深圳无犯罪记录证明申请表.docx

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受理人：受理编号:无犯罪记录证明书申请表填表说明1、“居住深圳时间”：本市户籍的，填写出生日期至当前日期（或迁出深圳的日期）， 非本市户籍且居住在深圳的，填写居住证的起止日期；2、“户籍地址”：填写户口簿首页上标明的地址；3、“办证事由”：请注明申请办证的事由，如：出国留学、申领律师证、从事保安等 特定职业；4、“代办人”：如属委托代办的，请如实填写代办人的资料。姓名曾用名性别身份证号码户籍地址户籍地派出所现住地址工作单位联系电话手机固话居住深圳时间年 月 日至年 月 日办证事由代办人姓名身份证号码联系电话工作单位真实性声明本人声明：以上填写的内容正确无误，材料真实可靠。本人明白不如实填报 个人资料或提交虚假证件材料，将会被取消申请资格，并愿意承担由此引起的法 律责任。为核查有无犯罪记录，本人同意并授权公安机关采集本人指纹信息。申办人：年 月 日以下由办证机关填写查证结果经办人：年月日审核意见审核人：年月日