多发伤急救与流程.ppt

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1、多发伤急救与流程定定义：多多发伤是是指指由由一一种种致致伤因因素素所所造造成成的的人人体体同同时或或相相继有有两两个个或或两两个个以以上上的的解解剖剖部部位位或或脏器器受受到到严重重创伤称称为多多发伤。原因原因易混淆的概念多多处伤：同同一一部部位位或或同同一一脏器器的的多多处损伤，例例如如小小肠多多处穿穿孔孔、体体表表多多处裂裂伤等等。多多处伤伤情情不不一一，轻者不需者不需处理，重者可致死。理，重者可致死。复复合合伤：两两种种以以上上致致伤因因素素同同时或或相相继作作用用于于人人体体所所造造成成的的损伤。如如核核爆爆炸炸时冲冲击伤合合并并辐射射、烧伤，机械机械伤合并化学、生物武器合并化学、生物

2、武器伤等。等。联合合伤：指指同同一一致致伤因因素素所所引引起起的的两两个个相相邻部部位位的的连续性性损伤。常。常见的有胸腹的有胸腹联合合伤、眶、眶颅联合合伤等。等。临床特点（一）各部位的（一）各部位的创伤具有不同表具有不同表现和危和危险性性 1、头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷；2、面、颈部创伤则应注意气道阻塞而导致窒息；3、胸部创伤85以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤；4、腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血、休克以及空腔脏器穿破引起腹膜炎；5、四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克。（二）休克（二）休克发生率高生率高 由由于于多多发伤损伤范范围广广，失失血血量量大

3、大，创伤的的应激激反反应剧烈烈，易易发生生低低血血容容量量性性休休克克，有有时可可与与心心源源性性休克同休克同时存在。存在。（三）感染（三）感染发生率高生率高 创伤后后机机体体免免疫疫功功能能受受到到抑抑制制，伤口口污染染严重重，肠道道细菌菌移移位位，以以及及侵侵入入性性导管管的的使使用用，感感染染发生生率率高高。多多发伤感感染染多多为混混合合感感染染，菌菌群群包包括括革革兰阳阳性性菌菌、革革兰阴阴性性菌菌及及厌氧菌。氧菌。（四）（四）严重低氧血症重低氧血症 多多发伤早早期期低低氧氧血血症症发生生率率高高，可可高高达达9090，尤尤其其是是颅脑伤、胸胸部部伤伴伴有有休休克克或或昏昏迷迷者者，P

4、aOPaO2 2可可降降至至303040mmHg40mmHg。（五）易（五）易发生生MODSMODS，死亡率高，死亡率高 多多器器官官功功能能衰衰竭竭一一般般从从一一个个脏器器功功能能衰衰竭竭开开始始后后累累及及其其它它脏器器。器器官官衰衰竭竭发生生的的顺序序依依次次是是肺肺、肝肝、胃胃粘粘膜与膜与肾。衰竭的。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。器数目越多，死亡率越高。（六）容易延（六）容易延误诊断断 多多发损伤两两个个部部位位以以上上，开开放放伤与与闭合合伤，明明显外外伤与与闭合合外外伤并并存存，在在同同一一部部位位又又可可发生生多多脏器器伤，加加之之外外伤史史不不明明，时间紧迫迫，临床床医医师

5、的的经验受受限限需需专科科会会诊等，容易延等，容易延误诊断。断。院前评分院前评分1.1.创伤指数（指数（trauma index,TI trauma index,TI）2.2.创伤记分（分（trauma score,TStrauma score,TS）3.3.院前指数（院前指数（pre-hospital index,PHIpre-hospital index,PHI）4.4.CRAMSCRAMS评分分院内评分院内评分5.5.损伤严重度重度评分（分（Injury Severity Score Injury Severity Score ISSISS)ICUICU评分评分6.6.急性生理学及既往健

6、康急性生理学及既往健康评分（分（APACHE APACHE）创伤严重程度评分 CRAMSCRAMS参数参数 级别级别 分值分值C.C.循环循环 毛细血管充盈正常和收缩压毛细血管充盈正常和收缩压100mmHg 100mmHg 2 2 毛细血管充盈延迟或收缩压毛细血管充盈延迟或收缩压85-100mmHg 185-100mmHg 1 毛细血管充盈消失或收缩压毛细血管充盈消失或收缩压85mmHg 085mmHg 0R.R.呼吸呼吸 正常正常 2 2 异常（异常（3535次分）次分）1 1 无无 0 0A.A.胸腹部胸腹部 腹或胸无压痛腹或胸无压痛 2 2 腹或胸有压痛腹或胸有压痛 1 1 腹肌抵抗、连

7、枷胸或胸、腹有穿通伤腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤 0 0M.M.运动运动 正常或服从命令正常或服从命令 2 2 仅对疼痛有反应仅对疼痛有反应 1 1 无反应无反应 0 0S.S.语言语言 正常自动讲话正常自动讲话 2 2 胡言乱语或不恰当语言胡言乱语或不恰当语言 1 1 无或不可理解无或不可理解 0 0（一）迅速判断有无威（一）迅速判断有无威胁生命的征象生命的征象 窒息窒息 出血出血 休克休克 意意识状状态护理评估（二）全身（二）全身伤情情评估估 早期早期检查：牢牢记 “CRASH PLANCRASH PLAN”C=cardiacC=cardiac（心脏）（心脏）R=respiratory

8、R=respiratory（呼吸）（呼吸）A=abdomenA=abdomen（腹部）（腹部）S=spinalS=spinal（脊髓、脊柱）（脊髓、脊柱）H=headH=head（头颅）（头颅）P=pelvisP=pelvis（骨盆）（骨盆）L=limbL=limb（四肢）（四肢）A=arteriesA=arteries（动脉）（动脉）N=nervesN=nerves（神经）（神经）护理评估（二）全身（二）全身伤情情评估估1 1、病史采集、病史采集 2 2、体体格格检查：一一般般情情况况 、头部部、眼眼睛睛、口口腔腔、颈部部、胸胸部部、腹腹部部、泌泌尿尿系系统、脊柱、四肢等脊柱、四肢等3 3、

9、辅助助检查 护理评估（三）主要器官系（三）主要器官系统损伤的的诊断断（四）多（四）多发伤的再的再评估估1.1.深部深部隐藏藏损伤初初查时体征不明体征不明显2.2.继发性性损伤的的发生生3.3.应激反激反应的的动态表表现4.4.对治治疗的反的反应护理评估救治原则三大死亡高峰：三大死亡高峰：出现在伤后出现在伤后6-48h之内，这一之内，这一时间称为抢救的时间称为抢救的“黄金时间黄金时间”。如。如迅速及时，抢救迅速及时，抢救措施得当，大部措施得当，大部分病人可免于死分病人可免于死亡。这类病人是亡。这类病人是抢救的主要对象抢救的主要对象出现在伤后数分出现在伤后数分钟内，为即时死钟内，为即时死亡。死亡原

10、因主亡。死亡原因主要为脑、脑干、要为脑、脑干、高位脊髓的严重高位脊髓的严重创伤或心脏主动创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。往往来不及抢救。出现在伤后数出现在伤后数天或数周，死天或数周，死亡原因为严重亡原因为严重感染或器官功感染或器官功能衰竭能衰竭。123 抢救程序抢救程序VIPCOVIPCO V V（ventilationventilation）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 维维持持呼呼吸吸道道通通畅畅在在救救治治多多发发伤伤时时占占有有最最优优先先的的地地位位，处处理理原原则则为为：颅颅脑脑外外伤伤昏昏迷迷，应应清清除除口口腔腔异异物物，置置侧侧卧卧位位，必必要要

11、时时用用呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸；面面、颈颈外外伤伤，早早期期做做气气管管切切开开术术；胸胸部部外外伤伤致致血血气气胸胸、张张力力性性气气胸胸，应应做做胸胸腔腔穿穿刺刺及及闭闭式式引引流流，必必要要时时做做气气管管插插管管或或气气管管切开。切开。I I（infusioninfusion）输液、输血扩充血容量输液、输血扩充血容量 多多发发伤伤休休克克主主要要由由失失血血所所致致，有有明明显显休休克克时时，失失血血量量一一般般在在1000-2000ml1000-2000ml以以上上。因因此此，恢恢复复血血容容量量的的重重要性仅次于纠正缺氧。要性仅次于纠正缺氧。救治原则 P P（pulsatio

12、npulsation）心功能监测心功能监测 伴伴有有胸胸部部外外伤伤的的多多发发伤伤，可可因因气气胸胸、心心肌肌挫挫伤伤、心心包包填填塞塞、心心肌肌梗梗塞塞致致心心衰衰。因因此此，在在抢抢救救中中应应监监测测心心脏脏搏搏动动和和心心电电图图变变化化，监监测测中中心心静静脉脉压压。针针对对病病因因做做胸胸腔腔闭闭式式引引流流、心心包包穿穿刺刺、控控制制输输液液量量或或采采取取心心血血管管活活性性药药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。C C（control bleedingcontrol bleeding）控制出血控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。出血可

13、是明显的或隐蔽的。控控制制明明显显出出血血的的最最有有效效的的急急救救方方法法是是压压迫迫出出血血和和抬抬高伤肢，或用敷料加压包扎。高伤肢，或用敷料加压包扎。隐隐蔽蔽性性出出血血的的诊诊断断较较难难。简简易易有有效效的的方方法法是是做做胸胸腔腔、腹腔穿刺或腹腔穿刺或B B型超声波检查。型超声波检查。O(operationO(operation）手术手术致 命 三 联 征严重创伤合并大出血患者，往往出现低体温、酸中毒和创伤性凝血病，这三者可相互促进，形成恶性循环，故被称为“致命三联征”若不能及时发现，患者很可能在24h内死亡背 景严重创伤严重创伤活动性活动性大出血大出血组组损伤损伤大量输液大量输

14、液血液稀释血液稀释凝血障碍凝血障碍酸中毒酸中毒低体温低体温致死三联征致死三联征 是创伤性凝血病的主要救治策略 是一种延迟、低压、限制性复苏 主要理念：简化治疗 目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能损伤控制复苏（damage control resuscitation,DCR）损伤控制性复苏具体措施 控制和减少出血是关键控制和减少出血是关键 输注液体或血液制品输注液体或血液制品加温加温注意体温监测损伤控制性复苏具体措施宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液避免使用高氯性的生理盐水，防止避免使用高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒高氯性酸中毒选择液体复苏

15、损伤控制性复苏具体措施 碳酸氢钠可以降低碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩 处理酸中毒 输入碳酸氢钠后可以生产出输入碳酸氢钠后可以生产出CO2，增加呼吸负荷，增加呼吸负荷损伤控制性复苏具体措施 是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保证终末器官灌注保证终末器官灌注早期采用控制性复苏，收缩压维持在早期采用控制性复苏，收缩压维持在8090 mmHg对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免

16、控制性复苏复苏允许性低血压复苏损伤控制性复苏具体措施早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:11:1提高血小板与红细胞的比例，达提高血小板与红细胞的比例，达到到1:1时时有利于提高患者生存率有利于提高患者生存率血浆纤维蛋白原水平降低到血浆纤维蛋白原水平降低到1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋白原进行治疗白原进行治疗补充凝血因子损 伤 控 制 外 科行复苏抢救及简化手术，快速控制出血、控制污染，手术时间控制在30一90 min为患者手术后入ICU行纠正酸中毒、凝血障碍、复

17、温等治疗择期行确定性手术治疗急救护理要点 对多多发性性创伤伤员的的抢救救必必须迅迅速速、准准确确、有有效效，做做到到抢救救争争分分夺秒、准确判断秒、准确判断伤情及恰当的救情及恰当的救护是是抢救成功的基救成功的基础。1 1、脱离危险环境、脱离危险环境2 2、呼吸道管理、呼吸道管理3 3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4 4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5 5、尿管、胃管与胸腔引流管的留置、尿管、胃管与胸腔引流管的留置6 6、伤口处理、伤口处理7 7、保存离断肢体、保存离断肢体8 8、术前准备、术前准备9 9、安全转运和途中监护、安全转运和途中监护1010、重视多发伤员急救心理护理、重视多发伤员急救心理护理