小学生心理访谈记录样表.doc

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1、四）中小学生心理访谈提纲记录表本访谈提纲是帮助老师更准确、更有针对性地了解、评估、及探索学生的心理危机状况。它只是一个探索性的工具，请根据学生的实际情况进行访谈。特此声明。以下左侧罗列的是访谈的提纲，斜体 文字为解释文字，可读可不读；学生的具体回答可在空白处详细记录；并根据前面访谈情况，在右侧“判断栏”中打分。学校 姓名 性别 年级 访谈日期： 年 月 日 持续时间： 第一部分：具体事件、实时心情初步判断a1你最近两周的心情怎么样？（很快乐、开心？还是比较愉悦、平静？还是有点小烦恼？还是很烦恼、很痛苦（包括愤怒、绝望、抑郁等）？）记录：了解学生对当前状态的【认知和情感】。他/她认为事情不严重

2、有点严重很严重a2如果有烦恼，你最烦恼的事情是什么？（学习：考试成绩不好，做作业，被老师批评，没有时间玩；生活：家里有矛盾，被父母批评，没有钱买喜欢的东西；人际：长的不漂亮，被人看不起，同伴有冲突；突发：被性骚扰等等）程度如何？（有点小烦恼，自己还能调整？快承受不了了，亟须他人帮助？）已经持续多久了？是否已经严重影响了自己的学习、生活？记录：他/她的情感没烦恼有点烦恼烦恼、无法自拔第二部分：一般状态初步判断b1你觉得你的生活总体来说是怎样的，未来是否有希望？有些什么打算、图景？记录：【希望感】他/她充满希望有希望一般没希望令人绝望b2最近一个月，你有疲劳感吗？有些什么表现？记录：他/她【疲劳感

3、没有有时有点一般一半以上总是、非常b3最近一个月，你的睡眠怎么样？（例如：很好、睡眠不足、入睡困难、醒的太早容易被惊醒、经常失眠、几天没有睡着了）记录：他/她【睡眠】好一般不好b4最近一个月，你觉得学习、作业或者生活方面压力如何？（例如：很轻松、压力很大、承受不了了）记录：他/她【压力】小、很轻松一般大、受不了第三部分：感知与应对方式初步判断c1（人们往往会议论别人、也会被人议论），你受到旁人（或者同学、朋友、老师、父母等）对你的评判时，心理怎样想的？是否会很不安？能否谈一谈你想到的这个事情，及当时的感受？记录：他/她对事件的【敏感性】不敏感一般非常敏感c2（人总有不顺心的时候），你不如意、

4、郁闷的时候，曾经有过以下行为吗？（例如：曾经想要大哭、大声喊叫、砸东西、经常坐立不安、想报复（伤害别人）、离家出走、或者死了算了）记录：【冲动性】的应对方式他/她不冲动一般非常冲动c3在电视、网络上看到自杀事件时，你认为可能发生了什么事情？（例如：那个人可能是压力太大了，那个人可能想报复别人，那个人可能一时冲动，完全不能理解、不能接受）记录：他/她对于【自杀的态度】排斥有点排斥矛盾有点接受接受c4你曾经想到过自杀这件事吗？（从来没有 偶尔会出现短暂的自杀想法 有时会出现较长时间的自杀想法 经常会出现持续的自杀想法 这个念头整天萦绕在脑中）记录：他/她是否有过【自杀意念】从来没有一直都有c5你曾

5、经想过结束自己生命的方法了吗？（没想过 想过怎样自杀比较好，但没制定出具体细节 已制定具体计划 我曾经尝试过自杀的行为）（如有，请详细询问）记录：他/她的【自杀计划与行为】程度弱强第四部分：支持系统初步判断d1你家里的氛围一般是怎么样的？（很温暖 比较温暖一般不太舒服很不舒服）如不舒服，能否谈一谈具体情况？记录：他/她的【家庭支持】是否充足少一般多d2你有好朋友吗？（没有朋友有朋友但是不太亲密有几个亲密、要好的朋友）这些朋友是否亲密、要好？记录：他/她的【朋友支持】是否充足少一般多d3遇到难以解决的困难时，我会主动寻求帮助？没有人能够求助？身边总有人会主动过来帮助我？能否详细举例？记录：有困难时，他/她主观【感受到的人际支持】少一般多