安全生产常用表格.doc

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1、其他类表格目录1.劳保用品发放标准12。安全防护用品发放统计表23.安全生产责任制考核记录44.安全责任目标考核记录165。管理人员花名册246.公司安全组织机构267.安全事故记录278.安全投入计划299.安全投入台帐3010。特种设备台帐3111。特种设备维护保养记录3812。年度安全计划3913.相关方资质审查表4114。职业危害告知书4215。职业卫生检查记录5216.应急预案培训记录5717。应急救援物资5918.安全技术交底封面6119。安全技术交底表格6220.日常班前活动记录6321.班组周安全活动记录6422.常去安全标志统计表6523。安全操作规程牌统计表6724.安全设

2、施费统计表6825.安全防护用具及机械设备准用登记表7126。机械设备安装验收单7327。机械设备验收单7528。动火审批表7729.应急演练记录8830。会议纪要90公司劳保用品发放标准 表号:Q/ASMB36F01定安全帽工作帽安全带平镜风镜墨镜耳塞口罩防毒面具套袖围裙耐酸围裙防静电工作服防静电连体服放辐射服工作鞋翻皮鞋水靴绝缘鞋静电传导鞋防静电鞋耐酸手套绝缘手套乳胶手套薄乳胶手套挂胶手套长皮手套短皮手套汗布手套针织手套线手套一次性手套一次性脚套洗发精肥皂毛巾木耳定员额单位顶顶条副副副副副副副件件件件件双双双双双双副副副副副副副副副副副副瓶块条斤使用期限（月/年)1年1年1年3月2月3月3

3、月1月1月2月3月6月2月3月2月3月1月2月6月1年6月6件/月6月1年6月1年4月6月6月1年6月1年6月1年1月1月1年1月1月1月1月1月1月1月1月1月1月1月1月3月3月安全防护用品使用发放统计表序号劳保用品名称型号数量领用时间领用人123456789101112131415161718192021222324252627安全防护用品使用发放统计表序号劳保用品名称型号数量领用时间领用人123456789101112131415161718安全生产责任制考核记录单位名称：被考核部门（人）考核时间责任制执行情况存在问题考核意见考核单位：考核负责人:年 月日注：考核与被考核部门（人)各一

4、份. 制表人：安全生产责任制考核记录单位名称：被考核部门（人）考核时间责任制执行情况存在问题考核意见考核单位：考核负责人:年 月日注:考核与被考核部门（人）各一份. 制表人:安全生产责任制考核记录单位名称：被考核部门（人）考核时间责任制执行情况存在问题考核意见考核单位:考核负责人：年 月日注：考核与被考核部门(人)各一份. 制表人：安全生产责任制考核记录单位名称：被考核部门（人）考核时间责任制执行情况存在问题考核意见考核单位：考核负责人：年 月日注:考核与被考核部门（人）各一份。 制表人:安全生产责任制考核记录单位名称：被考核部门（人）考核时间责任制执行情况存在问题考核意见考核单位:考核负责人

5、年 月日注:考核与被考核部门（人）各一份. 制表人:安全生产责任制考核记录单位名称：被考核部门(人）考核时间责任制执行情况存在问题考核意见考核单位：考核负责人：年 月日注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人：安全生产责任制考核记录单位名称：被考核部门(人）考核时间责任制执行情况存在问题考核意见考核单位：考核负责人：年 月日注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人：安全生产责任制考核记录单位名称：被考核部门（人）考核时间责任制执行情况存在问题考核意见考核单位:考核负责人：年 月日注：考核与被考核部门(人）各一份。 制表人：安全生产责任制考核记录单位名称：被考核部门（人）考核时间责任制执行

6、情况存在问题考核意见考核单位:考核负责人：年 月日注：考核与被考核部门(人）各一份。 制表人:安全生产责任制考核记录单位名称：被考核部门（人）考核时间责任制执行情况存在问题考核意见考核单位：考核负责人：年 月日注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人：安全生产责任制考核记录单位名称：被考核部门（人）考核时间责任制执行情况存在问题考核意见考核单位：考核负责人：年 月日注：考核与被考核部门（人)各一份。 制表人:安全生产责任制考核记录单位名称:被考核部门（人）考核时间责任制执行情况存在问题考核意见考核单位：考核负责人：年 月日注:考核与被考核部门（人）各一份。 制表人：安 全 管 理目 标单 位

7、 名 称：日 期:安 全 责 任 目 标分 解单 位 名 称：日 期：安 全 责 任 目 标考 核 规 定单 位 名 称：日 期:安 全 责 任 目 标考 核 记 录单 位 名 称:日 期：安全责任目标考核记录单位名称：被考核部门（人）考核时间责 任 目 标 执 行 情 况存 在 问 题考 核 意 见考核单位： 考核负责人：年 月 日注：考核与被考核门部门(人）各一份 制表人：安全责任目标考核记录单位名称：被考核部门（人)考核时间责 任 目 标 执 行 情 况存 在 问 题考 核 意 见考核单位： 考核负责人：年 月 日注：考核与被考核门部门（人）各一份 制表人：安全责任目标考核记录单位名称：

8、被考核部门（人）考核时间责 任 目 标 执 行 情 况存 在 问 题考 核 意 见考核单位： 考核负责人：年 月 日注:考核与被考核门部门（人）各一份 制表人：安全责任目标考核记录单位名称:被考核部门（人)考核时间责 任 目 标 执 行 情 况存 在 问 题考 核 意 见考核单位： 考核负责人：年 月 日注:考核与被考核门部门（人）各一份 制表人:管理人员花名册单位名称：序号姓名性别年龄文化程度职务证件名称证件编号发证时间复审时间从事本岗位起 始 时间备 注1234567891011121314负责人： 制表人：管理人员花名册单位名称：序号姓名性别年龄文化程度职务证件名称证件编号发证时间复审时

9、间从事本岗位起 始 时间备 注1234567891011121314负责人： 制表人:安全组织体系结构 直接管理关系协助管理关系(安委会成员中不要包含有业主和监理单位的成员，但是可以参加安委会的会议等安全活动）安 全 事 故 记 录单位名称发生事故时间事故类别事故性质事故情况姓名性别年龄工种工龄伤亡未遂情况经济损失(元）直接间接事故经过及处理情况：负责人年 月 日记录人年 月 日职工意外伤害保险单 位 名 称：日 期：安全投入计划单位时间序号投入项目投入费用投入时间备注1安全培训费2安全设施改造费3安全宣传费4安全资料费5安全会员费67891011121314151617安全投入台帐序号投入项

10、目投入费用投入时间责任人1234567891011121314151617叉车台帐序号资产编号名称车牌号规格或型号启用日期存放地点使用状况123456789101112131415161718192021公司储气罐汇总台帐序号名称设备编号注册号码安装位置检验时间检验周期下次检验时间安全阀（型号、时间）检验单位12345678910公司电梯台帐汇总序号设备设备编号注册号码安装位置检验时间检验周期下次检验时间检验单位备注1234567891011121314公司起重机台帐汇总序号设备设备编号注册号码安装位置检验时间检验周期下次检验时间检验单位备注123456789101112131415压力管道汇

11、总台帐序号设备设备编号注册号码安装位置检验时间检验周期下次检验时间检验单位备注1234567891011121314安全阀汇总台帐序号设备设备型号公称直径（MM)数量(个）检验时间检验周期下次检验时间检验单位备注12345678910111213公司锅炉汇总台帐序号设备设备型号启用时间位置下次检验时间检验单位备注12345678910111213特种设备维护保养记录序号时间设备名称设备位置维护保养类别维护保养单位维护保养保养原因维护保养情况备注1234567891011121314151617182015年安全工作管理计划序号时间安全计划内容备注11月份编制安全培训计划（具体细化至课时）2下发

12、关于安全管理重点的通知（特种设备及人员资质)3安全资料自查，按照要求进行完善整改4对现场进行全面检查，对隐患自查自纠,对上月检查情况复查5下发关于加强节假日安全管理的通知6督促商务公司消防自动喷淋系统的维修7政府部门的沟通、公关8对标准化评分细则进行讲解（组织机构和职责)9下发关于交通安全的通知（附加交通安全PPT）102月份下发关于安全管理重点的通知(安全会议）11节假日后组织各单位进行全员安全培训,强化安全意识（培训提纲）12春节后进行安全培训，强化安全意识13确定本年度安全标准化目标（确定是否第三方协助）14对标准化评分细则进行讲解（法律法规、规章制度）15下发关于办公室安全的通知（附加

13、安全相关资料)163月份下发关于安全管理重点的通知（安全检查）17组织全体安全管理人员进行培训（内部培训）18对全体安全管理人员进行培训考试19网格化工作开展总结，评比20对标准化评分细则进行讲解（安全教育培训）21公司范围内安全管理人员大会,总结一季度工作22安全生产管理处内部自查，管理制度，资料存档，自纠234月份下发关于安全管理重点的通知（管理制度编制、执行）24监督各公司消防器材更新，更换25监督各公司做好防雷检测工作,对职业健康检测到期的进行检测26组织各公司进行更新危险源辨识表27监督各公司做好人员培训、证件复审工作28对各公司进行全面检查并通报检查结果29对标准化评分细则进行讲解

14、设备管理）30组织员工进行节前安全教育315月份对上月检查整改情况进行复查32继续开展安全标准化达标工作33组织各公司开展电气安全专项检查34下发通知，准备安全月活动方案及计划356月份安全月活动宣传，实施，总结36安全隐患安全检查，整改37安全培训，危险源分析教育38各项目安全月报及安全考核奖励汇总,公布39项目安全总结（安全现状，安全工作，安全困难,计划)40其他41424344454647484950批准： 审核： 编制:外包人员资质审查表项目名称照片姓 名性 别出生年月健康状况职务项目经理 安全管理人员 工程技术人员 一般工作人员是否特殊工种是 否工种类型证件号码有效期限安全培训情况

15、培训内容培训情况培训人培训时间审查意见外包工程项目主管部门审查意见：安监室审查意见:说明：1、外包单位负责填写每位入厂人员的基本情况，2、外包单位负责填写内部的培训情况,3、安监室或工程主管部门负责填写厂内的培训情况,4、外包工程项目主管部门、安监室填写人员资质审查意见,5、此表在安监室备案。职业危害告知书甲方:乙方：在本单位所从事 工作岗位，可能接触到职业危害因素,该职业危害因素能导致,在此岗位工作中需采取等防护措施并享受等待遇。甲方（签字盖章）：乙方（签字盖章）：年 月 日职业危害告知书甲方：乙方:在本单位所从事 工作岗位，可能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导致,在此岗位工作中需采取

16、等防护措施并享受等待遇。甲方（签字盖章)：乙方（签字盖章）：年 月 日职业危害告知书甲方：乙方：在本单位所从事 工作岗位，可能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导致，在此岗位工作中需采取等防护措施并享受等待遇.甲方（签字盖章）:乙方（签字盖章）：年 月 日职业危害告知书甲方：乙方:在本单位所从事 工作岗位,可能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导致，在此岗位工作中需采取等防护措施并享受等待遇。甲方（签字盖章）：乙方（签字盖章)：年 月 日职业危害告知书甲方:乙方:在本单位所从事 工作岗位，可能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导致，在此岗位工作中需采取等防护措施并享受等待遇。甲方（签字盖

17、章）：乙方(签字盖章)：年 月 日职业危害告知书甲方:乙方:在本单位所从事 工作岗位，可能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导致，在此岗位工作中需采取等防护措施并享受等待遇.甲方（签字盖章):乙方(签字盖章）：年 月 日职业危害告知书甲方：乙方：在本单位所从事 工作岗位，可能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导致,在此岗位工作中需采取等防护措施并享受等待遇。甲方(签字盖章）:乙方(签字盖章）：年 月 日职业危害告知书甲方：乙方：在本单位所从事 工作岗位，可能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导致，在此岗位工作中需采取等防护措施并享受等待遇。甲方（签字盖章）：乙方（签字盖章）：年 月 日职

18、业危害告知书甲方：乙方:在本单位所从事 工作岗位，可能接触到职业危害因素,该职业危害因素能导致，在此岗位工作中需采取等防护措施并享受等待遇。甲方（签字盖章）：乙方（签字盖章）：年 月 日职业危害告知书甲方:乙方：在本单位所从事 工作岗位，可能接触到职业危害因素，该职业危害因素能导致，在此岗位工作中需采取等防护措施并享受等待遇.甲方（签字盖章）：乙方(签字盖章）：年 月 日序号姓名岗位入职时间体检时间体检类别（岗前、中、后）体检情况存在职业危害备注123456789101112131415161718职业卫生体检记录表序号姓名岗位入职时间体检时间体检类别（岗前、中、后）体检情况存在职业危害备注1234567891011121314151617