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1、 病史采集与病历书写病史采集与病历书写 吉林大学白求恩医学部吉林大学白求恩医学部 第一临床学院第一临床学院 刘德铭刘德铭第一部分 病病 史史 采采 集集 （history taking）病史采集的重要性病史采集的重要性 1.病史采集是了解病人患病的发病原因、症病史采集是了解病人患病的发病原因、症状以及患病过程的最主要的方法，因为症状状以及患病过程的最主要的方法，因为症状是患者的是患者的“自觉自觉”（subjective）,只有患者只有患者本人感知，医生只有通过询问才能了解。本人感知，医生只有通过询问才能了解。2.通过病史采集收集相关患病细节，找出诊通过病史采集收集相关患病细节，找出诊断线索，是

2、正确诊断的基础。断线索，是正确诊断的基础。3.病史采集在疾病的诊断中占据首要位置。病史采集在疾病的诊断中占据首要位置。在在“五指诊断法五指诊断法”中处于拇指地位。中处于拇指地位。4.各种辅助性器械检查、实验室检查结果，各种辅助性器械检查、实验室检查结果，必须结合临床症状和病情，才能得出正确诊必须结合临床症状和病情，才能得出正确诊断。断。一、病史采集（问诊）的方法一、病史采集（问诊）的方法 1态度、仪表、举止和语言态度、仪表、举止和语言 *应采取和蔼的态度，面带微笑，亲切和应采取和蔼的态度，面带微笑，亲切和热情地与病人交谈，提问时有礼貌、尊重病热情地与病人交谈，提问时有礼貌、尊重病人。问话时语言

3、适中，语气平和。病人讲述人。问话时语言适中，语气平和。病人讲述过程中尽量不要打断，可采用一些同情和鼓过程中尽量不要打断，可采用一些同情和鼓励性插话励性插话；*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，和病人保持适当距离。距离太近，尤其对女和病人保持适当距离。距离太近，尤其对女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不够亲病人，不够礼貌；距离太远，又显得不够亲切，一般以距离切，一般以距离1米左右为宜。米左右为宜。2.问诊的开始问诊的开始医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意的和了解病史对弄清疾病和确定治疗

4、的意义，表示愿为解除其病痛而尽力。义，表示愿为解除其病痛而尽力。如病人要求其家属在场，医生应予同意。如病人要求其家属在场，医生应予同意。如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医生也应尊重病人意见。生也应尊重病人意见。问话时语言适中，语气平和。病人讲述过问话时语言适中，语气平和。病人讲述过程中尽量不要打断，可采用一些同情和鼓程中尽量不要打断，可采用一些同情和鼓励性插话。如：励性插话。如：“哦，原来是这样哦，原来是这样”，“我听明白了，请继续讲我听明白了，请继续讲”，“请讲得更细请讲得更细一些一些”。3.提问的方式提问的方式第一步，问诊开始，应用第一步，问诊开始，应

5、用不设限提问不设限提问（这（这种没有任何限制的提问，便于病人主动说种没有任何限制的提问，便于病人主动说出自己的病痛，比较自然、客观）出自己的病痛，比较自然、客观）第二步，当病人讲述自己主要病痛后，医第二步，当病人讲述自己主要病痛后，医生应顺此线索进行生应顺此线索进行“探索性提问探索性提问”。例如，。例如，病人说病人说“胸痛胸痛”，医生就可以围绕这一主，医生就可以围绕这一主诉提问。诉提问。第三步，进行第三步，进行“一般性提问一般性提问”，即了解病，即了解病人平素身体状况、患过哪些疾病，个人受人平素身体状况、患过哪些疾病，个人受教育的情况，从事的工作和工作环境，个教育的情况，从事的工作和工作环境，

6、个人的嗜好、爱好，父母、配偶和子女的健人的嗜好、爱好，父母、配偶和子女的健康情况。康情况。问诊时应避免：问诊时应避免：1）诱导式提问诱导式提问。例如主诉为胸痛的病人，。例如主诉为胸痛的病人，提问提问“您胸痛是不是放散至左手？您胸痛是不是放散至左手？”这就带这就带有明显的暗示，容易诱导病人附和医生的提有明显的暗示，容易诱导病人附和医生的提问，医生得到的是错误的信息。问，医生得到的是错误的信息。2）责难性提问责难性提问。例如病人因长时间玩牌而。例如病人因长时间玩牌而发生心肌梗塞，医生问：发生心肌梗塞，医生问：“你为什么要玩牌你为什么要玩牌呢？呢？”使病人感到难堪，不知如何回答，并使病人感到难堪，不

7、知如何回答，并在此后的病史陈述中采取谨慎态度，有些患在此后的病史陈述中采取谨慎态度，有些患病经历，尤其是带有个人隐私的情况，病人病经历，尤其是带有个人隐私的情况，病人就不会讲述了。就不会讲述了。4问诊应系统而细致问诊应系统而细致 问诊前医生应对疾病有关知识有较好的了解，问问诊前医生应对疾病有关知识有较好的了解，问诊时应心中有数，提问有层次，逐步深入。诊时应心中有数，提问有层次，逐步深入。待病人陈述完了病情后，根据情况询问病史中可待病人陈述完了病情后，根据情况询问病史中可能遗漏的部分，或已有阳性但缺乏阴性病史，须能遗漏的部分，或已有阳性但缺乏阴性病史，须加以询问。例如，主诉加以询问。例如，主诉“

8、咳嗽、咯痰一年咳嗽、咯痰一年”的病的病人，就应询问有无咯血、盗汗，经常接触者中有人，就应询问有无咯血、盗汗，经常接触者中有无患肺结核者，病人回答有或无都是重要的诊断无患肺结核者，病人回答有或无都是重要的诊断线索。线索。当病人叙述主要症状时，应仔细分析，进一步了当病人叙述主要症状时，应仔细分析，进一步了解重要但被病人忽略的细节，以便深入了解病情。解重要但被病人忽略的细节，以便深入了解病情。例如，病人主诉有咯痰时，医生就要询问痰的形例如，病人主诉有咯痰时，医生就要询问痰的形状，有无臭味、泡沫，每天的痰量，一天之内何状，有无臭味、泡沫，每天的痰量，一天之内何时痰多，什么姿势痰容易咯出等。这些细节对确

9、时痰多，什么姿势痰容易咯出等。这些细节对确定诊断和鉴别诊断大有帮助。定诊断和鉴别诊断大有帮助。5问诊的语言问诊的语言 医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术语或书面语言。例如，语或书面语言。例如，“您有无里急后重？您有无里急后重？”有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量避免。例如，避免。例如，“癌癌”，一般群众不愿提起，可笼，一般群众不愿提起，可笼统地用统地用“瘤子瘤子”代替。代替。“心力衰竭心力衰竭”、“晕厥晕厥”、“

10、谵妄谵妄”，也容易误解为，也容易误解为“心跳停了心跳停了”、“昏死昏死”、“疯了疯了”，在临床实践中有时因此发生误解，在临床实践中有时因此发生误解而闹纠纷。而闹纠纷。在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速说话速度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等待，或告诉病人：待，或告诉病人：“不要着急不要着急”，更不要紧催病，更不要紧催病人人“快说快说”

11、必要时可换另一个问题交谈。；必要时可换另一个问题交谈。6问诊的结束问诊的结束 当病人回答了医生询问的所有问题后，当病人回答了医生询问的所有问题后，医生应谢谢病人的合作，说明下一步要进行医生应谢谢病人的合作，说明下一步要进行的检查或处置，并表示可向病人提供帮助和的检查或处置，并表示可向病人提供帮助和服务，希望保持联系和继续合作。这样做可服务，希望保持联系和继续合作。这样做可密切医患关系，增加病人的信任感。密切医患关系，增加病人的信任感。问诊的内容问诊的内容 问诊的内容即病史采集的提纲，也是住问诊的内容即病史采集的提纲，也是住院病历的内容。此内容的细节可因人因病而院病历的内容。此内容的细节可因人

12、因病而有差别，但其顺序和项目框架已为国内外医有差别，但其顺序和项目框架已为国内外医学家公认，在临床上使用已成常规。其内容学家公认，在临床上使用已成常规。其内容如下：如下：（一）一般项目（一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、职业、工作单位、贯、出生地、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭地址、电话号码、入院日期、记录日期、家庭地址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。如病史陈述者不病史陈述者及可靠程度等。如病史陈述者不是患者本人，则应注明其与患者的关系。年是患者本人，则应注明其与患者的关系。年龄应写实足年龄（或月龄），不可以龄应写实

13、足年龄（或月龄），不可以“儿儿”或或“成成”代替。在许多情况下，年龄具有重代替。在许多情况下，年龄具有重要的诊断参考价值。要的诊断参考价值。（二）主诉（二）主诉（chief complaint）主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状（或体征），也就是本次就诊的最主的症状（或体征），也就是本次就诊的最主要原因。完整、确切的主诉应包括三个要素，要原因。完整、确切的主诉应包括三个要素，即即患病的部位、病痛的特点、自发病至就诊患病的部位、病痛的特点、自发病至就诊的时间，三者具备构成一完整而确切的主诉，的时间，三者具备构成一完整而确切的主诉，缺少一个要素都不是完整的主

14、诉。缺少一个要素都不是完整的主诉。例如例如“咽痛咽痛3天天”，“咽咽”指明患病部指明患病部位；位；“痛痛”提示病变的性质和特征；提示病变的性质和特征；“3天天”表明从发病至就诊的时间，表明从发病至就诊的时间，在绝大多数情况下，主诉是患者主观感受到在绝大多数情况下，主诉是患者主观感受到的病症（即症状），但也有少数情况下，患的病症（即症状），但也有少数情况下，患者并无任何感觉，常被他人或医生发现其病者并无任何感觉，常被他人或医生发现其病征（即体征），主诉中也可采用。例如：征（即体征），主诉中也可采用。例如：“体检发现血压升高一周体检发现血压升高一周”，“眼睑浮肿半个眼睑浮肿半个月月”等。主诉尽可能

15、记述病人的感受。等。主诉尽可能记述病人的感受。主诉应简明、扼要，高度概括，通常用一、主诉应简明、扼要，高度概括，通常用一、二句短语来表述。例如：二句短语来表述。例如：“间断心悸、气短间断心悸、气短2个月个月”、“腰痛、尿频腰痛、尿频3个月，眼睑浮肿个月，眼睑浮肿3天天”。如病情复杂，病史较长，症状较多，。如病情复杂，病史较长，症状较多，主诉可稍长一点，但列举的症状最好不要超主诉可稍长一点，但列举的症状最好不要超过过3个，也不要超过个，也不要超过3句。例如句。例如“反复咳嗽、反复咳嗽、咯痰、喘息咯痰、喘息20年，心悸、气短年，心悸、气短2年，下肢浮年，下肢浮肿一周肿一周”。记述主诉尽量用患者自己

16、的语言，避免使用记述主诉尽量用患者自己的语言，避免使用医学名词。如医学名词。如“患糖尿病患糖尿病1年年”，“糖尿病糖尿病”为医生的诊断用语，不应在主诉中由病人为医生的诊断用语，不应在主诉中由病人说出，通常可记述其症状，如说出，通常可记述其症状，如“多饮、多食、多饮、多食、多尿多尿1年年”，表达的是患者就诊的主要病痛，表达的是患者就诊的主要病痛，又有显著的诊断意向性。对于一些诊断已经又有显著的诊断意向性。对于一些诊断已经明确而反复就诊或住院的病人，对已被实验明确而反复就诊或住院的病人，对已被实验室或器械检查确诊的病人，可在主诉中表述。室或器械检查确诊的病人，可在主诉中表述。如如“患白血病患白血病

17、3年，经检验复发年，经检验复发10天天”，“经超声检查发现胆囊结石一周经超声检查发现胆囊结石一周”等。等。（三）现病史（三）现病史（history of present illness）是病史中的主体。它记述病人所患疾病发生、发展、演是病史中的主体。它记述病人所患疾病发生、发展、演变和诊治的全过程。问诊时应让病人自动地充分陈述，保变和诊治的全过程。问诊时应让病人自动地充分陈述，保持其真实性。为了使病史采集层次清晰，系统完整，医生持其真实性。为了使病史采集层次清晰，系统完整，医生可参照以下程序询问可参照以下程序询问:1 起病情况与患病时间起病情况与患病时间 各种疾病起病缓急和发病时的情况具有不同

18、的特点，仔各种疾病起病缓急和发病时的情况具有不同的特点，仔细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾病病起病急骤起病急骤（如（如AMI、BI）;有的疾病则有的疾病则起病缓慢起病缓慢(如如TB);许多疾病的起病常与许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热发热5天天”；如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间如果

19、发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间顺序分别记录例如：顺序分别记录例如：“间断心悸间断心悸3年，反复夜间阵发性呼吸年，反复夜间阵发性呼吸困难困难2周，下肢浮肿周，下肢浮肿3天天”。从上述症状及其发生的时间顺。从上述症状及其发生的时间顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心力序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。2主要症状的特点主要症状的特点 是指主要症状出现的部位、性质、程度、是指

20、主要症状出现的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素等。了解这些持续时间、缓解或加剧的因素等。了解这些特点对判断疾病可能属于哪个系统或器官、特点对判断疾病可能属于哪个系统或器官、病变的部位、范围和性质很有帮助。例如：病变的部位、范围和性质很有帮助。例如：上腹部疼痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病；上腹部疼痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病；症状的性质也应作有鉴别意义的询问，如症症状的性质也应作有鉴别意义的询问，如症状为疼痛，则应询问其性质（如灼痛、绞痛、状为疼痛，则应询问其性质（如灼痛、绞痛、胀痛、刀割样痛、隐痛、刺痛等）；症状为胀痛、刀割样痛、隐痛、刺痛等）；症状为持续性还是阵发性持续性还是阵发性

21、发作或间歇的时间，是，发作或间歇的时间，是否有规律等。如消化性溃疡的主要症状为上否有规律等。如消化性溃疡的主要症状为上腹部疼痛，具有灼痛、持续性、节律性，也腹部疼痛，具有灼痛、持续性、节律性，也可为抗酸药物或进食所缓解的特点。可为抗酸药物或进食所缓解的特点。3许多疾病的发生或发作，都与一定的许多疾病的发生或发作，都与一定的原原因和诱因因和诱因有关。常见的致病原因如：感染、有关。常见的致病原因如：感染、中毒、外伤、先天性或遗传、精神打击等；中毒、外伤、先天性或遗传、精神打击等；常见的诱因有：情绪变化、劳累、饮食不当、常见的诱因有：情绪变化、劳累、饮食不当、遭受风寒、环境变化等。了解患病与上述病

22、遭受风寒、环境变化等。了解患病与上述病因和诱因的关系，对确定诊断和治疗措施很因和诱因的关系，对确定诊断和治疗措施很有帮助。例如，有帮助。例如，病人自幼即被发现心脏杂音病人自幼即被发现心脏杂音提示可能为先天性心脏病；情绪激动或劳累提示可能为先天性心脏病；情绪激动或劳累后胸痛常为心绞痛或心肌梗塞。后胸痛常为心绞痛或心肌梗塞。但在临床问但在临床问诊时，病人有时提出一些似是而非或牵强附诊时，病人有时提出一些似是而非或牵强附会的因素，令人难以分辨，医生可根据情况会的因素，令人难以分辨，医生可根据情况进行分析、判断、记录有参考价值的因素。进行分析、判断、记录有参考价值的因素。4病情的发展和演变病情的发展和

23、演变 病人发病后其主要症状不会一成不变，病病人发病后其主要症状不会一成不变，病情也会转变，还可能出现一些新的症状，医情也会转变，还可能出现一些新的症状，医生应仔细询问。如生应仔细询问。如心绞痛的病人在进食后突心绞痛的病人在进食后突然发作胸痛加剧，持续时间长，含服硝酸甘然发作胸痛加剧，持续时间长，含服硝酸甘油后不缓解，则应考虑到发生急性心肌梗塞油后不缓解，则应考虑到发生急性心肌梗塞的可能。患高血压的病人不慎跌倒，出现意的可能。患高血压的病人不慎跌倒，出现意识障碍，也应考虑是否发生脑出血。识障碍，也应考虑是否发生脑出血。一些慢一些慢性疾病，历经多年演变，可由轻变重，由一性疾病，历经多年演变，可由轻

24、变重，由一个器官或系统的疾病发展成为多器官或多系个器官或系统的疾病发展成为多器官或多系统的疾病。统的疾病。如慢性支气管炎未及时控制好，如慢性支气管炎未及时控制好，可能发展为肺气肿、肺心病、甚至可发生心可能发展为肺气肿、肺心病、甚至可发生心力衰竭和肺性脑病，病变累及肺、心、脑、力衰竭和肺性脑病，病变累及肺、心、脑、肝等器官，波及呼吸、循环、神经、和消化肝等器官，波及呼吸、循环、神经、和消化等系统。等系统。5.伴随症状伴随症状 疾病是复杂的，并非只有主要症状，常伴疾病是复杂的，并非只有主要症状，常伴随有许多其他症状。临床经验证明，随有许多其他症状。临床经验证明，这些伴这些伴随症状往往是鉴别诊断的依

25、据。随症状往往是鉴别诊断的依据。例如，例如，“呼吸困难呼吸困难”是许多呼吸系统、是许多呼吸系统、血液系统、循环系统等系统的共有症状，除血液系统、循环系统等系统的共有症状，除了要了解呼吸困难的状态和程度外，还应了了要了解呼吸困难的状态和程度外，还应了解伴随症状。呼吸困难伴有咳白色解伴随症状。呼吸困难伴有咳白色 粘痰应粘痰应考虑呼吸系统疾病；呼吸困难伴有面色苍白考虑呼吸系统疾病；呼吸困难伴有面色苍白应考虑血液系统疾病；伴有心悸和粉红色泡应考虑血液系统疾病；伴有心悸和粉红色泡沫样痰应考虑心脏病。沫样痰应考虑心脏病。按一般规律在某病应出现的伴随症状此病人按一般规律在某病应出现的伴随症状此病人没有出现，

26、也应记述于病史中，以备进一步没有出现，也应记述于病史中，以备进一步观察，因为这些观察，因为这些阴性症状阴性症状往往也具有重要的往往也具有重要的鉴别诊断价值。一份好的病史不应放过任何鉴别诊断价值。一份好的病史不应放过任何一个细小的伴随症状，正是这些容易忽略的一个细小的伴随症状，正是这些容易忽略的细小迹象在明确诊断时起到不可忽视的作用。细小迹象在明确诊断时起到不可忽视的作用。6诊治经过诊治经过 病人于此次就诊前可能接受过其它医疗单病人于此次就诊前可能接受过其它医疗单位的诊治，问诊时应询问清楚。特别注意病位的诊治，问诊时应询问清楚。特别注意病人在何种医院，进行何种检查，检查结果如人在何种医院，进行何

27、种检查，检查结果如何，作出何种诊断，给予何种治疗，对使用何，作出何种诊断，给予何种治疗，对使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，作为本过的药物名称、剂量、时间和疗效，作为本次诊治疾病的参考，但应注意不要次诊治疾病的参考，但应注意不要“先入为先入为主主”，照样套用，而应独立思考，作出自己，照样套用，而应独立思考，作出自己的判断。的判断。7病程中的一般情况病程中的一般情况 在现病史的最后应询问病人患病后的一般在现病史的最后应询问病人患病后的一般情况，包括精神和体力状态、食欲和食量变情况，包括精神和体力状态、食欲和食量变化、睡眠和大小便情况等。这些情况对诊断化、睡眠和大小便情况等。这些情况对诊断和鉴别

28、诊断有参考价值，并对全面评估病情、和鉴别诊断有参考价值，并对全面评估病情、预后以及采取何种辅助治疗措施都很有用。预后以及采取何种辅助治疗措施都很有用。（四）既往史（四）既往史（past history）既往史包括过去的健康状况、曾经患过既往史包括过去的健康状况、曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏情况，特别是与现病有密切预防注射、过敏情况，特别是与现病有密切关系的疾病。例如对风湿性心瓣膜病患者，关系的疾病。例如对风湿性心瓣膜病患者，应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛等；对冠心病和脑血管意

29、外的患者，应节痛等；对冠心病和脑血管意外的患者，应询问有无高血压和糖尿病。询问有无高血压和糖尿病。值得注意的是：值得注意的是：反复连续发生的同一疾反复连续发生的同一疾病，病，过去无论何时发作的情况均可作为现病过去无论何时发作的情况均可作为现病史，而不应当作既往史。例如消化性溃疡、史，而不应当作既往史。例如消化性溃疡、慢性支气管炎等疾病，往往历时多年，历年慢性支气管炎等疾病，往往历时多年，历年发病情况与此次就诊的是同一疾病，故只应发病情况与此次就诊的是同一疾病，故只应记述于现病史。记述于现病史。多次但不连续发生的同一多次但不连续发生的同一类疾病，类疾病，前几次发生的只能记述在既往史而前几次发生的

30、只能记述在既往史而非现病史。例如肺炎，可多次感染，由于其非现病史。例如肺炎，可多次感染，由于其病程较短，可以治愈，此次发生之肺炎与上病程较短，可以治愈，此次发生之肺炎与上几次没有必然的联系，其致病微生物、病理几次没有必然的联系，其致病微生物、病理、临床表现均可能不同，故以往所患肺炎应、临床表现均可能不同，故以往所患肺炎应记为既往史。既往史一般按时间顺序排列。记为既往史。既往史一般按时间顺序排列。（五）系统回顾（五）系统回顾（review of systems）此项要求是按系统询问除现病以外其它各系此项要求是按系统询问除现病以外其它各系统是否发生已痊愈或尚存在的疾病情况。这统是否发生已痊愈或尚存

31、在的疾病情况。这是一份预先设计的由很长的一系列直接提问是一份预先设计的由很长的一系列直接提问组成的清单，作为组成的清单，作为最后一遍搜集病史资料最后一遍搜集病史资料的的方法，以避免问诊过程中患者或医生所忽略方法，以避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容，它可帮助医生在较短时间内或遗漏的内容，它可帮助医生在较短时间内扼要地了解全身各系统曾患过或目前仍有症扼要地了解全身各系统曾患过或目前仍有症状的其他疾病，以及它们与本次患病之间是状的其他疾病，以及它们与本次患病之间是否存在某些联系或因果关系。系统回顾涉及否存在某些联系或因果关系。系统回顾涉及的临床疾病很广泛，在采集病史前医生必须的临床疾病很广

32、泛，在采集病史前医生必须对各系统常见症状和体征所提示的病理意义对各系统常见症状和体征所提示的病理意义有较好的了解，以便作出正确的诊断。有较好的了解，以便作出正确的诊断。系统回顾的问诊内容如下（略）系统回顾的问诊内容如下（略）(六六)个人史个人史（personal history）1.社会经历社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间、包括出生地、居住地区和居留时间、是否到过疫源地或地方病流行区、停留时间；是否到过疫源地或地方病流行区、停留时间；受教育程度、经济和生活条件等。受教育程度、经济和生活条件等。2.职业及工作条件等职业及工作条件等 从事何种职业（工种）、从事何种职业（工种）、工作或劳动环

33、境，特别注意有无粉尘、噪音、工作或劳动环境，特别注意有无粉尘、噪音、辐射等污染；对工业毒物接触情况及时间。辐射等污染；对工业毒物接触情况及时间。3.习惯、嗜好与爱好习惯、嗜好与爱好 起居与卫生习惯、饮食规起居与卫生习惯、饮食规律与质量，是否偏食，烟、酒嗜好与摄入量、律与质量，是否偏食，烟、酒嗜好与摄入量、其他其他异嗜物异嗜物和麻醉品、毒品等；是否和麻醉品、毒品等；是否爱好养花、爱好养花、饲养宠物与家禽，是否喜食野生动物。饲养宠物与家禽，是否喜食野生动物。4.冶游史冶游史（性生活史）（性生活史）有无不洁性交、是否患有无不洁性交、是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下

34、疳等。（七）婚姻史（七）婚姻史（marital history）记述未记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况，夫妻婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况，夫妻关系如何。关系如何。（八）月经史（八）月经史（menstrual history）月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、经血的量和色、经期症状；有无痛经与白带，经血的量和色、经期症状；有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：格式如下：(略略)（九）生育史（九）生育史（childbearing history)妊妊娠与生育情况，人工或自然流产次数，有无

35、围产期感染情娠与生育情况，人工或自然流产次数，有无围产期感染情况。况。（十）家族史（十）家族史（family history）询问双亲及询问双亲及兄弟姐妹、子女健康与疾病情况，有无同类疾病。兄弟姐妹、子女健康与疾病情况，有无同类疾病。重点问诊重点问诊 过去教科书中关于重点问诊有两种不同的含义：其一过去教科书中关于重点问诊有两种不同的含义：其一是指在系统、全面问诊的基础上，对就诊的一个或几个问是指在系统、全面问诊的基础上，对就诊的一个或几个问题进行重点的、详尽的问诊，以求进一步深入的探究；其题进行重点的、详尽的问诊，以求进一步深入的探究；其二是指针对就诊的最重要或二是指针对就诊的最重要或“单个单

36、个”问题（现病史）来问问题（现病史）来问诊，有选择地省掉那些与本次就诊无关的病史，即不需按诊，有选择地省掉那些与本次就诊无关的病史，即不需按全面系统问诊提纲进行问诊，只是抓住就诊时主要问题重全面系统问诊提纲进行问诊，只是抓住就诊时主要问题重点询问的一种简洁方式。这种点询问的一种简洁方式。这种重点问诊通常适用于门诊和重点问诊通常适用于门诊和急诊。急诊。这两种不同含义的重点问诊的内容、形式和方法都这两种不同含义的重点问诊的内容、形式和方法都有区别，但实质上所谈到的有区别，但实质上所谈到的“重点重点”是一致的，即患者就是一致的，即患者就诊的最主要问题。在临床实践中这两种不同含义的诊的最主要问题。在临

37、床实践中这两种不同含义的“重点重点”问诊都在被采用，区别在于不同情况和不同场合，用于问诊都在被采用，区别在于不同情况和不同场合，用于不同目的。不同目的。在系统、全面问诊基础上进行的重点问诊，常用于住院在系统、全面问诊基础上进行的重点问诊，常用于住院患者，医生有较充分的时间和在病情允许的情况下进行，患者，医生有较充分的时间和在病情允许的情况下进行，对患者病史中的主要问题的细节，深入对患者病史中的主要问题的细节，深入“追追”问。问。医生通过全面系统问诊，能够确定主要症状，医生通过全面系统问诊，能够确定主要症状，这些主要症状常可提示疾病累及的器官或系这些主要症状常可提示疾病累及的器官或系统，该系统器

38、官多种疾病可出现一些共同的统，该系统器官多种疾病可出现一些共同的症状，需要就病史中的主要症状作出判定，症状，需要就病史中的主要症状作出判定，提出几个提出几个诊断假设诊断假设，为了确定或修正这些诊，为了确定或修正这些诊断假设，就要通过重点问诊寻找支持或否定断假设，就要通过重点问诊寻找支持或否定的证据，然后评估、修正诊断假设，如此反的证据，然后评估、修正诊断假设，如此反复多次。复多次。病史中出现的症状（阳性症状）与没有出现病史中出现的症状（阳性症状）与没有出现的症状（阴性症状）都要询问，的症状（阴性症状）都要询问，阳性症状支阳性症状支持诊断假设，阴性症状可帮助鉴别疾病持诊断假设，阴性症状可帮助鉴别

39、疾病，修，修正诊断假设，都是不可缺少的资料。例如，正诊断假设，都是不可缺少的资料。例如，患者主诉为咳嗽、气短，提示病变可能累及患者主诉为咳嗽、气短，提示病变可能累及呼吸和循环系统，问诊的重点应包括这两个呼吸和循环系统，问诊的重点应包括这两个系统相关的症状。医生应询问咳嗽发生的时系统相关的症状。医生应询问咳嗽发生的时间，有无咯痰、咯血、盗汗、低热；如咯痰间，有无咯痰、咯血、盗汗、低热；如咯痰则进一步询问痰的颜色、性状和痰量，痰有则进一步询问痰的颜色、性状和痰量，痰有无臭味；气短则应区分是来自呼吸系统还是无臭味；气短则应区分是来自呼吸系统还是循环系统，应询问有无心悸、胸痛，与体力循环系统，应询问有

40、无心悸、胸痛，与体力活动的关系，有无夜间憋醒及踝部水肿等。活动的关系，有无夜间憋醒及踝部水肿等。特殊情况的问诊特殊情况的问诊 （一）（一）老年患者老年患者 由于生理因素，老年人的体力、由于生理因素，老年人的体力、听力、视力有不同程度的减退，有的患者健忘，听力、视力有不同程度的减退，有的患者健忘，理解力、语言表达能力也下降，反应迟钝，甚至理解力、语言表达能力也下降，反应迟钝，甚至思维障碍。这些情况对医生的问诊会有一定影响，思维障碍。这些情况对医生的问诊会有一定影响，故应注意改进问诊的方法：采用简单、明了的提故应注意改进问诊的方法：采用简单、明了的提问，谈话的语速放慢，使其有足够的时间回忆、问，谈

41、话的语速放慢，使其有足够的时间回忆、思索；必要时可重复询问，避免误听、误答；注思索；必要时可重复询问，避免误听、误答；注意观察患者反应，是否听懂，有无思维障碍，精意观察患者反应，是否听懂，有无思维障碍，精神失常；如患者记忆力明显减退，记不清过去发神失常；如患者记忆力明显减退，记不清过去发生的事情，说不清病情，应向其家属或朋友询问。生的事情，说不清病情，应向其家属或朋友询问。一般老年人可能患有慢性心、肺疾病，如患其他一般老年人可能患有慢性心、肺疾病，如患其他系统疾病，问诊时必须仔细询问其心、肺方面既系统疾病，问诊时必须仔细询问其心、肺方面既往及目前的情况。往及目前的情况。对老年患者的问诊，更应注

42、意对老年患者的问诊，更应注意礼貌，表现出对老年患者的尊重，以取得其合作礼貌，表现出对老年患者的尊重，以取得其合作和信任。和信任。（二）（二）儿童患者儿童患者 幼儿及学龄前患儿，多不能自述幼儿及学龄前患儿，多不能自述病史，须由其父母或其他亲属代述。他们提供的病史，须由其父母或其他亲属代述。他们提供的病史资料是由与患儿接触和观察而来，其中包含病史资料是由与患儿接触和观察而来，其中包含他们主观分析和猜测的成分，对此应予注意，并他们主观分析和猜测的成分，对此应予注意，并记录于病历。在向患儿家属询问病史时应注意态记录于病历。在向患儿家属询问病史时应注意态度和蔼、亲切，体谅家属因孩子患病而引起的焦度和蔼、

43、亲切，体谅家属因孩子患病而引起的焦虑心情，但仍应一丝不苟、耐心而仔细地询问，虑心情，但仍应一丝不苟、耐心而仔细地询问，认真对待家属提供的每个症状，毕竟其父母和亲认真对待家属提供的每个症状，毕竟其父母和亲属是最了解病情者，能最早发现患儿病情及其变属是最了解病情者，能最早发现患儿病情及其变化。对学龄儿童，除了其父母代述病史外，往往化。对学龄儿童，除了其父母代述病史外，往往可自述部分病史，能回答可自述部分病史，能回答“哪儿不舒服？哪儿不舒服？”这类这类询问。但对自身感受的病痛，不会用适当语言表询问。但对自身感受的病痛，不会用适当语言表述，问诊时可用探索性提问。述，问诊时可用探索性提问。问诊中应消除患

44、儿恐惧心理，当他说出症状或正问诊中应消除患儿恐惧心理，当他说出症状或正确回答询问后，应说确回答询问后，应说“很好很好”、“很勇敢很勇敢”之类之类鼓励和表扬的话，以便获取更多的病情细节。鼓励和表扬的话，以便获取更多的病情细节。（三）（三）残疾患者残疾患者 残疾患者由于身体某些缺残疾患者由于身体某些缺陷，需要医生更多的同情、关心和爱护。在陷，需要医生更多的同情、关心和爱护。在询问病史时可能遇到较多的困难，应更加耐询问病史时可能遇到较多的困难，应更加耐心，克服困难。对不同残疾的患者应采用不心，克服困难。对不同残疾的患者应采用不同的方法。同的方法。对聋哑患者，首要困难是语言沟通障碍，对聋哑患者，首要困

45、难是语言沟通障碍，患者的病痛难于表述，医生询问又听不见。患者的病痛难于表述，医生询问又听不见。此时如有懂得手语的亲友在场，问题就迎刃此时如有懂得手语的亲友在场，问题就迎刃而解。如无此条件，医生应努力用肢体语言、而解。如无此条件，医生应努力用肢体语言、手势、眼神、面部表情等方法与患者交流；手势、眼神、面部表情等方法与患者交流；如患者识字，可采用书写的方法来交谈。如患者识字，可采用书写的方法来交谈。盲人患者盲人患者 由于看不见医生和所在环境，有由于看不见医生和所在环境，有无他人在场，通常会保持警惕和不安的心情，无他人在场，通常会保持警惕和不安的心情，医生应热情地扶患者就坐，先作自我介绍，医生应热情

46、地扶患者就坐，先作自我介绍，并介绍就诊的环境，使患者了解进行交谈的并介绍就诊的环境，使患者了解进行交谈的目的是为了了解病情，正确诊断和治疗疾病。目的是为了了解病情，正确诊断和治疗疾病。盲人虽然看不见事物，但听力敏捷，对声音盲人虽然看不见事物，但听力敏捷，对声音敏感，医生应特别注意通过说话的语气、音敏感，医生应特别注意通过说话的语气、音调来表示对患者的关怀，使患者放心，主动调来表示对患者的关怀，使患者放心，主动配合病史采集和其它诊疗措施。配合病史采集和其它诊疗措施。肢体残疾患者肢体残疾患者 行动多有不便，有的坐轮行动多有不便，有的坐轮椅就诊，医生应主动搀扶，接近患者，尽量椅就诊，医生应主动搀扶，

47、接近患者，尽量方便患者，尊重患者，消除他们的疑虑。如方便患者，尊重患者，消除他们的疑虑。如病情涉及伤残时，询问应更委婉，富于同情，病情涉及伤残时，询问应更委婉，富于同情，切不可粗鲁大意，如切不可粗鲁大意，如“你的肢体怎么搞成这你的肢体怎么搞成这样样”，会引起病人反感。若病情与过去伤残，会引起病人反感。若病情与过去伤残无关，可不必细问，概略了解外伤，手术或无关，可不必细问，概略了解外伤，手术或因病致残史即可。因病致残史即可。（四）（四）精神疾病患者精神疾病患者 精神疾病患者的问诊，情况精神疾病患者的问诊，情况较为复杂。首先应分清此次就诊是因精神疾病复较为复杂。首先应分清此次就诊是因精神疾病复发还

48、是其他系统疾病。前者应由专科医生按其精发还是其他系统疾病。前者应由专科医生按其精神疾病规范问诊；后者由非精神专科医生进行。神疾病规范问诊；后者由非精神专科医生进行。原则上对有自知力的精神疾病患者，问诊对象应原则上对有自知力的精神疾病患者，问诊对象应为患者本人。对缺乏自知力的患者，其病史应由为患者本人。对缺乏自知力的患者，其病史应由其家属或相关人员问诊。所谓自知力是指人们对其家属或相关人员问诊。所谓自知力是指人们对自我心理、生理状况的认识能力，在医学上表示自我心理、生理状况的认识能力，在医学上表示患者对自身疾病的认识能力。只有在患者意识清患者对自身疾病的认识能力。只有在患者意识清楚、反应正常时，

49、问诊才能进行下去。即使在患楚、反应正常时，问诊才能进行下去。即使在患者具有自知力时，对其问诊也应十分谨慎，避免者具有自知力时，对其问诊也应十分谨慎，避免刺激；最好事先向其随员了解其近来精神状态。刺激；最好事先向其随员了解其近来精神状态。对由其家属或相关人员陈述的病史，医生应进行对由其家属或相关人员陈述的病史，医生应进行综合分析，判断其可靠程度。综合分析，判断其可靠程度。（五）急症患者（五）急症患者 急症患者由于发病急骤，急症患者由于发病急骤，心情焦虑，希望迅速得到处理，对长篇大套心情焦虑，希望迅速得到处理，对长篇大套的询问表现不耐烦。医生问诊应简短扼要，的询问表现不耐烦。医生问诊应简短扼要，不

50、要按问诊提纲一次问完，而是在简略询问不要按问诊提纲一次问完，而是在简略询问最主要的病情后，迅速作出初步判断，立即最主要的病情后，迅速作出初步判断，立即给予相应处理；对情况紧急者，应在简短询给予相应处理；对情况紧急者，应在简短询问后，立即抢救，待病情稍有缓解或稳定时问后，立即抢救，待病情稍有缓解或稳定时再作补充问诊，也可边处置、边询问，使患再作补充问诊，也可边处置、边询问，使患者安心和增强信心，以便完成病史采集。者安心和增强信心，以便完成病史采集。（六）（六）危重患者危重患者 危重患者或因发病危重，危重患者或因发病危重，或因病情恶化和疾病晚期，往往表情淡漠、或因病情恶化和疾病晚期，往往表情淡漠、