慢性呼吸衰竭病人的管理.ppt

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1、呼吸衰竭呼吸内科 赵旭玲概述呼吸衰竭（respiratory failure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断 动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。病因气道阻塞性病变气道阻塞性病变肺组织病肺组织病血管疾病血管疾病胸壁及胸膜疾病胸壁及胸膜疾病神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病1 1、气道阻塞性病变、气道阻塞性病变 慢

2、性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 重症哮喘等重症哮喘等 呼吸衰竭呼吸衰竭2.肺组织病 肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 呼吸衰竭3.3.血管疾病血管疾病 肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。4.4.胸壁及胸膜疾病胸壁及胸膜疾病脊脊柱柱疾疾病病可可以以引引起起呼呼吸吸衰衰竭竭，常常伴伴有有肺肺心心病病，胸胸腔腔积积液液、胸胸膜膜肥肥厚厚等等亦亦可可引引起起，外外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。5.神经肌肉系统疾病肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。发病机制发病机制1、肺通气不足、肺通

3、气不足2、弥散障碍（、弥散障碍（diffusion abnormality）：）：3、通通 气气/血血 流流 比比 例例 失失 调调（ventilation-perfusion mismatch）4、肺内动肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加5、其他：氧耗量增加等、其他：氧耗量增加等肺通气不足肺通气不足弥散障碍弥散障碍弥散面积、肺泡膜的厚度和通透性、气体和血液接触的时间和气体分压差等肺水肿、肺纤维化、尘肺等可引起弥散距离增宽，肺实病、肺不张可引起弥散面积减少氧的弥散速度比CO2慢，且氧的弥散能力仅为CO2的1/20，故弥散障碍通常以低氧血症为主通气通气/血流比例失调血流比例失调部分肺泡通气

4、不足：肺泡通气明显减少，而血流未相应减少，使流经该区的静脉血未经充分氧合便掺入动脉中，造成氧分压降低部分肺泡血流不足：肺血管病变，肺泡通气正常，形成死腔样通气，出现氧分压降低肺内动肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加静脉血未经氧合直接进入动脉，造成低氧血症血管瘤、动静脉瘘氧耗量增加氧耗量增加高热、甲亢、剧烈运动诱因诱因1.1.呼吸系统急性感染（最常见）呼吸系统急性感染（最常见）2.2.镇静安眠药、麻醉剂对呼吸中枢的抑制镇静安眠药、麻醉剂对呼吸中枢的抑制3.CO3.CO2 2潴留病人给氧浓度过高潴留病人给氧浓度过高4.4.耗氧量增加：如寒战、高热、手术、耗氧量增加：如寒战、高热、手术、合并甲

5、亢等合并甲亢等分类血气分类血气分类发病急缓分类发病急缓分类发病机制分类血气分类血气分类I型型：仅有缺氧 PH7.38，PaCO235mmHg,PaO240mmHg,SO270%II型型：既有缺氧又有二氧化碳潴留 PH7.4，PaCO285mmH,PaO240mmHg,SO280%发病急缓分类发病急缓分类急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭：突发原因引起（如ARDS）慢慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭：在原有肺病基础上，病情逐渐进展，肺功逐渐减退而发生发病机制泵衰竭：由呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌肉和胸廓）功能衰竭引起肺衰竭：由肺组织及肺血管病变或气道阻塞引起（1 1）呼吸困难）呼吸困难：自觉空气不足，呼吸费

6、力，并伴有呼吸频率、节律和深浅度的异常 最早、最突出的症状。表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。（2 2）发绀）发绀：是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。口唇及指甲发绀（3 3）精神神经症状）精神神经症状 轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退 缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和CO2潴留导致

7、的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）（4 4）循环系统症状）循环系统症状 可引起反射性心率增快、心机收缩力增强、心排血量增加，严重缺氧和酸中毒可引起周围循环衰竭、血压下降、心机损害、心律失常 CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。（5 5）消化和泌尿系统症状）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。呼吸增快、发绀、桶状胸.外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血

8、水肿。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。处理要点 2.迅速纠正缺氧、CO2潴留和代谢紊乱 3.积极处理原发病，消除诱因，防治并发症 1.在保持呼吸道通畅的前提下 1.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失2.血气分析指标得到改善3.气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失4.意识状态好转 病人管理的目标管理重点之一：畅通气道气道通畅是纠正缺气道通畅是纠正缺O2和和CO2潴留的先决条件潴留的先决条件1 1清除呼吸道分泌物，促进有效排痰清除呼吸道分泌物，促进有效排痰2 2缓解支气管痉挛缓解支气管痉挛3 3建立人工气道（必要时）建立人工气道（必要时）清除呼吸道分泌物，促进有效排清除呼吸

9、道分泌物，促进有效排痰痰床上翻身，无禁忌情况下多饮水深呼吸和有效咳嗽：适用于神志清醒，一般状况良好、能够配合的病人。方法一：坐位或卧位深呼吸5-6次深吸气末屏气连续咳嗽数次使痰排出；方法二：坐位两腿上置枕头身体前倾张口咳嗽排出痰液；方法三:咳嗽时取俯卧屈膝位湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者胸部叩击疗法机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者，可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰胸部叩击疗法肺叩打的适应症：适用于体弱、长期卧床、排痰无力者肺叩打的禁忌症：不稳定的头颅/脊髓损伤、肺栓塞、大咯血、胸部骨折、多发肋骨骨折、主动脉夹层动脉瘤、活动性出血；肺叩打的方法：病

10、人侧卧位或在他人协助下取坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1-3min，每分钟120-180次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。肺叩打的注意事项听诊肺部有无呼吸音异常及干、湿罗音，明确病变部位。宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发红,叩击时避开乳房、心脏、骨突部位（如脊椎、肩胛骨、胸骨）及衣服拉链、纽扣等。叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜；每次叩击时间以5-15min为宜，应安排在餐后2h至餐前30min完成；操作时应密切注意病人的反应。管理重点之二：氧疗氧疗的依据是根据动脉

11、血气指标确定是 型呼吸衰竭或是型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭:短时间内间歇高浓度短时间内间歇高浓度（50%50%）或高流量（或高流量（4 46L/min6L/min）吸氧）吸氧型呼吸衰竭型呼吸衰竭:持续低流量、低浓度给氧，持续低流量、低浓度给氧，氧流量氧流量1 12L/min2L/min，浓度在，浓度在25%25%29%29%，不超过，不超过35%35%有关氧疗的知识1、控制性氧疗：低流量低浓度的氧疗方法，主要使用于伴有二氧化碳潴留的低氧血症患者（即型呼吸衰竭者）型呼吸衰竭为什么要求控制性氧疗型呼吸衰竭为什么要求控制性氧疗型呼衰病人呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应性差，呼吸的维持主要靠低氧刺激

12、颈动脉窦和主动脉体的化学感受器兴奋作用。若吸入高浓度的氧，氧分压迅速上升，使外周化学感受器失去了低氧血症的刺激，患者的呼吸变浅慢，肺泡通气量下降，加重二氧化碳潴留，严重时可陷入二氧化碳麻醉状态2、高浓度给氧 中等浓度给氧：35%-50%高浓度给氧：50%以上较高浓度或高浓度给氧使用于型呼吸衰竭型呼吸衰竭3、简单给氧面罩：使用时氧流量必须大于4L/min,以消除面罩死腔所产生的重复呼吸。其氧浓度不稳定，受到患者呼吸节律的影响，且死腔较大，二氧化碳蓄积可达2%以上，故不使用于伴有二氧化碳滞留的低氧血症的患者有关家庭长程氧疗概念概念 有低氧血症的患者在医院内控制了急性期的症状后，仍需要继续进行长期氧

13、疗，为节省费用，避免院内感染，只能在家庭中进行家庭氧疗的作用：1、纠正低氧血症，减轻红细胞增多症，预防夜间低氧血症，预防肺心病和右心衰竭的发生 2、提高患者生存率 改善生活质量和 神经精神状 态 3、减少医疗费用包括住院次数和住院天数方法：方法：用鼻导管法，1-2L/min,15小时/24小时家庭氧疗的适应症稳定状态的COPD患者，动脉血气氧分压55mmHg或氧饱和度0.88COPD患者氧分压在55-65mmHg，伴有以下情况之一，1)红细胞压积0.55 2）肺心病表现：紫绀 水肿 呼吸困难 3）肺动脉高压无低氧血症 肺部感染未控制者虽有呼吸困难，不宜采用长程家庭氧疗管理重点之三：增加通气1呼

14、吸中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林 2机械通气：无创机械通气在临床上更常用3.重点做好机械通气护理（具体内容略）管理重点之四：肺性脑病护理及早发现肺性脑病先兆:烦躁、白天嗜睡、晚上失眠、多言多动、语无伦次等做好肺性脑病安全管理：绝对卧床休息、床栏、约束、陪人等慎用镇静剂管理重点之五：呼吸功能锻炼腹式呼吸:全身放松，将一手放在前胸，另一手放在腹部，收腹、胸部前倾用鼻孔吸气，并尽量挺腹，胸部不动，然后用口徐徐呼气。呼与吸的时间比为2：1或3：1，810次/分，每日锻炼2次，每次10-20分钟缩唇呼吸：用鼻孔吸气用口呼气，呼气时口唇缩拢似口哨状，持续慢慢呼气，呼与吸比2：1或3：1；缩唇大小程度与呼气流

15、量由病人自行选择调整，以能使距离15-20cm 处与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜呼吸操管理重点之六:一般护理1 1、休息、活动（1）稳定期，适当活动，可以散步、打太极拳，进行呼吸肌功能锻炼（2）急性发作：绝对卧床，协助舒适卧位，做好皮肤护理（3）生活护理2、饮食（1）腹水、水肿、尿少时限制钠水的摄入（2）高蛋白、高维生素、高纤维素、低糖饮食（3）少食多餐健康指导耐寒锻炼从夏秋开始，持之以恒冷水洗脸、冷水洗手适量衣服案例导入患者，男，78岁，反复咳嗽、咳痰20年，伴气喘10年。咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，伴胸闷气促3天，夜间失眠，白天嗜睡。体检：T37.8，P126次/分，R28次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，指端、口唇发绀，皮肤温湿,球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，两下肢凹陷性浮肿。动脉血气检查，PH:7.4,PaO240mmHg，PaCO285mmHg。思考为何诊断呼吸衰竭，分类依据该病例的病因和发病机制分别有哪些如何保持气道通畅的方法有哪些如何根据动脉血气的特点进行氧疗