多囊肾的护理查房PPT课件.ppt

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1、多囊肾的 护理查 房壹壹贰贰叁叁肆肆伍伍病人病人资料料体格体格检查+辅助助检查病程病程记录分析分析讨论相关知相关知识一一 般般 资 料料姓名：王姓名：王丽性性别：女：女年年龄：70岁婚姻：已婚婚姻：已婚诊断：断：1、多囊、多囊肾2、慢性、慢性肾衰竭衰竭3、多囊肝、多囊肝4、不、不稳定性心定性心绞痛痛5、高血、高血压病病 主主诉：发现多囊多囊肾，多囊肝，多囊肝10余年余年发作性胸痛作性胸痛4小小时现病史：患者于病史：患者于10年前年前查体体时发现的多囊的多囊肾，多，多囊肝，无腹囊肝，无腹胀及腹痛，无腰痛及血尿，无尿急尿及腹痛，无腰痛及血尿，无尿急尿痛及尿痛及尿频，无，无发冷及冷及发热未作治未作治

2、疗。三年前出。三年前出现肾功能异常，并功能异常，并给予中予中药灌灌肠治治疗，肌，肌酐在在700umol/L，来我院，来我院进行血液透析。行血液透析。简要要病病史史 一一既既往往病病史史平素身体平素身体较差，否差，否认肝炎病肝炎病史，无史，无结核病史，有高血核病史，有高血压病史病史5-6年口服年口服“硝苯地平硝苯地平缓释片片”控制血控制血压，血，血压控制控制情况尚可情况尚可体格体格检查T36.5 P124次次/分分 R16 次次/分分 BP90/60mmHg。发育正常，育正常，营养良好，消瘦，自主体位，表情痛苦，养良好，消瘦，自主体位，表情痛苦，慢性病容，神志清楚，精神不振，慢性病容，神志清楚，

3、精神不振，语言清晰，言清晰，查体合体合作。皮肤粘膜无黄染，未作。皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及皮下淤血，无皮下皮疹及皮下淤血，无皮下结节、瘢痕、皮下无水、瘢痕、皮下无水肿，毛，毛发分布均匀，无肝掌、分布均匀，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无无肿大。大。头颅正常。腹部膨正常。腹部膨隆，隆，对称，未称，未见腹部静脉曲腹部静脉曲张，无胃，无胃肠型和蠕型和蠕动型，型，腹部柔腹部柔软，无，无压痛，无反跳痛，肝大，肋下痛，无反跳痛，肝大，肋下5cm质韧，表面可累及大小不等表面可累及大小不等肿块。辅助助检查一一2015-04-11血常规血常规血红蛋白血红蛋白 74g/L，红细胞红细胞2.59

4、109/L，2015-08-01血常规肾功能血常规肾功能血红蛋白血红蛋白96g/L，红细胞，红细胞3.24109/L肾功示：血肌酐肾功示：血肌酐642umol/L，钾，钾5.9mmol/L，钙钙2.06mmol2015-12-12血常规肾功能血常规肾功能血红蛋白血红蛋白73g/L，红细胞，红细胞2.53109/L，肾功示：血肌酐肾功示：血肌酐471umol/L，钾，钾6.7mmol/L，钙钙2.0mmol辅助助检查二二肾功能肾功能血常规血常规2015.8.1尿素氮尿素氮23.02mmol/L肌酐肌酐642umol/L磷磷1.69mmol/L钾钾5.9mmol/L白蛋白白蛋白41.2g/L白细胞

5、白细胞5.65109 9/L/L红细胞数红细胞数3.243.24101212/L/L血红蛋白血红蛋白96g/L96g/L2015.12.12尿酸尿酸471umol/L肌酐肌酐667umol/L磷磷1.52mmol/L钾钾6.7mmol/L白蛋白白蛋白29.6g/L白细胞白细胞9.25109 9/L/L红细胞数红细胞数2.532.531012/L/L血红蛋白血红蛋白73g/L73g/L分 析 与 讨 论1.该患者存在的主要护理问题有哪些？2.护理该患者的主要措施？3.什么是多囊肾？4.多囊肾的病因及其临床表现？主要的护理问题1.潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调2.有感染的危险 与机体抵抗力降

6、低3.知识缺乏4.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、感觉障碍有关5.营养失调 低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析等因素有关6.活动无耐力 与氮质血症、酸中毒有关7.焦虑、恐惧 与身体健康受到威胁、担心预后有关 预期目标：患者透析期间未发生电解质、酸碱平衡失调或发生时得到及时纠正处理。护理措施：（1）监测血清电解质变化。（2）密切观察有无高钾血症征象。（3）限制钠盐。（4）密切观察有无低钙征象；出现低钙血症，摄入牛奶，遵医嘱给予钙剂。（3）维持与监测水平衡，严格记录24h出入液量。护理评价:未出现电解质、酸碱失衡 预期目标：病人透析期间未发生感染或发生时得到及时的处理护理措施

7、1）监测感染征象：观察病人体温、食欲、白细胞计数，准确留取尿液、痰液、血液送检。（2）预防感染：病室通风、空气消毒；各项检查、治疗、护理操作无菌；深静脉置管的护理；（3）用药：遵医嘱合理使用对肾毒性低的抗菌药，注意观察疗效及不良反应。护理评价：患者未发生感染护理措施理措施（1）向病人做好入院宣教，介绍病区环境及负责的护士和医生，减轻病人的紧张感。（2）向病人介绍及解释相关的疾病知识，减少病人因疾病而引起的担忧情绪。（3）对病人讲解血液透析的作用消除其恐惧心理。（4）向病人讲解日常饮食的注意事项。健康宣教健康宣教1、一般事、一般事项：避免剧烈的体育活动和腹部创伤，肾脏肿大明显时应避免腰带过紧

8、以防囊肿破裂。2、控制高血、控制高血压:这在保护肾功能中起决定性作用。首选血管紧张素转换酶抑制剂，其他降压药如钙离子拮抗剂、血管扩张药。3、积极防治尿路感染：极防治尿路感染：多见于女性。在饮食起居、个人卫生等方面都应加倍小心，要适当锻炼，随时增减衣服，预防感冒和各种感染。注意高纤维、高维素食物的补充，不偏食，五谷杂粮、新鲜蔬菜和水果、牛、羊、猪的瘦肉、禽蛋类、牛奶、鱼虾等均可食用。要忌饮酒，少吃辛辣、油炸食品;忌过甜食;还应限制动物类高蛋白、高脂肪以及油腻类食品;限制豆类及豆制品，特别是肾功能不全患者更需注意。忌盲目进补，或不要随意轻信广告宣传的补品，以免损害肝脏或增加肝脏负担。多囊多囊肾P

9、 Polycystic K Kidney D Disease相关知相关知识 多囊多囊多囊多囊肾肾是是是是肾脏肾脏的皮的皮的皮的皮质质和髓和髓和髓和髓质质出出出出现现多个囊多个囊多个囊多个囊肿肿的一种的一种的一种的一种遗传遗传性性性性肾脏肾脏疾病。疾病。疾病。疾病。囊肿小者肉眼可见，肾体积整个增大，表面呈高低不平的囊性突起，囊内为淡黄色浆液，有时因出血而呈深褐色或红褐色。多囊肾表面为大小不等之囊泡，故表面极为不平，囊壁与囊壁以及囊壁与肾盂之间，均不相通。肾功能逐渐减退，肾小动脉管壁有硬化，故多数（约6075）患者伴发有高血压，依上所述，囊肿之大小，肾功之减退以及高血压的出现都是进行性的。故患者在

10、早年常无任何症状，而40岁以后则发病渐增。概述概述 病因1、肾小球囊内上皮小球囊内上皮细胞异常增殖。胞异常增殖。2、肾小球囊内小球囊内细胞胞转运异常。运异常。3、细胞外基胞外基质异常增生。异常增生。肾内内细胞异常增殖和胞异常增殖和细胞外基胞外基质的异常沉的异常沉积，将使得，将使得肾脏发生生纤维化、硬化、萎化、硬化、萎缩变性，性，肾病也将会由初病也将会由初时的多囊的多囊肾逐步逐步发展成展成为肾衰竭、尿毒症。衰竭、尿毒症。显性遗传遗 传 方 式 不 同隐性遗传 外显率接近100%，为成人性多囊肾，较常见，具有家族聚集性，男女均可发病比例相当每个子代均有50%的几率遗传，可连续几代出现患者。为婴儿型

11、多囊肾，较少见父母多无同样病史，但由于双亲中必然有携带隐性基因者，子代有1/4的发病率。临床表现1、肾肿大：两侧肾病变进展不对称，大小有差异，至晚期两肾可占满整个腹腔，肾表面布有很多囊肿，使肾形不规则，凹凸不平，质地较硬。2、肾区疼痛：常为腰背部压迫感或钝痛，也有剧痛，有时为腹痛。疼痛可因体力活动、行走时间过长、久坐等而加剧，卧床后可减轻。肾内出血、结石移动或感染也是突发剧痛的原因。3、血尿：约半数病人呈镜下血尿，可有发作性肉眼血尿，此系囊肿壁血管破裂所致。出血多时血凝块通过输尿管可引起绞痛。血尿常伴有白细胞尿及蛋白尿，尿蛋白量少，一般不超过1.0克/天。肾内感染时脓尿明显，血尿加重，腰痛伴发

12、热。4、体格检查：可触及一侧或双侧肾脏，呈结节状。伴感染时有压痛，50%患者腰围增大。临床表现5、高血压：为多囊肾的常见表现，在血清肌酐未增高之前，约半数出现高血压，这与囊肿压迫周围组织，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统有关。近10年来，Graham PC、Torre V和Chapman AB等都证实本病肾内正常组织、囊肿邻近间质及囊肿上皮细胞肾素颗粒增多，并有肾素分泌增加。这些对囊肿增长和高血压的发生密切相关。换言之，出现高血压者囊肿增长较快，可直接影响预后。6、肾功能不全：个别病例在青少年期即出现肾衰竭，一般40岁之前很少有肾功能减退，70岁时约半数仍保持肾功能，但高血压者发展到肾衰竭的过

13、程大大缩短，也有个别患者80岁仍能保持肾脏功能。7、多囊肝：中年发现的多囊肾病人，约半数有多囊肝，60岁以后约70%。一般认为其发展较慢，且较多囊肾晚10年左右。其囊肿是由迷路胆管扩张而成。此外，胰腺及卵巢也可发生囊肿，结肠憩室并发率较高。一一.发生期：生期：此病此病为遗传性疾病，一般出生即有囊性疾病，一般出生即有囊肿，只是，只是较小，小，不易不易查出，出，20岁以前一般不易以前一般不易发现，但家族中如有多囊，但家族中如有多囊肾病例，病例，应早期早期检查，以及早，以及早观测到囊到囊肿的生的生长状况状况,注意注意保养。保养。多囊肾的分期 二二.成成长期：期：患者在患者在3040岁，囊，囊肿将有一

14、将有一较快的生快的生长，医学上把，医学上把这一期称一期称为成成长期。成期。成长期期应加加强观测，西医西医对这一一时期期的治的治疗没有任何没有任何办法法，认为不需要治不需要治疗，只是，只是对症症处理，理，如高血如高血压等，等，这显得很被得很被动的。的。在在这一一时期仍期仍应积极的治极的治疗，治，治疗的目的在于通的目的在于通过运用运用有活血化瘀作用的中有活血化瘀作用的中药，使囊，使囊肿不再生不再生长或延或延缓囊囊肿的生的生长速度，也可以速度，也可以说这是中是中药活血化瘀延活血化瘀延缓囊囊肿生生长的关的关键时期。期。三三.肿大期：大期：患者患者进入入40岁以后，囊以后，囊肿会有会有进一步的生一步的生

15、长肿大，大，当囊当囊肿超超过4cm以后，到囊以后，到囊肿溃破破这一一时期，称期，称为肿大期。大期。随着囊随着囊肿的的扩大会出大会出现较多的多的临床症状，如腰痛，蛋白尿，床症状，如腰痛，蛋白尿，血尿，血血尿，血压升高等，升高等，这时应当密切当密切观测，在治，在治疗上，上，这一一时期是中西期是中西结合治合治疗的关的关键时期。可采用中期。可采用中药活血化瘀排活血化瘀排毒泄毒泄浊，通，通过去除危害去除危害肾功能的囊液达到保功能的囊液达到保护肾功能的目功能的目的，所以，多囊的，所以，多囊肾肿大期是中西医大期是中西医结合治合治疗保保护肾功能的功能的关关键时期。期。四四.破破溃期：期：如囊如囊肿持持续生生长

16、在一些外因的作用下，在一些外因的作用下，会出会出现破破溃，破，破溃之之后就后就应该立即住院立即住院进行治行治疗了，了，积极控制极控制感染，防止感染，防止败血症和血症和肾功能急性功能急性恶化，以化，以利于其他利于其他对症症处理。理。多多囊囊肾压迹迹 五五.尿毒症期：尿毒症期：针对尿毒症治尿毒症治疗，保，保护肾功能，晚期行腹膜透析功能，晚期行腹膜透析术或血液透析。或血液透析。治治疗疾病治疾病治疗 尽管尽管ADPKD发病机制的研究取得了很大病机制的研究取得了很大进步，但迄今尚无有步，但迄今尚无有效的治效的治疗方法。目前主要治方法。目前主要治疗措施是：控制并措施是：控制并发症，延症，延缓疾病疾病进展

17、展。ADPKD的治的治疗原原则为：降低患病个体出生率，及早：降低患病个体出生率，及早诊断，加断，加强患者教育，定期患者教育，定期检查，积极控制并极控制并发症，症，对于于终末期末期肾病患者病患者及及时采取采取肾脏替代治替代治疗。一般治一般治疗注意休息，忌吸烟，忌注意休息，忌吸烟，忌饮茶、咖啡及含乙醇茶、咖啡及含乙醇饮料，忌巧料，忌巧克力，有高血克力，有高血压时低低盐饮食，病程晚期推荐低蛋白食，病程晚期推荐低蛋白饮食，每食，每天每公斤体重可天每公斤体重可进0.6克蛋白。大多数患者早期无需改克蛋白。大多数患者早期无需改变生活生活方式或限制体力活方式或限制体力活动。每天多。每天多进液体（可液体（可进

18、3000毫升），但毫升），但如尿量每天小于如尿量每天小于1000毫升或有水毫升或有水肿，心力衰竭的人，心力衰竭的人，则需需严格少喝水，并少吃格少喝水，并少吃盐，少吃含，少吃含钾的食物；多的食物；多进热量，如多吃量，如多吃苹果，苹果，红薯，山薯，山药等，使每天等，使每天进约每公斤体重每公斤体重30kcal的的热量，量，当囊当囊肿较大，大，应避免避免剧烈体力活烈体力活动和腹部受和腹部受创。患者。患者应定期定期随随访。手手术治治疗肾脏替代治替代治疗当当ADPKD进展至展至终末期末期肾病病时需采用需采用肾脏替代替代治治疗。首。首选血液透析，也可血液透析，也可选择腹膜透析，但增大腹膜透析，但增大的的肾脏

19、是有效腹膜透析面是有效腹膜透析面积下降，可影响腹膜透析下降，可影响腹膜透析效果。效果。肾移植是移植是ADPKD终末期末期肾病另一治病另一治疗选择，移植后移植后肾存活率以及并存活率以及并发症症发生率与其它生率与其它肾移植人移植人群相似。群相似。肾移植前有囊移植前有囊肿感染、反复囊感染、反复囊肿出血、出血、严重高血重高血压及巨大及巨大肾突入盆腔等表突入盆腔等表现，可行，可行肾切除切除术。ADPKD患者患者肾移植后主要并移植后主要并发症之一是感染，其中症之一是感染，其中尿路感染最常尿路感染最常见。因此，移植后。因此，移植后应对感染感染进行仔行仔细监测和早期治和早期治疗。控制并控制并发症症 1、疼痛疼

20、痛 部分患者的疼痛部分患者的疼痛为一一过性，可先性，可先观察。若疼痛察。若疼痛持持续或或较重可予止痛重可予止痛剂，但一般止痛，但一般止痛剂效果效果较差。如果疼痛差。如果疼痛严重，重，止痛止痛剂不能不能缓解且影响患者生活解且影响患者生活时，可慎重考，可慎重考虑手手术治治疗。2、出血出血 有有3种情况：一是囊内出血，患者有突种情况：一是囊内出血，患者有突发的疼痛，的疼痛，但无肉眼血尿。二是囊但无肉眼血尿。二是囊肿出血与尿路想通，出血到一定程度即破入出血与尿路想通，出血到一定程度即破入尿路，排出体外，出尿路，排出体外，出现肉眼血尿；三是肉眼血尿；三是肾包膜下出血，量大，无血包膜下出血，量大，无血尿，

21、血尿，血压可下降。除可下降。除积极极针对血尿血尿产生原因如囊生原因如囊肿增大，高血增大，高血压、泌尿系泌尿系统及尿路及尿路结石等治石等治疗外，卧床休息十分重要，常用的止血外，卧床休息十分重要，常用的止血药作用不大，甚至会形成血作用不大，甚至会形成血块，导致尿路梗阻或致尿路梗阻或诱发感染。极少数出感染。极少数出血量血量较大的患者需要大的患者需要输血治血治疗。已行血液透析患者若反复。已行血液透析患者若反复发作血尿，作血尿，应选用小分子或无肝素透析。用小分子或无肝素透析。对于出血量大，内科治于出血量大，内科治疗无效者，可无效者，可慎重考慎重考虑血管造影，行血管造影，行选择性性肾动脉栓塞脉栓塞术或或肾

22、脏切除切除术。3、高血高血压 是是ADPKD常常见的并的并发症之一，也是促症之一，也是促进肾功能功能恶化因素之一。化因素之一。严格控制血格控制血压可延可延缓肾功能减退，减低功能减退，减低病死率，目病死率，目标值为130/80mmHg。高血。高血压早期早期应限限盐（2-4g/d），），保持适当体重，适量运保持适当体重，适量运动。药物治物治疗首首选ACEI、ARB和和钙通道阻通道阻滞滞剂。对于于药物不能控制的高血物不能控制的高血压，可考，可考虑囊囊肿去去顶减减压手手术、肾动脉栓塞脉栓塞术或或肾脏切除切除术。4、感染感染 泌尿道和囊泌尿道和囊肿感染是常感染是常见的并的并发症。水溶症。水溶性抗生素通性

23、抗生素通过肾小球小球滤过、近曲小管分泌，脂溶性抗生素通、近曲小管分泌，脂溶性抗生素通过囊壁弥散至囊囊壁弥散至囊肿。因此。因此联合使用水溶性和脂溶性抗生素。尽早合使用水溶性和脂溶性抗生素。尽早进行致病菌培养，行致病菌培养，选用敏感抗生素，可用敏感抗生素，可获得得较好好疗效。效。疗程程1-2周，周，对于于肾囊囊肿感染感染还需更需更长疗程。程。肾外症状的外症状的处理理1、多囊肝、多囊肝 以减少肝囊以减少肝囊肿体体积为原原则，可采用超声引，可采用超声引导下囊下囊肿穿刺抽液并注入硬化穿刺抽液并注入硬化剂，还可采用手可采用手术治治疗，如腹腔，如腹腔镜囊囊肿去去顶减减压术以及肝叶切除以及肝叶切除术。囊。囊肿

24、感染以囊液穿刺引流感染以囊液穿刺引流联合抗生素（复方新合抗生素（复方新诺明和明和喹诺酮）治）治疗为主，主，疗程程2-3周。周。2、颅内内动脉瘤脉瘤 对于于1835岁有有动脉瘤家族史的患者脉瘤家族史的患者应进行行MRI或血管造影。若无阳性或血管造影。若无阳性发现，则5年后复年后复查。若有阳性。若有阳性结果，果，应通通过血管造影确定血管造影确定动脉瘤大小。直径小于脉瘤大小。直径小于6mm的的动脉脉瘤、破裂危瘤、破裂危险性小，可保守治性小，可保守治疗，每年随，每年随访一次。大于一次。大于6mm的的动脉瘤需要手脉瘤需要手术治治疗。动脉破裂出血者，原脉破裂出血者，原则上上为防止再出血防止再出血及及脑缺血

25、可缺血，可应用可待因止痛，禁用阿司匹林，尽早外科治用可待因止痛，禁用阿司匹林，尽早外科治疗，最好在出血最好在出血72小小时内内进行手行手术。25%患者患者动脉瘤破裂后脉瘤破裂后5-14日会日会发生生脑缺血，可酌情使用血管活性缺血，可酌情使用血管活性药物或物或钙拮抗拮抗剂.疾病预后 影响ADPKD患者的预后因素包括基因型、性别、年龄、发病时间、高血压、血尿、蛋白尿、尿路感染、肾脏及囊肿大小、妊娠、激素等。约50%的患者在5773岁进入终末期肾病，进入终末期肾病的风险因素有PKD1基因突变、男性、30岁前发病、30岁前出现第1次血尿发作、35岁前出现高血压。终末期ADPKD患者最主要死因为心血管

26、并发症，其次为感染。1、促进身心休息：如肾性高血压者应定时测血压，根据血压、促进身心休息：如肾性高血压者应定时测血压，根据血压变化情況增加卧床休息时间。变化情況增加卧床休息时间。2、合理的膳食：饮食方面应根据每种疾病的情況对患者进行、合理的膳食：饮食方面应根据每种疾病的情況对患者进行具体的饮食指导，如肾功能不全时，应提高热量（以糖为具体的饮食指导，如肾功能不全时，应提高热量（以糖为主），优质低蛋白饮食，限进液量，保持水平衡。主），优质低蛋白饮食，限进液量，保持水平衡。3、注意口腔的护理：早晚及餐后保持口腔清洁，去除口臭，、注意口腔的护理：早晚及餐后保持口腔清洁，去除口臭，减少恶心，防止細菌和霉

27、菌滋生。减少恶心，防止細菌和霉菌滋生。4、加强皮肤护理：做好慢性肾衰患者的皮肤护理，是预防皮、加强皮肤护理：做好慢性肾衰患者的皮肤护理，是预防皮肤感染，褥疮及有关并发症的一项重要工作，因尿毒素沉肤感染，褥疮及有关并发症的一项重要工作，因尿毒素沉积对皮肤刺激，病人常有瘙痒不适，并影响睡眠，且抓破积对皮肤刺激，病人常有瘙痒不适，并影响睡眠，且抓破皮肤后极易感染，故应勤用温水擦洗，保持皮肤清洁，忌皮肤后极易感染，故应勤用温水擦洗，保持皮肤清洁，忌用肥皂和酒精。勤换衣裤、被单。对有严重水肿的病人，用肥皂和酒精。勤换衣裤、被单。对有严重水肿的病人，更需注意保护皮肤，经常更换卧姿，按摩受压部位，预防更需注

28、意保护皮肤，经常更换卧姿，按摩受压部位，预防褥疮。褥疮。多囊肾护理常识多囊肾护理常识ADPKD患者饮食：多饮水：建议ADPKD患者饮水量4000ml左右，保持尿量在2000-2500ml。特别推荐采用柠檬汁加入所饮的温水中。忌饮用咖啡因过量的饮品，因为咖啡因加重细胞增殖及囊液分泌；少吃盐，低盐饮食能保持较多尿量，减少肾囊肿增生及囊液分泌并减少感染及结石发生，同时有力控制高血压和减轻高血压的损害。水果：早期及中期吃含钾水果（如桔子、香蕉），但若出现明显高钾血症，必须限制高钾水果摄入。蛋白质：饮食中含量应控制0.71g/kg.d。CKD3期应低蛋白饮食，即每天蛋白摄入量为0.6kg/d。其他：忌浓茶和咖啡以及辛辣食物；此外，推荐长时间平路上散步，游泳，慢跑，太极，瑜伽；避免剧烈运动和竞技性对抗的身体撞击运动方式；保持平常心态，避免冲突、过度兴奋及悲观情绪。谢 谢！