急性胰腺炎护理查房疑难病例讨论.ppt

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1、疑疑难病例病例讨论查房目的1.掌握急性胰腺炎的症状及护理掌握急性胰腺炎的症状及护理2.了解急性胰腺炎的诊断和治疗处理了解急性胰腺炎的诊断和治疗处理流程流程目录病例简介病例简介I知识链接：急性胰腺炎知识链接：急性胰腺炎讨论讨论IIIII病例病例简介介I李淑兰，女，李淑兰，女，53岁，因岁，因“关节疼痛间关节疼痛间作作1年余，双下肢水肿伴尿沫增多半年年余，双下肢水肿伴尿沫增多半年”，由门诊拟，由门诊拟“水肿水肿”、“狼疮性肾炎狼疮性肾炎”收住入院，步入病房。收住入院，步入病房。患者有患者有“血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜”病史病史9年，现服用年，现服用“醋酸泼尼松片醋酸泼尼松片”治疗；治疗；年幼

2、时曾患年幼时曾患“类风湿性关节炎类风湿性关节炎”，已，已治愈。有治愈。有“油漆油漆”过敏，表现为全身过敏，表现为全身起紫红色皮疹，对起紫红色皮疹，对“羟氯喹羟氯喹”过敏，过敏，表现为服药后腹痛。表现为服药后腹痛。病史12刻下：患者双下肢重度凹陷性水肿，颜刻下：患者双下肢重度凹陷性水肿，颜面浮肿，关节疼痛，疼痛评分面浮肿，关节疼痛，疼痛评分2分，以分，以指关节为主，晨僵，尿中泡沫多，双下指关节为主，晨僵，尿中泡沫多，双下肢散在出血点，压之不退色。患者舌淡肢散在出血点，压之不退色。患者舌淡红有紫气，边有齿印，苔薄白腻，脉细。红有紫气，边有齿印，苔薄白腻，脉细。证属：肾虚湿热。证属：肾虚湿热。T：3

3、6.5P:88次次/分分R：20次次/分分BP:145/98mmHg 入院情况诊断狼疮性肾炎狼疮性肾炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜急性胃肠炎急性胃肠炎 水肿水肿虚湿热证虚湿热证 西医中医2014-12-10血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数5.50*109/L，红细胞计数，红细胞计数3.72*1012/L，血红蛋白，血红蛋白122g/L，血小板，血小板317*109/L，中性粒细胞百，中性粒细胞百分比分比81.1%；肾功能：尿素；肾功能：尿素6.8mmol/L，肌酐，肌酐107.0ummol/L，葡萄，葡萄糖糖5.69mmol/

4、L，钾，钾4.96mmol/L，钙，钙2.06mmol/L，二氧化碳，二氧化碳22.1mmol/L，尿酸，尿酸393umol/L，磷，磷1.42mmol/L；白蛋白；白蛋白26.0g/L。尿常。尿常规：尿蛋白规：尿蛋白2+；24h尿蛋白定量尿蛋白定量1313.6mg/24h2014-12-15ANA抗体谱：抗抗体谱：抗nRNP/Sm阳性阳性(+)，抗组蛋白抗体，抗组蛋白抗体弱阳性弱阳性()，抗核糖体，抗核糖体P蛋白抗体蛋白抗体阳性阳性(+)，抗，抗Ro-52阳性阳性(+)，抗，抗Sm阳性阳性(+)，抗抗ds-DNA阳性阳性(+)，抗，抗SSA阳性阳性(+)，抗核小体抗体，抗核小体抗体弱阳性弱阳

5、性()；血沉；血沉105mm/H；凝血六项：纤维蛋白原；凝血六项：纤维蛋白原(FIB)4.29克克/升，升，D-二聚体二聚体(D-D)4.69mg/L，纤维蛋白，纤维蛋白(原原)降解产物降解产物12.65ug/ml2015-01-02淀粉酶淀粉酶240U/L，血清脂肪酶，血清脂肪酶624U/L。上腹部。上腹部CT，结果回示：，结果回示：1）两肺局灶性纤维化伴感染，双侧胸腔积液，心包积液；）两肺局灶性纤维化伴感染，双侧胸腔积液，心包积液；2）胰头钩突）胰头钩突及十二指肠改变。及十二指肠改变。实验室检查01.0201.0301.07240240225225287血淀粉酶值血淀粉酶值180(U/L)

6、01.0201.0301.066246245815819595血脂肪酶血脂肪酶500U/dl(正常值40-180U/dl)，尿淀粉酶也明显升高（正常80-300U/dl)有诊断价值（2）若血钙30 kg/m2有一定危险性，40 kg/m2危险性更高 胸部：有无胸腔积液 增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良 APACHE评分：是否8 是否存在器官衰竭 急性胰腺炎临床处理流程图急性胰腺炎临床处理流程图处理原则处理原则非手术治疗非手术治疗l禁食和胃肠减压l纠正体液失衡和微循环障碍l抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法l镇痛解痉l预防和治疗感染l营养支持l中医中药中医中药中医中药l单味中药，如生大黄，和

7、复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。l同时可应用中药，如皮硝外敷。中医临证护理中医临证护理l腹痛加剧者，可按摩足三里、中脘等穴l呕吐者可按摩内关、合谷穴l腹部胀满，症状较重者，应进行胃肠减压，并保持引流通畅处理原则处理原则手术治疗手术治疗（胰腺坏死合并感染，胰腺脓肿，胰腺假性囊肿，合并胆道梗阻或感染）l处理胆道病变l胆道紧急减压引流l清除坏死组织及渗出液1、狼疮肾合并急性胰腺炎病人的病情观察有哪些？2、该患者现阶段的护理难点及重点。补液补液（液体复苏）（液体复苏）补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素 镇痛镇痛l疼痛剧烈时考虑镇痛治

8、疗。l在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷丁)。l不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素（坎立宁或思他宁）及其类似物(启文或善宁)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用血管活性物质的应用血管活性物质的应用l由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等 抗生素应用抗生素应用l对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。l对于胆源性轻症急性

9、胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。l胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。l抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。营养支持营养支持l轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。l重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。l将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，一开始剂量宜小，如能耐受则逐步加量。l应注意补充谷氨酚胺制剂（保护肠道粘膜屏障）。l进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部

10、压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。内营养的剂量。预防和治疗肠道衰竭预防和治疗肠道衰竭l对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。l及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。l病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。并发症及处理并发症及处理lARDS是急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲强龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。l急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。l低血压与高动力循环相关，静脉补液，必要时使用血管活性药物。l弥散性血管内凝血(DIC)时应使用肝素。l胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径 6 cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。l上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。l胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。