护理文件书写业务学习.ppt

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1、护理文件护理文件书写书写一病区丁伟英一病区丁伟英护理文件护理文件护理护理文件文件是护理人员在医疗、护理是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士表等资料的总称，是护士工作行为工作行为记录的文字材料，也是各项护理活记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。动及病情观察的客观记录。护理文件书写的意义护理文件书写的意义p沟通沟通p评估病人评估病人p科研科研p教学资源教学资源p法律依据法律依据p考核考核沟通沟通 护理文件记录的最主要目的是为各班医护人员提供病人的各种信息，以此达到医护人员之间、医护人员与病人之间的互相沟通的目的，

2、维持护理的连续性、完整性。评估病人评估病人 通过记录获得病人的第一手资料，为护理计划、治疗方案的制定与调整及明确诊断提供动态依据。科研科研 完整的护理记录是护理科研的重要资料，对追溯性的研究更有参考价值。同时为一些疾病提供了统计学方面的原始资料，是卫生机构制定施政方针的重要依据。教学资源教学资源 一份标准、完整的护理记录可供护生参考学习。法律依据法律依据 护理记录属合法文件，为法律认可的证据。它反映的是病人在住院期间接受治疗护理的具体情形，在法庭上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的证明。考核考核 护理记录可在一定程度上反映一个医院的护理服务质量、学术及技术水平，它既是医院

3、护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料。护理文件书写的重要性护理文件书写的重要性1.1.完整、客观的护理记录为举证提供了法律文件；完整、客观的护理记录为举证提供了法律文件；2.2.规范护理记录可维护护患双方合法权益；规范护理记录可维护护患双方合法权益；3.3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作 出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点；护理措施更有侧重点；4.4.规范护理记录为护理科研积累了宝规范护理记录为护理科研积累了宝 贵的资料，促进护理学科的发展；贵的

4、资料，促进护理学科的发展；护理文件书写的重要性护理文件书写的重要性5.5.规范规范护理记录护理记录规范了护士行为，提高了护理质量，规范了护士行为，提高了护理质量，保障了护理安全；保障了护理安全；6.6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。护理资料，为医疗诊治提供证据。护理文件书写的原则护理文件书写的原则客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真 实记录实记录准确：指记录

5、时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其病人准确：指记录时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其病人 的主诉的主诉及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性以保证记录的时效性完整：眉栏、页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填完整：眉栏、页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填 写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签录后签 全名全名体温单、医嘱单、一般护理记录单、体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单危重护理记录单、手术护理记录单均为卫生部规定的具有法

6、律效应的均为卫生部规定的具有法律效应的护理文书护理文书护理文件书写的要求护理文件书写的要求各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔；素或蓝黑笔；使用中文书写和医学术语、通用外文缩写；使用中文书写和医学术语、通用外文缩写；字迹书写工整，字迹清晰，表述准确，语字迹书写工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；句通顺，标点正确；书写过程中若出现错误，应在错字上用双书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，注明修改日期，修改人员签名，线标识，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，不得采用刮、并保持原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩

7、盖或去掉原来的字迹；粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹；护理文件书写的要求护理文件书写的要求实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩；清楚、可辩；因抢救急危重症未及时书写病历的，有关护理因抢救急危重症未及时书写病历的，有关护理人员应当在人员应当在6 6小时内据实补记，并加以注明；小时内据实补记，并加以注明；

8、护理文件书写的要求护理文件书写的要求眉栏填写完整，护理文件的各项内容按要眉栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项；求逐项填写不得有空项、漏项；书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效；书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效；有护理文件书写管理制度及书写规范，有有护理文件书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文件书写标准，并认真执全院统一的护理文件书写标准，并认真执行。行。体温单体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日入院日期、住

9、院病历号（或病案号）、日期、住院天数期、住院天数、病后、病后天数、体温、脉搏、天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、体重、住院周数等。住院周数等。体温单要求体温单要求按时、准确填写按时、准确填写每页第一日格式为每页第一日格式为:年、月、日，后继有日，年、月、日，后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日遇有新月份、新年份应有月日、年月日图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线及各图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线及各种表述方法正确，线条清晰，粗细适中种表述方法正确，线条清晰，粗细适中病人在住院期间各项活动入院时间、出院、病人在住院期间各项活动入院时间、出

10、院、转出、外出、死亡等均在体温单转出、外出、死亡等均在体温单40-42 40-42 之间红色竖式印章纵向相应时间内注明之间红色竖式印章纵向相应时间内注明体温单要求体温单要求体温不升时应在体温不升时应在3535以下相应时间内用蓝以下相应时间内用蓝色竖式印章印色竖式印章印“不升不升”，体温绘线不连。，体温绘线不连。患者因做特殊检查等原因未测量患者因做特殊检查等原因未测量T T、P P、R R、BPBP时，应补测并填体温单相应栏内。患者时，应补测并填体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出，须经医生批准并记如特殊情况必须外出，须经医生批准并记录在护理记录单上，其外出时间，护士不录在护理记录单上，其外出

11、时间，护士不测试和绘制体温，脉搏、呼吸，返院后的测试和绘制体温，脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温、脉搏与外出前不相连。体温单要求体温单要求体温：用蓝色体温：用蓝色“”，蓝色实线相连。新，蓝色实线相连。新病人，一般病人每日一次。病人，一般病人每日一次。T37.5T37.5 以以上每日四次直至正常；上每日四次直至正常；T39 T39每每4 4小时一小时一次；药物或物理降温后复测体温用红次；药物或物理降温后复测体温用红“”表示，并用红色虚线与物理降温前的体表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次的体温亦应与物理降温前温相连，下一次的体温亦应与物理降温前体温相连体温相连医嘱单

12、医嘱单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录，必须由转抄和执行者查对后方可实记录，必须由转抄和执行者查对后方可执行执行书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药，注明执行时间并签全名注明执行时间并签全名 长期医嘱长期医嘱：有效时间在：有效时间在2424小时以上小时以上者。在医生写明停止时间后失效者。在医生写明停止时间后失效 。医嘱医嘱 手手写写电脑电脑录入录入 长期医嘱单内容包括患者床号、姓名、科长期医嘱单内容包括患者床号、姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱

13、内容、停止日期始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。由医师填写起始日期和时间、长期签名。由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间；由执行医嘱医嘱内容、停止日期和时间；由执行医嘱处理工作的护士填写执行时间并签名。处理工作的护士填写执行时间并签名。临时医嘱临时医嘱：为：为2424小时以内的医嘱，小时以内的医嘱，应在短时间内执行，除注明外仅限应在短时间内执行，除注明外仅限一次有效，一次有效，“即刻即刻”医嘱应给予立医嘱应给予立即完成。即完成。医嘱医嘱转转抄抄临时医嘱本临时医嘱本电脑电脑录入录入临时医嘱单内容包括

14、床号、姓名、科别、临时医嘱单内容包括床号、姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。由医师填写医嘱时间、临执行护士签名。由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。执行时间并签名。处理及执行医嘱时，做与写应同步。执行处理及执行医嘱时，做与写应同步。执行一组，签一组，谁执行谁签名。一组，签一组，谁执行谁签名。一般护理记录单一般护理记录单护士根据医嘱和病情对一般患者住院护士根据医嘱和病情对一般患者住院期

15、间护理过程的客观记录；期间护理过程的客观记录；内容应包括患者姓名、科室、住院号、内容应包括患者姓名、科室、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、病床位号、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和护士签名等；情观察、护理措施和护士签名等；记录书写及时、准确、完整、详细；记录书写及时、准确、完整、详细；记录重点应突出和具有连续性，特殊记录重点应突出和具有连续性，特殊用药、治疗后应有效果观察。用药、治疗后应有效果观察。重症护理记录单重症护理记录单护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特危重患

16、者记录应当根据相应专科的护理特点书写。点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号（或病内容包括患者姓名、科别、住院号（或病历号）、床位号、页码、记录日期和时间、历号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温脉搏、呼吸、血压等病情出入液量、体温脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记观察、护理措施和效果、护士签名等。记录应具体到分钟。录应具体到分钟。适用范围适用范围一级护理病重的患者。一级护理病重的患者。记录频率记录频率病情变化时随时进行记录，但至少每病情变化时随时进行记录，但至少每小时记录一次。小时记录一次。其它其它入院评估表（一）（二）、住院病人健康宣教、风险告知入院评估

17、表（一）（二）、住院病人健康宣教、风险告知书书基础护理实施表、心电监护记录单基础护理实施表、心电监护记录单病房交班本病房交班本输液输液瓶贴、输液巡回瓶贴、输液巡回单单护理文件书写常见问题护理文件书写常见问题字迹潦草、签名无法辩认字迹潦草、签名无法辩认各项记录书写有漏项，不完整，如眉栏填各项记录书写有漏项，不完整，如眉栏填写不全写不全书写错误有涂改，未按要求修改书写错误有涂改，未按要求修改护理危险因素未及时评估记录及更新护理危险因素未及时评估记录及更新医嘱执行未及时签名，常见的如长期、临医嘱执行未及时签名，常见的如长期、临时医嘱遗漏双签名时医嘱遗漏双签名病情记录没有突出重点，无连续性记录病情记录

18、没有突出重点，无连续性记录护理文件书写常见问题护理文件书写常见问题体温单上内容记录不全、绘制不规范体温单上内容记录不全、绘制不规范p护理人员法律意识淡薄、责任心不够强，同时缺乏自我保护的意识以及缺少良好的职业道德，护理队伍趋于年轻化，由于护士年龄较小，经验不足，责任心也不够强，再加之对护理文书的重要性认识不到位，不了解一旦出现医疗纠纷，护理文书是很重要的，是自我保护的法律依据，导致只重视临床操作而忽略了护理文书书写方面的问题，存在着书写不及时、不到位、缺乏连续性以及前后矛盾等问题，从而破坏了护理文书的法律依据作用 。原因分析原因分析p护理文书记录缺失，缺乏真实性 护理文书记录不客观、不及时、不

19、完整是导致医疗纠纷发生时的主要条件，由于护理文书记录具有连续性、完整性、真实性等特征，才能全面的反映护理工作的内容。原因分析原因分析p对护理文书书写质量不够重视，管理者监管不严格，护理人员没有认识到护理文书书写质量对护理质量的影响，很多护理人员都存在“重临床、轻书写”的情况，护理工作本身就很繁琐并且经常有紧急的病情需要处理，在这种情况下护理人员往往都轻视护理文书书写。管理者也没有用制度严格要求，并且没有严抓环节病历。这样就给医疗纠纷埋下了隐患。原因分析原因分析 护理文书书写质量是整个医院护理质量管护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节，通过强化护士的法律意识，理中的重要环节，通过强化护士的法律意识，完善管理制度，规范护理文件的书写，可以提完善管理制度，规范护理文件的书写，可以提高护士的自身能力和责任心，加强沟通，达到高护士的自身能力和责任心，加强沟通，达到提高护理文件书写质量，避免护理纠纷的发生提高护理文件书写质量，避免护理纠纷的发生,确保护理安全的目的。确保护理安全的目的。总结总结