心肾综合征研究进展.ppt

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1、湖南省人民医院 郭莹 心肾综合征研究进展心肾综合征研究进展心心肾综合征合征心、肾疾病之间有着非常错综复杂的联系，心、肾作为控制机体有效循环和血流动力学稳定的两个重要器官;在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响;心脏和肾脏疾病是最常见的两种疾病且常同时并存，当两者共存时，可显著增加疾病的复杂程度、治疗的复杂性及患者的死亡风险;200420052008 美国国立心、肺、血液研究院美国国立心、肺、血液研究院 “为缓解充血性心力衰竭症状进行的治疗，疗效为缓解充血性心力衰竭症状进行的治疗，疗效会受到恶化的肾功能限制会受到恶化的肾功能限制”。Bongartz “这是一种病理生理状态，在这种状态下，这是

2、一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭的进展，显著增高疾病发病率及死亡率的进展，显著增高疾病发病率及死亡率”。意大利意大利“急性透析质量倡议机构急性透析质量倡议机构”ADQIADQI “一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害另一个器官的急性或慢性功能损害”。心肾综合征概念不断完善心肾综合征概念不断完善心心肾综合征的定合征的定义Cardiorenal Syndrome，CRS心

3、肾功能在病理生理紊乱状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能障碍。根据病理生理机制、发病时限和心肾衰竭的自然病程分为五型。J Am Coll Cardiol.2008 Nov 4;52(19):1527-39心肾综合征的分型（心肾综合征的分型（RoncoRonco）5*急性心肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1CRS 1型）型）*慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（CRS 2CRS 2型）型）*急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3CRS 3型）型）*慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（CRS 4CRS 4型）型）*继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（CRS 5CRS

4、 5型）型）全身系统性疾病全身系统性疾病，如糖尿病、，如糖尿病、SLESLE、淀粉样变性、淀粉样变性及败血症引起的心脏及肾脏功能损害及败血症引起的心脏及肾脏功能损害 心心 肾肾 肾肾 心心利尿治疗利尿治疗贫血贫血肾脏灌注下降肾脏灌注下降机械通气机械通气神经体液激活神经体液激活心肾之间的关系心肾之间的关系低血压低血压/休克休克造影剂造影剂酸中毒酸中毒炎症反应炎症反应免疫功能下降免疫功能下降容量负荷增加容量负荷增加电解质紊乱电解质紊乱急性肾损伤急性肾损伤急性失代偿性心力衰竭急性失代偿性心力衰竭1急性冠脉综合征急性冠脉综合征2心脏外科手术心脏外科手术3心源性休克心源性休克4Eur Heart J，2

5、010,31：703-711 型型心肾综合征心肾综合征 心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤主要机制主要机制u低心排出量致肾脏血流灌注不足低心排出量致肾脏血流灌注不足u周围静脉压增高致肾脏充血周围静脉压增高致肾脏充血u内脏淤血水肿至腹内压增高内脏淤血水肿至腹内压增高u神经内分泌激活，神经内分泌激活，心衰时心衰时RAASRAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化，交感神经系统活化导致小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化，交感神经系统活化导致血管平滑肌细胞增殖和血管壁纤维化血管平滑肌细胞增殖和血管壁纤维化u充血性心衰患者对充

6、血性心衰患者对利尿剂反应减弱利尿剂反应减弱，称为利尿剂，称为利尿剂“刹车刹车”效应，效应，随之出现水钠储留随之出现水钠储留u大剂量利尿剂、对比剂、大剂量利尿剂、对比剂、ACEIACEI的应用常是的应用常是AKIAKI发生的诱因发生的诱因 Crit Care Med,2008,36:S75-88肾小小球球滤过率率Circulation.2006;113:671-678.)CHARM Study 症状性症状性 CHF 以以 eGFR 划分的划分的 CVEs对象：症状性对象：症状性 CHF 2680例例终点：心血管死亡与终点：心血管死亡与因心衰恶化急诊住院因心衰恶化急诊住院eGFR 分层分层ml/m

7、in/1.73 m2:90 N Engl J Med.2004;351(13):1296-1305CVE随CKD严重程度而增高AMI患者病死率随Ccr下降而增高CKD患者患者CVE的风险的风险Ann Intern Med.2002;137(7):563-570.9心肾综合征的发生率心肾综合征的发生率*急性心衰综合征住院病人急性心衰综合征住院病人20204040合并肾功能障合并肾功能障碍碍*EuroHeart Failure Survey ProgramEuroHeart Failure Survey Program：11,32711,327心衰病人心衰病人（115115家医院）中家医院）中18

8、18合并肾功能障碍合并肾功能障碍*Acute Decompensated Heart Failure National Registry Acute Decompensated Heart Failure National Registry（ADHEREADHERE）：）：105,388105,388住院病人，住院病人，3030心衰病人有慢性肾功心衰病人有慢性肾功能不全史，能不全史，2020 Scr2mg/dlScr2mg/dlGregg C，Am J Med 2006：119：S17Cleland JGF,Eur Heart J 2003：24:442Am Heart J 2005：149：

9、2091型型CRS发生率发生率 急性失代偿期心力衰竭（ADHF）导致的住院患者AKI的发病率达19%-45%。在急性冠脉综合征患者中，AKI发生率约为9.6%-28.7%。心脏术后AKI发生率为5%-47%，需要透析治疗的约占1%-5%，一旦发生AKI，病死率高达15%-30%。型心肾综合征(CRS1)患者住院时间延长，院内死亡率及长期死亡率均明显升高。1 1型型CRS CRS 高危因素高危因素高龄高血压、糖尿病、慢性肾脏病史入院时基础SCr高低血压、贫血应用大剂量利尿剂，不合理应用血管扩张药或ACEI/ARB应用。1型CRS高危因素急性心肌梗死并发急性心肌梗死并发CRS1危险因素分析危险因素

10、分析 回顾性分析2013年1月至2014年2月265例因AMI在湖南省人民医院就诊的265病例，根据是否发生1型CRS将病人分为CRS1组和无CRS1组，比较两组患者的临床资料，使用logistic回归分析评估1型CRS的危险因素 结果结果：265例急性心肌梗死患者中发生CRS1共59例，发生率为22.3%。Logistic单因素分析提示年龄、糖尿年龄、糖尿病、心功能病、心功能KiliipKiliip分级、基础肌酐值、基础分级、基础肌酐值、基础eGFReGFR、尿、尿素氮、尿酸、左室射血分数、前降支病变、血清素氮、尿酸、左室射血分数、前降支病变、血清Na+Na+、急诊急诊PCIPCI、-受体阻

11、滞剂及受体阻滞剂及ACEI/ARBACEI/ARB药物应用在两组间差异有统计学意义（p0.05）,多因素多因素logisticlogistic分析显示分析显示 年龄、糖尿病、心功能Killip分级、左室射血分数、基础eGFR、低钠血症低钠血症、前降支病变前降支病变、未行急诊未行急诊PCIPCI、未未使用使用受体阻滞剂受体阻滞剂为CRS1的独立危险因素独立危险因素。结论：结论：CRS1是急性心肌梗死的常见并发症，其发生与多种因素有关，提示应对于急性心肌梗死患者应进行全面的评估与检测，降低CRS1的发生率。急性急性肾损伤（AKI）诊断断标准准急性透析急性透析质量倡量倡议(ADQI)RIFLE标准准

12、AKI的RIFLE分期标准(2002)分期 血肌酐(Scr)和肾小球滤过率标准 尿量标准危险(risk)Scr增至基线的150%或GFR下降 25%0.5ml/kg/h 时间超过6h损伤(injury)Scr增至基线的200%或GFR下降50%0.5ml/kg/h 时间超过12h衰竭(failure)Scr增至基线的300%或GFR下降75%0.3ml/kg/h 时间超过24h或无尿12h 肾功能丧失(loss)持续肾衰竭=肾功能完全消失4周 终末期肾病(ESRD)Scr增至基线的150%或GFR下降 25%急性肾损伤网络工作组急性肾损伤网络工作组(AKIN)2005年AKI的分期标准 分期

13、血肌酐 尿量1期 Scr增加 26.4umol/L或增至基线的150%200%0.5ml/kg/h,时间超过6h 2期 Scr增至基线的200%300%(2-3倍)0.5ml/kg/h,时间超过12h 3期 Scr增至基线的300%以上(3倍)或绝对值354 0.3ml/kg/h,时间超过24h umol/L且急性增高44umol/L 或无尿12h2012年年3月月KDIGO诊断标准诊断标准分期 血肌酐标准 尿量标准1 升高达基础值的1.5-1.9倍 0.5ml/kg/h,持续6-12h 或升高值26.5umol/L；2 升高达基础值的2.0-2.9倍；0.5ml/kg/h,持续 12h 3

14、升高达基础值的3.0倍；或升高值353.6umol/L；0.3ml/kg/h,持续时间 24h;或开始肾脏替代治疗法；（或 18岁的病人，或无尿12小时 eGFR下降至35ml/min/1.73m2）Scr在不同时间点测定结果比较Cys-CCys-C在不同时间点测定结果比较在不同时间点测定结果比较 血血22微球蛋白在不同时间点测定结果比较微球蛋白在不同时间点测定结果比较NGALNGAL在不同时间点测定结果比较在不同时间点测定结果比较 IL-18IL-18在不同时间点测定结果比较在不同时间点测定结果比较1 1型型CRSCRS临床床处理策略理策略心肾联合损害时，面临的问题远比单一疾病复杂；不能将两

15、种疾病分而论之，必须总体考量；要考虑多种可能影响因素；对肾脏和血流动力学指标平衡的维护，个进行个体化处理去除可能诱发的因素传统的的动脉粥脉粥样硬化危硬化危险因素因素是心是心肾功功能能损伤共同的因素共同的因素u高血压高血压u脂代谢紊乱脂代谢紊乱u吸烟吸烟u糖尿病糖尿病u老年老年u男性男性u肥胖肥胖u运动减少运动减少u绝经绝经u左心室肥厚左心室肥厚查找查找CRSCRS的易感因素的易感因素大大剂量利尿量利尿对肾脏的影响的影响近期血清肌近期血清肌酐进行性升高行性升高肾脏疾病和心衰的影响疾病和心衰的影响CRS的高危患者：的高危患者：造影造影剂肾病史、病史、肾功能功能恶化史化史失代失代偿性心衰史、肺性心衰

16、史、肺动脉高脉高压、严重的舒重的舒张性心衰性心衰严重感染，使用重感染，使用肾脏毒性毒性药物物肾动脉狭窄脉狭窄图1 急性心衰的治疗流程 急性心衰的治急性心衰的治疗流程流程CRS1型的治型的治疗-寻找微弱的平衡找微弱的平衡心脏疾病心脏疾病血流动力学紊乱血流动力学紊乱RAAS系统激活系统激活SNP紊乱紊乱炎症炎症氧化应激氧化应激内皮功能紊乱内皮功能紊乱免疫机制等免疫机制等肾脏疾病肾脏疾病代谢毒物代谢毒物内分泌紊乱内分泌紊乱治治疗矛盾：治矛盾：治疗心衰需降低后心衰需降低后负荷和利尿，荷和利尿，导致致肾脏灌注不足，灌注不足，肾功能功能恶化；保化；保护肾功能需功能需维持持一定的容量灌注，加重体循一定的容量

17、灌注，加重体循环和肺循和肺循环淤血，心淤血，心功能功能恶化化-寻找微弱的平衡！找微弱的平衡！CRS1治治疗-利尿利尿剂 与与“魔鬼魔鬼”伴行伴行改善容量过载降低水钠滞留控制血压控制细胞外液容积激动神经体液机制电解质紊乱，血容量下降，心输出量下降，肾功能恶化，高尿酸血症利尿剂抵抗，增加其他药物的毒性大剂量利尿剂增加死亡率（SOLVD、PRAISE研究）CRS ICRS I型治疗型治疗利尿剂利尿剂*首选袢利尿剂首选袢利尿剂*静脉给药静脉给药*利尿剂抵抗利尿剂抵抗 1.GFR30ml/min.1.73m1.GFR30ml/min.1.73m，噻嗪类无效；无效；2.2.呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效

18、塞米、托拉塞米、布美他尼，等效剂量量40mg40mg，20mg20mg，1mg 1mg 定义：定义：当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射80mg/d80mg/d，或，或持续输注持续输注240mg/d240mg/d，仍出现持久的容量过多、肺淤血，仍出现持久的容量过多、肺淤血 。原因：原因：“利尿后钠潴留利尿后钠潴留”现象；现象；长期使用后耐药。长期使用后耐药。利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂RALES研究：LVEF35%，应加用醛固酮拮抗剂，应该严密监测肾功能。RALES研究：ACEI+螺内酯25mg/d，全因死亡全因死亡风险及心源性死亡

19、心衰住院风险均下降风险及心源性死亡、心衰住院风险均下降30%30%以上以上。EPHESUS研究：心肌梗死后心力衰竭应用醛固酮特异受体拮抗剂eplerenone全因死亡率降低全因死亡率降低16%16%。醛固酮拮抗剂保护肾脏作用有益于降低心血管死亡率。Cr升高2.5mg/dl或者血钾大于5.5mmol/L，ESC指南建议螺内酯或伊普利酮剂量减半；Cr升高3mg/dl或血钾6mmol/L，ESC指南建议停用该类药物。Eur J Heart Fail，2008 Oct（10）RALES研究CRS1CRS1治疗治疗-RAAS-RAAS阻断剂阻断剂RASRAS阻断剂使血肌酐升高的幅度依赖于阻断剂使血肌酐

20、升高的幅度依赖于肾储备功能肾储备功能与与肾自身调节肾自身调节 研究表明，使用ACEI/ARB类药物后血肌酐升高的亚组患者，实际获益最多，由于出现CRS而中断ACEI/ARB治疗，反而会导致心血管疾病患者的高死亡风险。因此，对于CRS患者，只要没有出现持续的肾功能恶化和高钾血症，都应继续使用ACEI/ARB类药物。RASRAS阻断剂保护器官功能的机制之一阻断剂保护器官功能的机制之一降低器官对应激的反应降低器官对应激的反应33图图 降低肾单位在应激情况下（蛋白质负荷）排泄代谢废物的反应，降低肾单位在应激情况下（蛋白质负荷）排泄代谢废物的反应，类似类似-B通过降低基础心率减轻运动对心率和血压的影响，

21、保护通过降低基础心率减轻运动对心率和血压的影响，保护心肌改善冠状动脉灌注心肌改善冠状动脉灌注CRS ICRS I型治疗型治疗新的探索新的探索*脑利钠肽脑利钠肽(Nesiritide)(Nesiritide)*腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂*血管加压素拮抗剂血管加压素拮抗剂*促红细胞生成素及铁剂促红细胞生成素及铁剂35新活素药理作用新活素药理作用(重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽 rhBNP)rhBNP)迅速纠正血流动力学紊乱-选择性扩管利钠排尿对K+及SCr无影响-高效利尿天然抗心脏重塑抑制神经内分泌系统过度激活CRS ICRS I型治疗型治疗新的探索新的探索36急性左心衰急性左心衰慢性心衰急性失代

22、慢性心衰急性失代偿急性冠脉急性冠脉综合征合征注意对新活素过敏的患者禁用对于心源性休克或收缩压1.5mg/dl 2.SCr1.5mg/dl或口服呋塞米或口服呋塞米80mg80mg无效无效 J Am Coll Cardio,2005,46:2043-2046J Am Coll Cardio,2005,46:2043-2046急性心肌梗死合并1型CRS的治疗急急诊PCIPCI过程中程中应积极极稳定血流定血流动力学状力学状态，采取有效保，采取有效保护肾功能的措施，尽量减少造影功能的措施，尽量减少造影剂的的剂量。量。CRS I型治疗型治疗*急性心功能衰竭的治疗是根本急性心功能衰竭的治疗是根本*充分的药物

23、治疗充分的药物治疗*辅助装置：辅助装置：IABPIABP、左室辅助装置、左室辅助装置*避免医源性肾损害避免医源性肾损害*急性肾衰竭的治疗：血液净化治疗急性肾衰竭的治疗：血液净化治疗*保证入量保证入量血流动力学监测进行补液、利尿、扩血管血流动力学监测进行补液、利尿、扩血管*注意造影剂、抗生素肾损害注意造影剂、抗生素肾损害*合理使用利尿剂及合理使用利尿剂及ACEI ACEI 小結小結心肾综合征是一个器官（心或肾）的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官（心或肾）的急性或慢性功能障碍。心肾综合征5型中急性心肾综合征（CRS 1型），慢性心肾综合征（CRS 2型）是由心脏所致。发生率高达20%以上。心肾综合征可显著增加疾病的复杂程度、治疗的复杂性及患者的死亡风险;识别高危人群，早期预防新型生物标志物的要积极探索和整合，心肾综合征治疗矛盾，目前治疗可改善症状，但不能完全改善最终预后。