优质服务基层行2.2.3.82型糖尿病患者健康管理（一）.docx

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1、优质服务基层行2.2.3.82型糖尿病患者健康管理2.2.3.82型糖尿病患者健康管理能力指标评价要点支撑材料结论自评2.2.3.82型糖尿病患者健康管理CL按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。2 .对辖区内常住的2型糖尿病患者规范开展健康管理服务。3 .定期随访结果及时向患者反馈。4 .2型糖尿病患者健康管理由临床医生负责，以家庭医生为主。C-1.12型糖尿病患者健康管人员配备符合要求C-1.22型糖尿病患者健康管设施设备表及相关设备C-L3接受上级部门培训材料C-1.4院内相关2型糖尿病患者健康管培训C-2.1规范开展2型糖尿病患者健康管理服务C-2.22型糖尿病患者健康管理制

2、度C-2.32型糖尿病患者筛查；随访评估；分类干预C-2.4健康体检C-3对2型糖尿病患者进行定期随访服务的结果及时告知患者。C-4.1家庭医生签约工作制度C-4.2家庭医生签约服务团队花名册C-4.3家庭医生签约服务团队公示C-4.3临床医师管理2型糖尿病患者健康管理工作AB符合“C”，并1.2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到指标要求。B-12型糖尿病患者基层规范管理服务率B-22型糖尿病患者健康管理的人档案资料A符合，并已管理的2型糖尿病患者血糖控制率达到60%以上。A-12型糖尿病患者管理人群血糖控制率三60%A-2年内最近一次随访血压达标档案资料c-l.12型糖尿病患者健康管人员配备

3、符合要求XX卫生院关于调整2型糖尿病患者健康管理服务小组成员名单及职责的通知卫生院各科室、各村卫生室：为了更好地完成国家基本公共卫生服务（第三版）高血患者健康管理工作要求，确保我镇2型糖尿病患者健康管理服务项目的顺利实施，保证我镇农村居民享受到基本均等的高血患者健康管理服务。经院办会议研究决定调整2型糖尿病患者健康管理服务小组，明确项目人员职责分工：组长：XXx（卫生院院长）副组长：XXx（分管副院长）成员：XXx（公卫科主任）XX（临床科主任）XX（护理部主任）XX（药房主任）XX（检验科主任）XX（公卫科人员）Xx（2型糖尿病患者健康管理管理人员）各村卫生室所长。组长：XX负责全面工作；副

4、组长：XX负责协调各个业务小组工作；成员：XX、XX、XX、XX、XX、及各村卫生站乡村医生；具体落实基本公共卫生工作管理服务小组下设办公室于公卫科，由XX同志具体负责日常事务。二、2型糖尿病患者健康管理服务人员职责分工（一）、临床医师1、通过在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断高血糖病患者；2、通过上级医疗机构反馈信息、合作医疗网络、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。3、对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，要求填写2型糖尿病患者患者管理卡，包括:患者基本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等，建立健康档

5、案，纳入慢性病管理。4、医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“2型糖尿病患者健康管理卡一一随访记录卡”。5、医师在首次随访时，应记录患者2型糖尿病患者管理类别和其他危险因素情况，并填写“2型糖尿病患者管理卡一随访记录卡”，根据临床情况，为2型糖尿病患者制定个体化随访管理方案。6、了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案。7、应将符合转诊条件的2型糖尿病患者及时转到综合医院；（二）、护士1、正确执行医嘱，积极配合临床医生对2型糖尿病患者进行规范管理。2、协助临床医师对确诊的2型糖尿病病患者建立管理卡及档案。3、对收治的2型糖尿病患者进

6、行针对性的护理工作。4、对患者家属进行必要的护理技术指导。（三）、公卫人员1、配合医生对2型糖尿病患者档案进行健康管理工作。2、组织2型糖尿病患者定期参加健康教育讲座活动。3、协助医生开展2型糖尿病防治知识宣传及义诊活动。4、安排辖区2型糖尿病患者进行免费体检。5、及时收集材料并进行分类、归档。（四）、家庭医生1、重点人群的筛查。包括：65岁以上人群、糖尿病患者、超重或肥胖人群等高危人群。2、采取下村入户随访，并填写“2型糖尿病患者管理卡一一随访记录卡”。3、指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况。4、记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性

7、的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除。5、督促患者定期到医院做心、肝、肾功能、足部和眼底等检查。附件：2型糖尿病健康管理服务小组成员名单XX卫生院2024年1月II日C-1.22型糖尿病患者健康管设施设备表及相关设备2型糖尿病患者健康管理设备台账序号仪器设备名称设备型号生产厂家计量检定（校有效期数量用途帮1血压计22型精尿病患者管理强务正2听诊器22型精尿病患者管理费务正3血糖监测仪22型精尿病患者兰三齐各正4身高体重秤/12型楂尿病患者管理强务正5电脑及系统/52型椅尿病患者管理强务正6全自动生化分析仅12型精尿病患者管理强务正7血液细胞分析仪12型挎尿病理者管理强务正8

8、B超机22型精尿病患者管理费务正9心电图机22型楂尿病患者管理强务正10尿洒分析仪12型棒尿病患者管理春务正11文件柜/42型精尿鬲患者管理军务正12软尺/42型楂尿病患者正13打印机/42型棒尿病患者管理方.务正此处附相关设备图片c-l.3接受上级部门培训材料202X年参加上级例会（培训学习）记录表时间地点上级例会（培训学习）内容参加人员此处附部分上级例会通知图片CT.4院内相关2型糖尿病患者健康管培训XX卫生院关于召开2023年第一季度公共卫生服务工作会议的通知各科室、乡村一体化医生：为了做好2023年Xx镇公共卫生服务工作，决定召开我镇公共卫生服务项目工作会议。现将有关事宜通知如下:一、

9、会议内容：（详见会议议程）1.卫生院副院长XX通报2022年度公共卫生服务项目综合工作督导情况，下一步XX镇2023年XX镇公共卫生服务项目工作要求。2、突发公共卫生事件培训3、公共卫生14项项目相关知识培训。4、培训后测试5、突发公共卫生事件应急演练。二、会议时间、地点1、时间：2023年3月6日上午8：30报到，9：00正式开会，会期一天。2、地点：卫生院会议室三、参会人员：各科室、乡村一体化医生四、相关事项1、请参会人员提前十分钟入场，并在入口处签到。严格遵守会场纪律，自觉关闭通讯工具或保持静音状态，不得无故迟到、早退或缺席。2.参会人员原则上不能请假或代会，如确因特殊情况不能参会的，请提前半天向办公室请假。联系人：XXX,联系电话：XXXXXXX。Xx镇卫生院2023年3月3日