时为辖区居住满三个月的、预防接种管理：及时为辖区居住满三个月的0606岁儿童建立预防接种岁儿童建立预防接种岁儿童建立预防接种岁儿童建立预防接种卡证；采取预约、通知单等形式通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、卡证；采取预约、通知单等形式通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、卡证；采取预约、通知单等形式通知儿童监护人，告知接种

14、疫苗的种类、时间、卡证；采取预约、通知单等形式通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求，及时为接种儿童完成疫苗的接种工作；每半年对辖区内儿童地点和相关要求，及时为接种儿童完成疫苗的接种工作；每半年对辖区内儿童地点和相关要求，及时为接种儿童完成疫苗的接种工作；每半年对辖区内儿童地点和相关要求，及时为接种儿童完成疫苗的接种工作；每半年对辖区内儿童接种卡证进行一次核查整理，查漏补缺并及时进行补种。接种卡证进行一次核查整理，查漏补缺并及时进行补种。接种卡证进行一次核查整理，查漏补缺并及时进行补种。接种卡证进行一次核查整理，查漏补缺并及时进行补种。2 2、预防接种：做好接种前的准备工作、

15、预防接种：做好接种前的准备工作、预防接种：做好接种前的准备工作、预防接种：做好接种前的准备工作（筛查）（筛查）（筛查）（筛查）；做好接种时的消毒、接种程；做好接种时的消毒、接种程；做好接种时的消毒、接种程；做好接种时的消毒、接种程序等工作序等工作序等工作序等工作（接种）（接种）（接种）（接种）；做好接种后的留观等工作；做好接种后的留观等工作；做好接种后的留观等工作；做好接种后的留观等工作（留观）（留观）（留观）（留观）。3 3、疑似预防接种异常反应处理：如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应、疑似预防接种异常反应处理：如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应、疑似预防接种异常反应处理：如发现疑似

16、预防接种异常反应，接种人员应、疑似预防接种异常反应处理：如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照全国疑似预防接种异常反应检测方案的要求进行处理和报告。按照全国疑似预防接种异常反应检测方案的要求进行处理和报告。按照全国疑似预防接种异常反应检测方案的要求进行处理和报告。按照全国疑似预防接种异常反应检测方案的要求进行处理和报告。四、四、06岁儿童健康管理岁儿童健康管理一、服务对象：辖区内常住的一、服务对象：辖区内常住的一、服务对象：辖区内常住的一、服务对象：辖区内常住的0606岁儿童岁儿童岁儿童岁儿童二、服务内容：二、服务内容：二、服务内容：二、服务内容：1 1、新生儿家庭访视、新生儿家庭访视、新

17、生儿家庭访视、新生儿家庭访视 2 2、新生儿满月健康管理、新生儿满月健康管理、新生儿满月健康管理、新生儿满月健康管理 3 3、婴幼儿健康管理、婴幼儿健康管理、婴幼儿健康管理、婴幼儿健康管理 4 4、学龄前儿童健康管理、学龄前儿童健康管理、学龄前儿童健康管理、学龄前儿童健康管理三、健康问题处理：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等三、健康问题处理：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等三、健康问题处理：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等三、健康问题处理：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊建议。对心理行为发育

18、偏情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊建议。对心理行为发育偏情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊建议。对心理行为发育偏情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊建议。对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低下或听力低下等异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低下或听力低下等异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低下或听力低下等异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低下或听力低下等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。五、孕产妇健康管理五

19、孕产妇健康管理一、服务对象：辖区内常住的孕产妇一、服务对象：辖区内常住的孕产妇一、服务对象：辖区内常住的孕产妇一、服务对象：辖区内常住的孕产妇二、服务内容：二、服务内容：二、服务内容：二、服务内容：（一）孕早期健康管理：孕（一）孕早期健康管理：孕（一）孕早期健康管理：孕（一）孕早期健康管理：孕1313周前为孕妇建立孕产妇保健手册并进周前为孕妇建立孕产妇保健手册并进周前为孕妇建立孕产妇保健手册并进周前为孕妇建立孕产妇保健手册并进行第行第行第行第1 1次产前检查。次产前检查。次产前检查。次产前检查。1 1、进行孕早期健康教育和指导；、进行孕早期健康教育和指导；、进行孕早期健康教育和指导；、进行孕

20、早期健康教育和指导；2 2、孕妇健康状况评、孕妇健康状况评、孕妇健康状况评、孕妇健康状况评估；估；估；估；3 3、开展孕早期生活方式、心理和营养指导，督促孕妇做好产前检查；、开展孕早期生活方式、心理和营养指导，督促孕妇做好产前检查；、开展孕早期生活方式、心理和营养指导，督促孕妇做好产前检查；、开展孕早期生活方式、心理和营养指导，督促孕妇做好产前检查；4 4、对具有妊娠危险因素的及时转诊，并在、对具有妊娠危险因素的及时转诊，并在、对具有妊娠危险因素的及时转诊，并在、对具有妊娠危险因素的及时转诊，并在2 2周内随访。周内随访。周内随访。周内随访。（二）孕中期健康管理：孕（二）孕中期健康管理：孕（二

21、孕中期健康管理：孕（二）孕中期健康管理：孕16-2016-20周、周、周、周、21-2421-24周各一次（同孕早期健康管周各一次（同孕早期健康管周各一次（同孕早期健康管周各一次（同孕早期健康管理）理）理）理）（三）孕晚期健康管理：（三）孕晚期健康管理：（三）孕晚期健康管理：（三）孕晚期健康管理：1 1、进行孕晚期健康教育和指导；、进行孕晚期健康教育和指导；、进行孕晚期健康教育和指导；、进行孕晚期健康教育和指导；2 2、开展孕产、开展孕产、开展孕产、开展孕产妇自我监护，促进自然分娩、母乳喂养等的健康指导；妇自我监护，促进自然分娩、母乳喂养等的健康指导；妇自我监护，促进自然分娩、母乳喂养等的健

22、康指导；妇自我监护，促进自然分娩、母乳喂养等的健康指导；3 3、对高危孕产妇、对高危孕产妇、对高危孕产妇、对高危孕产妇进行转诊指导，做好随访工作。进行转诊指导，做好随访工作。进行转诊指导，做好随访工作。进行转诊指导，做好随访工作。（四）产后访视：在孕产妇分娩出院一周内进行产后第一次随访。（四）产后访视：在孕产妇分娩出院一周内进行产后第一次随访。（四）产后访视：在孕产妇分娩出院一周内进行产后第一次随访。（四）产后访视：在孕产妇分娩出院一周内进行产后第一次随访。（五）产后（五）产后（五）产后（五）产后4242天健康检查：天健康检查：天健康检查：天健康检查：1 1、通过询问、观察、一般体检和妇科检查

23、通过询问、观察、一般体检和妇科检查，、通过询问、观察、一般体检和妇科检查，、通过询问、观察、一般体检和妇科检查，对产妇恢复情况进行评估；对产妇恢复情况进行评估；对产妇恢复情况进行评估；对产妇恢复情况进行评估；2 2、对产妇进行心理保健、性保健、母乳喂养、对产妇进行心理保健、性保健、母乳喂养、对产妇进行心理保健、性保健、母乳喂养、对产妇进行心理保健、性保健、母乳喂养等方面进行指导。等方面进行指导。等方面进行指导。等方面进行指导。六、老年人健康管理六、老年人健康管理一、服务对象：辖区内一、服务对象：辖区内一、服务对象：辖区内一、服务对象：辖区内6565岁及以上常住居民岁及以上常住居民岁及以上常

24、住居民岁及以上常住居民二、服务内容：每年为老年人提供一次健康管理服务。二、服务内容：每年为老年人提供一次健康管理服务。二、服务内容：每年为老年人提供一次健康管理服务。二、服务内容：每年为老年人提供一次健康管理服务。（一）生活方式和健康状况评估（一）生活方式和健康状况评估（一）生活方式和健康状况评估（一）生活方式和健康状况评估 （二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查 （三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查 （四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导（四）健康指导。告

25、知评价结果并进行相应健康指导 1 1、对发现已确诊的原发性高血压和、对发现已确诊的原发性高血压和、对发现已确诊的原发性高血压和、对发现已确诊的原发性高血压和2 2型糖尿病等患者同时开展相应的慢型糖尿病等患者同时开展相应的慢型糖尿病等患者同时开展相应的慢型糖尿病等患者同时开展相应的慢性患者健康管理。性患者健康管理。性患者健康管理。性患者健康管理。2 2、对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。、对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。、对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。、对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。3 3、对发现有

26、异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。、对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。、对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。、对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。4 4、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。外伤害预防和自救、认

27、知和情感等健康指导。5 5、告知或预约下一次健康管理服务的时间。、告知或预约下一次健康管理服务的时间。、告知或预约下一次健康管理服务的时间。、告知或预约下一次健康管理服务的时间。七、高血压患者健康管理七、高血压患者健康管理一、服务对象：一、服务对象：一、服务对象：一、服务对象：辖区内辖区内辖区内辖区内3535岁以上常住居民中原发性高血压患者。岁以上常住居民中原发性高血压患者。岁以上常住居民中原发性高血压患者。岁以上常住居民中原发性高血压患者。二、服务内容二、服务内容二、服务内容二、服务内容（一）筛查（一）筛查（一）筛查（一）筛查 1.1.对辖区内对辖区内对辖区内对辖区内3535岁及以上常住居民

28、每年为其免费测量一次血压（非同日三岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。次测量）。次测量）。次测量）。2.2.对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg的的的的居民非同日居民非同日居民非同日居民非同日3 3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压次测

29、量血压均高于正常，可初步诊断为高血压，建议转诊，建议转诊，建议转诊，建议转诊，2 2周内随访。周内随访。周内随访。周内随访。高危因素：高危因素：高危因素：高危因素：1.1.血压高值（收缩压血压高值（收缩压血压高值（收缩压血压高值（收缩压130139mmHg130139mmHg和和和和/或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压8589mmHg8589mmHg）；）；）；）；2.2.超重或肥胖：超重：超重或肥胖：超重：超重或肥胖：超重：超重或肥胖：超重：28kg/m28kg/mBMI24kg/mBMI24kg/m；肥胖：；肥胖：；肥胖：；肥胖：BMI28kg/mBMI28kg/m 腹型肥胖：腰围：男腹型肥

30、胖：腰围：男腹型肥胖：腰围：男腹型肥胖：腰围：男 90cm90cm（2.72.7尺），女尺），女尺），女尺），女 85cm85cm（2.62.6尺）尺）尺）尺）3.3.高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；4.4.长期膳食高盐；长期膳食高盐；长期膳食高盐；长期膳食高盐；5.5.长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮酒（每日饮白酒 100ml100ml）；）；）；）；6.6.年龄年龄年龄年龄 5555岁。岁。岁。岁。（二）随访评估（二）随访评估（二）随访评估（二）随访评估

31、 对原发性高血压患者，每年要提供至少对原发性高血压患者，每年要提供至少对原发性高血压患者，每年要提供至少对原发性高血压患者，每年要提供至少4 4次面对面随访。次面对面随访。次面对面随访。次面对面随访。（1 1）测量血压并评估是否存在危机情况，如出现收缩压）测量血压并评估是否存在危机情况，如出现收缩压）测量血压并评估是否存在危机情况，如出现收缩压）测量血压并评估是否存在危机情况，如出现收缩压 180mmHg180mmHg和和和和（或）舒张压（或）舒张压（或）舒张压（或）舒张压 110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视；意识改变、

32、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫

33、生院、村卫生室、社区卫生服理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）务中心（站）务中心（站）务中心（站）应在应在应在应在2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况。（2 2）若不需紧急转诊，询问上次随访到次随访期间的症状。）若不需紧急转诊，询问上次随访到次随访期间的症状。）若不需紧急转诊，询问上次随访到次随访期间的症状。）若不需紧急转诊，询问上次随访到次随访期间的症状。（3 3）测量体重、心率，计

34、算体质指数（）测量体重、心率，计算体质指数（）测量体重、心率，计算体质指数（）测量体重、心率，计算体质指数（BMI)BMI)。（4 4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。饮酒、运动、摄盐情况等。饮酒、运动、摄盐情况等。饮酒、运动、摄盐情况等。（5 5）了解患者服药情况。）了解患者服药情况。）了解患者服药情况。）了解患者服药情况。（三）分类干预（三）分类干预（三）

35、分类干预（三）分类干预1 1）、对血压控制满意（一般高血压患者血压降低至）、对血压控制满意（一般高血压患者血压降低至）、对血压控制满意（一般高血压患者血压降低至）、对血压控制满意（一般高血压患者血压降低至140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；以下；以下；6565岁老年人高血压患者的血压降至岁老年人高血压患者的血压降至岁老年人高血压患者的血压降至岁老年人高血压患者的血压降至150/90mmHg150/90mmHg以下，如果能耐受，以下，如果能耐受，以下，如果能耐受，以下，如果能耐受，可进一步降至可进一步降至可进一步降至可进一步降至140/90mmHg140/90mmHg以下；一般糖

36、尿病或慢性肾脏病患者的血压以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在目标可以在目标可以在目标可以在140/90mmHg140/90mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。2

37、2）、对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其）、对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其）、对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其）、对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要是增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，服药依从性，必要是增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，服药依从性，必要是增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，服药依从性，必要是增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 2周内随访。周内随访。周内随访。周内随访。3 3）、）、）、）、对连续两次出现血压

38、控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 2周内主动周内主动周内主动周内主动随访转诊情况。随访转诊情况。随访转诊情况。随访转诊情况。4 4）、对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改

39、进）、对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进）、对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进）、对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。目标并在下一次随访评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。目标并在下一次随访评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。目标并在下一次随访评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检（四）健康体检（四）健康体检（四）健康体检 对原发性高血压患者，对原发性高血压患者，对原发性高血压患者，对原发性高血压患者，每年进行每年进行每年

40、进行每年进行1 1次较全面的健康检查，可与随访相结合次较全面的健康检查，可与随访相结合次较全面的健康检查，可与随访相结合次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋 巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运巴结、心

41、脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运 动功能等进行判断。动功能等进行判断。动功能等进行判断。动功能等进行判断。八、八、2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理一、服务对象：辖区内一、服务对象：辖区内一、服务对象：辖区内一、服务对象：辖区内3535岁及以上常住居民中岁及以上常住居民中岁及以上常住居民中岁及以上常住居民中2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。型糖尿病患者。型糖尿病患者。二、服务内容：二、服务内容：二、服务内容：二、服务内容：（一）筛查：对工作中发现的（一）筛查：对工作中发现的（一）筛查：对工作中发现的（一）筛查：对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有着针对性的健

42、康教育，型糖尿病高危人群进行有着针对性的健康教育，型糖尿病高危人群进行有着针对性的健康教育，型糖尿病高危人群进行有着针对性的健康教育，建议其每年至少测量建议其每年至少测量建议其每年至少测量建议其每年至少测量1 1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估：（二）随访评估：（二）随访评估：（二）随访评估：对确诊的对确诊的对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年提供型糖尿病患者，每年提供型糖尿病患者，每年提供型糖尿病患者，每年提供4 4次免费空腹血糖检测，次免费空腹血糖检测，

43、次免费空腹血糖检测，次免费空腹血糖检测，至少进行至少进行至少进行至少进行4 4次面对面随访。次面对面随访。次面对面随访。次面对面随访。(三）分类干预：三）分类干预：三）分类干预：三）分类干预：（1 1）对血糖控制满意（空腹血糖值）对血糖控制满意（空腹血糖值）对血糖控制满意（空腹血糖值）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L),7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并无药物不良反应、无新发并无药物不良反应、无新发并无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。（发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。（发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。（发症

44、或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。（2 2）对第一次出现空腹）对第一次出现空腹）对第一次出现空腹）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值血糖控制不满意（空腹血糖值血糖控制不满意（空腹血糖值血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L)7.0mmol/L)或药物不良反应的患者，结合其服或药物不良反应的患者，结合其服或药物不良反应的患者，结合其服或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药药依从情

45、况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，物，物，物，2 2周时随访周时随访周时随访周时随访。（。（。（。（3 3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医

46、院，院，院，院，2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况。(4)(4)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患对所有的患者进行针对性的健康教育，与患对所有的患者进行针对性的健康教育，与患对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。异常时应立即就诊。异常时应立即就诊。异常时

47、应立即就诊。（四）健康体检（四）健康体检（四）健康体检（四）健康体检对确诊的对确诊的对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，型糖尿病患者，型糖尿病患者，每年进行每年进行每年进行每年进行1 1次较全面的健康体检，体检可与随访次较全面的健康体检，体检可与随访次较全面的健康体检，体检可与随访次较全面的健康体检，体检可与随访相结合相结合相结合相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、

48、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。力和运动功能等进行判断。力和运动功能等进行判断。力和运动功能等进行判断。九、严重精神障碍患者健康管理九、严重精神障碍患者健康管理一、服务对象：辖区内常住居民中一、服务对象：辖区内常住居民中一、服务对象：辖区内常住居民中一、服务对象：辖区内常住居民中诊断明确、诊断明确、诊断明确、诊断明确、在家居住的严重精

49、神障碍患者。在家居住的严重精神障碍患者。在家居住的严重精神障碍患者。在家居住的严重精神障碍患者。主要主要主要主要包括精神分裂症、分裂性情感障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、包括精神分裂症、分裂性情感障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、包括精神分裂症、分裂性情感障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、包括精神分裂症、分裂性情感障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍及其它原因所致精神障碍。及其它原因所致精神障碍。及其它原因所致精神障碍。及其它原

50、因所致精神障碍。二、服务内容：二、服务内容：二、服务内容：二、服务内容：（一）患者信息管理（一）患者信息管理（一）患者信息管理（一）患者信息管理 在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自愿承担治疗在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自愿承担治疗在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自愿承担治疗在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自愿承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面任务的